從財務視角探討公立醫院醫保報銷的風險及防范措施

摘要：公立醫院已占到了全國一半的醫療機構，但其在報銷過程中卻一直面臨著諸多問題與危險，既會對患者的合法利益產生不利的影響，也會嚴重地阻礙著我國的健康發展。本文主要研究了財務視角下的公立醫院醫保報銷風險與如何防范的問題，并提出了幾點針對性防范對策，希望能為公立醫院醫保報銷工作提供可參考價值，以此更好地促進公立醫院醫療衛生事業的穩定、快速發展。

關鍵詞：財務管理;公立醫院醫保管理;風險;措施

1 引言

公立醫院醫保報銷窗口的工作內容是，患者需要拿上診斷書，出院通知單，等相關手續，工作人員利用程序提取住院費用，檢查是否有違規收費，審核無誤，再進行結算，報銷的錢和多交的預交金一起退回，工作過程中還需要負責住院登記收費等相關工作。為此，公共醫院醫保管理需要發揮其職能，既要提高人民的衛生保健水平，又要實現全民醫保的普及，讓老百姓通過醫保治病、看病。隨著醫保制度的不斷健全和覆蓋面的擴展，許多定點醫療單位的復診病人也越來越多，目前已經發展成了醫院的重要服務對象。在此背景下，公共醫療保險的收益也相應增加，由此帶來許多財政問題。[1]。

2 從財務角度看醫保報銷環節中存在的風險

2.1 醫保部門與財務部門溝通不足

從財政角度看，公共醫療機構在辦理醫療保險的過程中，既要有醫療機構的參與，又要有財政方面的協作與交流，這也是醫療保險與財政的需要。另外，醫療衛生部門也承擔著向醫療保險公司申報醫療保險基金的功能，監督醫療費用的結算;財政工作的重點是對有關的財政支出進行詳細的登記。但是，在當前，由于許多醫院在開展醫療保健業務時，財政與醫療保險機構的聯系不到位，醫院內部沒有建立起一套完整的溝通體系，難以對醫院的財政狀況進行全面、準確的核實，導致醫院的財政管理工作缺少準確性和可操作性。

2.2 窗口財務會計人才缺乏

目前，我國公立醫療機構發生醫療保險賠付的主要原因是財政和會計從業能力的提高。我國現行的醫保支付制度中，缺少專門的會計人員，導致了在支付過程中，存在著基金支付的不合理和過分的醫療服務。比如，有些醫療機構會向病人提供不符合自己病情的藥品，也會將未列入醫療保險范圍內的藥品列入醫保報銷范圍。另外，參保人員還存在“無病就醫”、“小病大治”等現象[2]。

2.3 審核費用床位費和住院天數極少，有些不一致

由于在審核過程中發現的這個問題，需要財務部門在醫院醫療體制的變革過程中，實行“總額預付”的綜合支付方式，即需要根據病人的人數來支付費用、按病種支付費用、按病種支付費用、按病人總數支付費用、按總金額支付等方式進行支付，從而提高醫保對醫療活動的約束效果具有重要意義。然而，目前國內絕大多數的公立醫療機構在進行醫療衛生事業的財政支出時，存在著缺乏完善的費用、成本的核算體系。一方面，在制定醫療保險基金的預算時，將醫療機構的總控水平按醫療機構的配備水平進行了分類，但是由于在實施的過程中，由于管理者過分注重成本管理的有效性，忽略了成本的核算，造成了醫療費用的核算不夠科學化;另一方面，由于在建立成本控制體系時，由于沒有充分的考慮到醫院的現實，造成了醫療費用的分類不合理，導致在后續的收取住院費的過程中不能和之前的數據一一核對，從而造成醫療費用實際管理中也呈現出不科學問題。

2.4 醫療衛生事業單位的財政狀況不完全

醫療服務不對稱的原因主要表現為：一是醫院不能完全掌握病人的身體狀況和醫療費用的水平;二是病人對醫院醫療水平、服務情況以及收費標準不清楚;三是公立醫院在醫療機構服務質量、醫療水平以及醫療費用評價上缺乏完善的信息，參?；颊邿o法判斷醫院開具的藥品是否符合自己用藥需求。

此外，由于缺乏醫療衛生會計信息和管理信息，各利益相關者信息不完全的時候，容易產生反向選擇和倫理問題。比如，病人無法預期所需的服務能否達到自身的需求;衛生行政部門未能及時掌握按照醫保制度收費的醫院總體醫療水準和收費，也不知道醫院是否存在誘導病人不必要消費的狀態，導致醫保核算與管理工作不能順利進行，造成信息不對稱，讓醫院和參與醫保的患者之間存在矛盾，信息差別放大，引發道德問題。

2.5 醫療保健支出審計中財政問題

公共醫療機構在審計醫療衛生支出時，難免會產生問題，嚴重地會對醫療機構的醫療支出產生不利的后果。目前，由于醫保審批制度不健全、醫療服務信息不全、醫保欠保、騙保等問題一直困擾著公立醫療機構的醫保支付工作。醫保欺詐、拖欠醫保等行為，已經成為制約我國健康保障體系發展的重要因素，因而，財政部門應加強對醫?；鸬膶徲?。

目前，國內已出臺了有關醫療機構醫療成本審計的相關法律、規章，但現實中，卻普遍存在著審計準則不明確、審批程序不規范等問題。而由于缺乏科學規范的醫保支付審查制度，導致醫保支付的審批效率低下，嚴重制約了醫保支付的正常運行。另外，從財政角度看，我國的醫療保險審計不僅存在著一定的弊端，而且對審計的監管與監管也有一定的問題，比如：醫療保險公司的審計制度不完善、監管不力，導致醫療保險欺詐案件不斷增加，使得醫療機構的醫療保險制度運行更加復雜[3]。

2.6 醫保報銷不合理，醫保使用不規范

目前我國醫療保險制度中的醫療費用支付問題主要表現為：首先，目前大多數的醫療機構并未在財政上完成預支，這給了他們更多的財政負擔。其次，一些地區在實行醫療衛生一體化管理體系時缺乏合理的執行。比如，一些地方的醫療機構更重視總額的超額支出，沒有與現實相聯系，是否合理增長了就診病人平均費均成本，高新發展是否有大范圍的高值消耗品的情況。第三，一些醫療機構存在串通計費不執行原藥品、耗材、器械或醫療設備等費用，或按五種收費標準進行結算，而將其作為藥品目錄中的藥品和藥品的名稱和價格標準進行結算，使得醫保資金大量流失。第四，單一疾病種支付方式太過正式，醫療保險機構并沒有制定出一個統一的支付方案，而是根據不同的項目來支付，這就導致了醫療保險基金的巨大開支。

從現在的狀況來看，醫療保險的范圍在擴大，但還沒有完全覆蓋，一些市民還沒有購買醫療保險。在此背景下，一些個人為了自己的私心，利用別人的醫療保險，來支付醫療成本。目前，國內的醫保種類很多，而且每一次的報銷金額都不一樣，沒有固定的藥品種類，這就導致了我們國家的藥品和藥品的價格差距很大，老百姓對這方面的知識知之甚少，很可能會出現醫患糾紛。

3 公立醫院醫保報銷環節中風險的防范措施

3.1 提高醫療服務水平，加強財務人員培訓

面對醫療資源分配不合理，醫療資源隨意使用的問題，醫療機構應強化醫療機構的制度，推動醫療資源的有效整合，使醫療機構能夠通過先進的醫療設施來改變醫療條件，從而提升醫療服務質量。針對基層衛生機構，應結合各單位，強化進修，改進當前的醫療狀況。通過業務、信息、管理的結合，充分利用醫院的優勢，使醫院的整體服務和醫療質量得到最大的改善。推進醫保制度的變革，可以有效地改善醫院的醫保支付，從而達到較好的報銷效果。

在公共醫療機構中，要把醫療衛生會計人員培養作為發展的重要內容，要積極地引入優秀的醫療衛生專業技術人員，以促進醫療衛生事業的整體發展。隨著醫保體系的逐步健全，醫保會計人員不但要具備豐富的醫藥知識，還要具備成熟、專業的醫保支付系統，以保證醫保的順利實施，從而防止醫保報銷的發生。[4]

3.2 完善醫保管理機制

醫療衛生服務中存在著政府投入比例逐漸縮小、管理職責不明確、管理效率低下等問題。各級各部門要結合具體情況，通過統籌醫療、醫保、醫藥等方面的統籌管理，按照人民大眾普遍享有的城鄉醫療保障，強化醫保體系，健全醫保政策，推動統籌發展，縮小不同地區醫保差距。在有條件的地區，可以通過調整和完善醫療保險體系，擴大醫療保險范圍，減輕醫療服務的負擔。

3.3 建立財務監督信息平臺

為了防止醫療機構在醫療保險支付中存在的諸多問題，有關方面應從現實出發，強化醫療保險監管制度，建立健全網上醫療保險信息系統。通過這個系統，不僅可以使公共醫療機構與患者進行全面的溝通、信息的共享，還可以為醫療機構的財政管理工作的實施提供一定的參考依據。在構建醫療衛生監督信息化系統的同時，也要根據現實情況，強化醫療機構的內部治理，運用現代的金融軟件和健全的運行機制，對醫療機構的業務進行規范化的管理。同時，還需要完善和完善的醫種目錄管理制度，降低由于人為原因而產生的各種問題，及時解決各種問題，使病人得到更好的醫療保健。

3.4 適當擴充醫保覆蓋范圍

由于目前醫療保險覆蓋面較小，因此，應加強政府的投入，擴大醫療保險范圍。雖然近年來，隨著社會的迅速發展，醫療保險基金的收入也在不斷地增長，但醫療保險基金的投入卻并不多。政府降低了醫保投入，給了參保人很大的經濟壓力，所以，政府可以加大投入，降低醫療費用，降低居民的醫療費用。同時，由于目前國內的醫療資源分布不均衡，多數醫院擁有最好的醫療設施和大量的優秀的人才，而在基層醫院，卻缺乏足夠的人力物力。所以，政府部門要加強對基層醫療機構的投入，既要為基層醫療機構提供更好的服務，又要為基層醫療機構提供更多的專業技術人員，打牢醫院的醫療基礎。采用以上幾種方式，可以有效地提升醫院的整體醫療服務水平，從而達到更好地促進病人就診的目的。政府要起到主導的角色，既要調整和優化醫療體系，又要促進發達國家的經濟發展，完善和解決目前的衛生保健體系。若地區衛生保健體系的執行情況較為滿意，則可以擴大范圍，直至將其納入全民范圍，使全民皆能參加，從而達到方便百姓的目的。

3.5 加強醫保管理與財務部門溝通合作

在與財政部門的溝通和溝通中，必須堅持每月一次的制度，每月向醫保經辦單位提出撥付，同時與財政進行及時的溝通，保證醫療保險和財政的數據與財政的數據相符。建立科學完善的財務報表，對財務數據進行分析，發現不合理的地方，保證了醫療保險財務數據的真實。同時，醫療衛生主管可以與財政部門聯合，對兩個科室的工作人員進行定期的技術教育，通過交流和協作來提升醫療衛生保健的意識和醫療衛生檔案的質量。

3.6 健全醫保資金預算管理制度

我國公立醫院應建立健全醫保資金預算管理制度以及成本核算體系，嚴格執行有關的法律法規和政策，并按照有關規定，推進醫療保險基金的報銷制度。通過對年度的醫療支出進行細致的統計和統計，對醫療服務成本進行合理的調整，使醫院的醫療服務得到更好的利用。

3.6.1 科學編制財政收入和支出

各地財政收支要嚴格執行“以收定支、平衡收支、適度結余”的方針。依據繳費基礎（或標準）、繳費費率、參保人數等因素，編制出全面、準確、完整的基本醫保資金收支。各地財政要根據有關政策，全額安排機關事業單位職工基本醫療保險基金的經費支出，要按不低于國家規定標準和中央和地方分攤比例，足額安排政府對城鄉居民基本醫療保險參保居民的補助支出預算。根據以往年度支出規模、當地醫療費用水平、控制目標、參保人員年齡結構、享受人數、政策調整等情況，制定年度支出計劃。本年度的財政收支，原則上不能進行，也不要為本年度的累積收支做準備。除了基本醫保待遇支出、大病保險支出、轉移支出、上繳上級支出，其它支出一律不予支出。如確需要進行其它開支或在編制年度計劃時，需要使用往年累積的余額來補償年度開支，須按國家社會保險資金管理制度的相關要求，并做出詳盡的解釋，并報同級人民政府審定。在做好全年預算的前提下，按照中央和中央計劃的要求，對基本醫保資金的中期收支進行預測。

3.6.2 依法足額繳納保險費

各地要加大基本醫保的覆蓋面，做到“有保障就有保障”。要強化和規范企業的參保人員的參保、參保和參保人員的參保和參保人員的日常檢查，保證參保人員的基本醫保資金能夠及時、準確地繳納。要按時全額繳納城鄉居民基本醫保，并逐步形成個人和城鎮居民可支配收入的制度，穩定地增加個人繳費在整體籌資中的比例。各統籌區域的財政要按照有關的程序，按時將各級政府安排的城鄉居民醫保資金劃入社?；饘Ｓ觅~戶。加強監察和稽查，進一步提高征收標準，堅決防止緩繳、拖欠、拖欠。

3.6.3 規范個人帳戶開支

強化對職工個人帳戶的支出，按規定不能將其用于個人帳戶以外的開支。逐步完善統帳體系，改善統籌資金的協同與償付。同時，實行綜合醫院的門診醫療服務模式，逐步提升住院病人和長期住院病人的醫療服務，保證住院病人的醫療保險待遇不會下降。改進工資發放制度?；踞t保支付的標準要符合財政資金和地方的發展狀況。增加基本醫保的范圍不應該超出醫保支付的范圍。在保證資金收支均衡的基礎上，適當增加醫保支付上限，實行統籌城鄉居民和重大疾病醫療救助，切實落實各項制度保障責任，做好政策銜接，形成制度合力，穩步提高大病保障水平，緩解因病致貧、因病返貧。

3.7 醫保費用審核問題的解決措施

針對目前我國公立醫院醫保費用審核過程中存在的問題，文章提出以下幾點建議對策。首先，有關方面要加強對醫院醫保報銷的法律法規的健全，加強對醫院醫保拖欠、詐騙等財務問題的控制，從法律上約束和規范醫院醫保財務工作的財務人員及參保人員的行為。其次，在醫療保險體制下，需要建立醫療保險基金的審計標準、審批程序、詳細審查項目等，以提升醫療保險的審批速度，提升醫療機構的醫療保險業務。此外，由于醫療費用審核人為的原因，醫院要加強醫保費用審核和信息化建設，建立科學、統一的醫院醫保費用審核和管理系統，從而形成堅實、有效醫保費用審核問題預防機制。隨著信息化技術的不斷發展和不斷地在醫療保險成本審計中的運用，不僅緩解了醫療保險公司的財政、醫療機構審計工作的負擔，而且還可以有效地監督和約束醫療機構在醫療保險的支付中的違法違規。[5]

4 結論

總而言之，醫保體系信息不對稱，醫保部門與財務部門缺乏溝通等問題，不僅會對醫療保險的實施造成一定的負面效應，而且還會引起一些潛在的問題。因此，加強對醫療費用的控制，提高醫療費用的使用效率，提高醫療費用的質量。盡管當前部分醫療單位的醫保支付依然有一定的危險，但是通過醫院和財政部門的溝通，政府部門、醫院等多個部門共同努力，共同制定出相應的保險賠付方案。應從加強醫務人員的培養、健全醫療保險體系、加強網上監測和評價等方面入手，以確保醫療機構的醫療費用支付，降低醫療費用的發生。同時，通過對醫療保險基金的各種費用進行預算和費用的計算，可以提高醫療保險的醫療費用，提高總體管理水平。

參考文獻

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[4] 高鳳玲. 從財務視角探討公立醫院醫保報銷的風險及防范措施[J]. 財會學習，2020（20）：48-49. DOI：10.3969/j.issn.1673-4734.2020.20.024.

[5] 竺三子，孫訓，丁秀華. 從財務視角探討公立醫院醫保報銷的風險及防范措施[J]. 行政事業資產與財務，2017（35）：62-63. DOI：10.3969/j.issn.1674-585X.2017.35.045.

作者簡介：杜雪萍，（1990.11-）女，漢，河北省邯鄲市，本科，中級會計，研究方向：財務管理。