骨科康復一體化模式對全膝關節置換術后患者膝關節活動度及功能恢復的影響

馬金聚，程貴元

（1.山東省高密市中醫院創傷骨科，山東濰坊 261500；2.山東省高密市中醫院疼痛骨病科， 山東濰坊 261500）

膝骨性關節炎以關節軟骨變性、破壞及骨質增生為主要特征，患者活動受限，對其日常生活造成嚴重影響[1]。全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）可利用人工材料制作的假體替代患者的膝關節，改善膝關節病變引起的關節畸形、活動受限情況，但術后需給予患者有效的康復治療，以提高康復效果[2]。 目前國內已廣泛開展TKA 術后康復，但手術與康復方案銜接不緊密， 導致膝關節功能無法得到最大程度的恢復，影響手術療效。骨科康復一體化模式由骨科主治醫師、康復治療師及康復師共同指導，能夠將手術治療及康復訓練有效結合起來，提供給患者全面、有效的康復方案[3]。 基于此，該研究選取該院2019 年5 月—2020 年5 月收治的108 例TKA 患者為對象，通過分組對照，分析骨科康復一體化模式對患者術后膝關節活動度及功能恢復的影響。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的108 例TKA 患者為研究對象。納入標準：（1）符合《骨關節炎診治指南(2007 年版)》[4]中膝骨關節炎的相關診斷標準；（2）均符合TKA 手術指征；（3）既往未進行過相關手術；（4）基本認知、交流能力無障礙。排除標準：（1）伴有感染性疾病；（2）嚴重器質性疾病；（3）術后感染導致無法進行功能鍛煉；（4）凝血功能障礙；（5）合并多種內科疾病。該研究經醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬均知情并簽署同意書。 按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組54 例。對照組男28 例，女26 例；年齡48～72 歲，平均年齡（60.52±3.97）歲；病程1～6 年，平均病程（3.51±0.58）年；置換側別：單側42 例，雙側12 例。 觀察組男29 例， 女25 例； 年齡48～73 歲， 平均年齡（60.64±3.89）歲；病程1～6 年，平均病程（3.54±0.63）年；置換側別：單側40 例，雙側14 例。 比較兩組一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規干預。（1）術前：護士以口頭形式對患者進行健康宣教， 告知其疾病相關知識及手術注意事項，評估其心理狀態，并針對其不良情緒予以持續性疏導。（2）術后：護士教會患者及其家屬輔助工具的使用方法及常規功能鍛煉方法， 并給予其抗感染治療；給予患者飲食指導，要求患者家屬幫助患者合理規劃飲食方案， 并告知患者及家屬出院后的相關注意事項，叮囑患者及時復診。 干預時間為6 個月。

1.2.2 觀察組

采用骨科康復一體化模式干預。（1）術前：①綜合評估：由骨科主治醫師、康復師、康復治療師共同參與評估，主要內容包括各項常規檢查、臨床癥狀、既往病史及感覺運動情況。 ②健康宣教：告知患者及家屬手術方式、 術后伴有的相關并發癥及康復訓練方案，以提高患者的治療自信心。康復治療師引導患者預先進行功能訓練，包括肌力訓練、體位變換、踝泵訓練、感覺訓練、直腿抬高訓練等，并告知其輔助器的正確使用方法。③心理干預：告知患者既往手術成功案例，以消除其恐懼的心理。（2）手術當日：患者返回病房后即實施康復訓練，以促進血液循環、組織代謝，減少并發癥。具體訓練內容包括：①良肢擺放：在患者手術一側小腿部位墊軟枕，抬高下肢，需保持膝關節過伸，使其懸空，并利用肢體重力，達到過伸練習的目的，10～15 min/次，3 次/d。 ②按摩：康復治療師指導康復師對患者腰背部及肢體進行按摩，以促進血液循環，緩解疼痛感，5～10 min/次，2 次/d。 ③呼吸訓練：患者麻醉蘇醒后即可進行呼吸訓練，5～10 min/次，3 次/d。 術后6 h可逐步抬高床頭使患者適應坐位。 （3）術后1 d：繼續上述相關訓練，可增加股四頭肌、臀肌等長收縮訓練及直腿抬高訓練，5 min/次，3 次/d； 床上及床邊被動伸屈膝訓練，5 min/次，2 次/d；站立訓練，5 min/次，2次/d； 指導患者在拐杖或輔助器幫助下進行步行訓練，10～20 min/次，2 次/d。 （4）術后2 d：繼續上述訓練，增加生活能力訓練及坐位屈膝訓練，5 min/次，3次/d。 （5）術后3 d 至出院：繼續上述訓練，可根據患者的耐受情況適當調整訓練強度， 增加上下樓梯訓練，10～15 min/次，2～3 次/d； 下床活動后患者需保持平臥位， 抬高下肢并做踝泵運動，5 min/次，2 次/d。（6）出院指導：康復師指導患者家屬合理規劃患者的飲食方案，保持適宜體質量；根據患者耐受情況幫助其進行合理運動，防止其產生勞累感。 叮囑患者定期到醫院復診。 干預時間為6 個月。

1.3 觀察指標

（1） 膝關節主動活動度 （active range of motion，AROM）：干預前、干預后采用量角器進行測量，角度越大則表示膝關節活動度越佳。

（2）膝關節功能：干預前、干預后采用膝關節美國紐約特種外科醫院（Hospital for Special Surgery，HSS）評分表進行評估， 包括6 個項目， 分別為疼痛（30分）、活動度（18 分）、肌力（10 分）、穩定性（10 分）、功能（22 分）、屈曲畸形（10 分），總分100 分，評分越高則表示膝關節功能越好[5]。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組AROM 比較

干預前， 兩組AROM 比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組AROM 均大于干預前，且觀察組AROM 大于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組AROM 比較[(±s)，°]

表1 兩組AROM 比較[(±s)，°]

組別干預前干預后t 值 P 值對照組（n=54）觀察組（n=54）t 值P 值98.93±21.48 102.07±20.47 0.778 0.439 109.22±8.97 121.52±5.86 8.436 0.000 3.248 6.713 0.002 0.000

2.2 兩組膝關節功能比較

干預前，兩組各項HSS 評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組疼痛、活動度、肌力、穩定性、功能及屈曲畸形評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組HSS 評分比較[(±s)，分]

表2 兩組HSS 評分比較[(±s)，分]

組別對照組（n=54）觀察組（n=54）t 值P 值疼痛干預前 干預后活動度干預前 干預后肌力干預前 干預后穩定性干預前 干預后功能干預前 干預后屈曲畸形干預前 干預后11.69±1.51 11.34±1.48 1.216 0.227 23.40±2.33 27.39±1.80 9.958 0.000 8.15±0.86 8.19±0.83 0.246 0.806 14.27±1.55 15.41±1.75 3.583 0.001 3.44±0.49 3.42±0.43 0.225 0.822 6.75±0.77 7.89±0.84 7.352 0.000 4.19±0.52 4.23±0.51 0.404 0.687 7.23±0.77 8.44±0.96 7.225 0.000 10.30±1.37 10.33±1.31 0.116 0.908 14.38±1.75 15.86±1.84 4.283 0.000 3.14±0.35 3.16±0.31 0.314 0.754 6.73±0.72 8.33±0.87 10.411 0.000

3 討 論

TKA 是目前臨床治療由多種疾病引起的膝關節病變的有效方式，能夠糾正患者關節畸形，改善膝關節功能[6]。 但TKA 后患者缺乏系統化、規范化的功能訓練，易引起感染并發癥，影響手術療效，不利于術后恢復。 因此，臨床需于患者術后早期實施有效的康復訓練，以促進膝關節功能恢復，減少并發癥。

在常規康復干預中， 手術與康復之間缺乏銜接，康復時機及訓練方式尚未形成一定規范，無法最大程度地恢復患者的膝關節功能，應用效果有限[7]。骨科一體化康復模式由專業醫療團隊組成，可針對患者差異調整康復方案，能夠避免不規范鍛煉耽誤患者最佳恢復期，減少術后相關并發癥，加快康復進程。骨科康復一體化模式強調術后盡早進行康復訓練，由康復科及骨科醫師共同參與制定干預方案，納入多種治療方式，以最大程度提高手術療效，促進膝關節功能恢復[8]。在患者入院后即對其進行健康宣教、體位訓練及心理干預，提高患者及家屬對疾病及手術的認知水平，以增強患者治療自信心，提高其依從性。采用TKA 治療的患者多為老年人，身體素質較差，故康復訓練需由簡至難，同時還需評估患者不同階段的心理狀態，以循序漸進的方式實施各階段針對性訓練。手術當日即開始指導患者進行良肢擺放、按摩及呼吸訓練，控制肢體下垂時間，可減少軟組織淤血量，促進血液循環，加快組織代謝速度，進而減輕術后肢體腫脹及疼痛。 術后康復治療師立即指導患者進行早期康復訓練，并加強與骨科主治醫生的溝通，定期評估患者的康復效果，不斷調整康復方案，有助于循序漸進地幫助患者改善關節畸形，增強關節穩定性，促進關節功能恢復[9-10]。該研究結果顯示，觀察組干預后AROM 大于對照組，疼痛、活動度、肌力、穩定性、功能及屈曲畸形評分均高于對照組（P＜0.05），表明骨科一體化康復模式對改善TKA 患者術后膝關節功能、減輕疼痛效果確切。但該研究樣本容量較少， 研究結果存在一定局限性，未對中長期的干預效果進行隨訪研究，故后續需延長隨訪觀察時間， 進一步研究骨科康復一體化模式對TKA 后患者的整體干預效果，以提供較優借鑒。

綜上所述， 骨科康復一體化模式能夠緩解TKA后患者的疼痛程度，擴大關節活動度，改善膝關節功能，具有推廣應用價值。