基于腸內營養小組運作規范化護理路徑在神經重癥患者中的應用價值

葉凱麗 黃可靜 葉娉

[摘要] 目的 總結基于腸內營養小組運作下，規范化腸內營養護理路徑在神經重癥患者中的臨床實踐經驗，探討其應用價值。 方法 選取2017年10月至2018年7月收治的762例營養支持患者為對照組，對照組實施腸內營養常規護理;2018年10月至2019年7月收治的783例營養支持患者為觀察組，觀察組腸內營養實施過程中，成立腸內營養護理小組，開展專業化營養支持與管理路徑，規范腸內營養護理措施，患者按照護理小組制定的護理路徑開展喂養。觀察兩組患者喂養7 d、14 d后血紅蛋白、血清清蛋白、血清前清蛋白和喂養前的差異，比較兩組患者喂養相關并發癥的發生率，評價腸內營養小組運作后，對護士在護理流程、并發癥處理、應急預案三方面知識的提高效果。 結果 對照組喂養7 d及14 d后血紅蛋白、血清清蛋白及前清蛋白、觀察組喂養7 d及14 d后的血紅蛋白、喂養7 d的血清清蛋白、前清蛋白較喂養前變化，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組喂養14 d后的血清清蛋白和前清蛋白水平與喂養前比較，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組神經重癥腸內營養患者胃腸道并發癥，包括腹脹、腹瀉、嘔吐，感染并發癥誤吸發生率低于對照組（P<0.05）;觀察組機械性并發癥，包括堵管、脫管及壓瘡的發生率低于對照組（P<0.05）;腸內營養護理小組成立后護士的護理流程為（89.23±6.87）分、并發癥處理為（89.18±6.21）分、應急預案為（93.45±5.88）分，掌握度高于小組成立前的（86.15±5.06）分、（84.18±4.21）分、（89.23±3.41）分（P<0.05）。 結論 基于腸內營養護理小組的運作，采用規范化營養支持路徑管理，可減少營養支持過程中相關并發癥的發生，保證喂養質量，使腸內營養支持的護理和管理得到改善。

[關鍵詞] 護理小組;護理路徑;神經重癥;腸內營養;規范化

[Abstract] Objective To summarize the clinical practice experience of standardized enteral nutrition nursing path based on the operation of enteral nutrition group in patients with severe neurological disease， and to investigate its application value. Methods A total of 762 nutritional support patients admitted from October 2017 to July 2018 were selected as the control group， which was given routine enteral nutrition care. 783 nutritional support patients admitted from October 2018 to July 2019 were selected as the observation group. During the implementation of enteral nutrition care in the observation group， an enteral nutrition nursing group was established to carry out specialized nutritional support and management paths and standardize enteral nutrition nursing measures. Patients in the observation group were fed according to the nursing path established by the nursing group. The changes of hemoglobin， serum albumin and serum prealbumin in the two groups after 7 days and 14 days of feeding were observed， the incidences of feeding-related complications were compared between the two groups of patients， and the effect of operation of enteral nutrition group on the improvement of the nurses′ knowledge of nursing process， complication treatment and emergency plan was evaluated. Results There were no statistically significant differences in the changes of the hemoglobin， serum albumin and prealbumin in the control group after 7 days and 14 days of feeding， the hemoglobin in the observation group after 7 days and 14 days of feeding and serum albumin and prealbumin after 7 days of feeding compared with those before feeding. The serum albumin and prealbumin levels in the observation group after 14 days of feeding were significantly different from those before feeding（P<0.05）. Gastrointestinal complications including abdominal distension， diarrhea and vomiting in enteral nutrition patients with severe neurological disease and the incidence of infection complications aspiration in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）. The incidence of mechanical complications in the observation group， including tube blockage， tube removal and pressure sore， was lower than that in the control group（P<0.05）. After the establishment of the enteral nutrition nursing group， the mastery degree of the nurses′ scores in nursing process （[89.23±6.87]points）， complication treatment（[89.18±6.21]points） and emergency plan （[93.45±5.88]points） was higher than that before the establishment of the group （[86.15±5.06]points）， （[84.18±4.21]points） and （[89.23±3.41]points）（P<0.05）. Conclusion Based on the operation of enteral nutrition nursing group， standardized nutrition support path management can reduce the occurrence of related complications in the process of nutrition support， ensure the feeding quality，and improve the nursing and management of enteral nutrition support.

[Key words] Nursing group; Nursing path; Severe neurological disease; Enteral nutrition; Standardization

腸內營養作為一種有效的治療手段，在臨床中的重要性越來越被大家關注，并日趨成為一門綜合性、交叉性強的學科。神經重癥患者多處于昏迷狀態，無法主動進食，機體喪失營養較多，常伴有脫水、高鈉、血漿滲透壓升高，繼而引發神經細胞內營養缺失，導致病情不斷加重，特別是重型顱腦損傷患者處于高分解、高代謝狀態，能量需求增加，蛋白質更新加快[1]，亟需腸內營養支持治療，但長期營養支持也會導致堵管、脫管、腹瀉、腹脹等并發癥，嚴重者可導致死亡[2]。為全面規范化、標準化開展腸內營養護理工作，在重癥監護病房建立腸內營養護理小組，開展專業化營養支持護理與管理路徑，提高腸內營養支持護理質量，推動營養支持專科護理發展[3]，現將營養支持小組建立、規范化護理開展前后，某三級甲等綜合性醫院腦科重癥病房患者的腸內營養支持的情況進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對照組：通過電腦系統對2017年10月至2018年7月入住腦科重癥病房的需要營養支持的患者進行統計（通過查詢腸內營養管道鼻胃管以及螺旋型鼻空腸管使用情況），2017年10月至2018年7月收治的762例營養支持患者為對照組，瀏覽查詢網絡信息科電子病歷與護理平臺獲取資料。其中男415例，女347例;平均年齡（48.42±13.56）歲;平均住院時間（13.45±6.72）d;住院診斷：硬膜外血腫89例、硬膜下血腫101例、腦挫裂傷145例、基底節出血176例，顱內動脈瘤破裂出血108例、顱內占位性病變55例、腦梗死67例、其他21例。觀察組：選取2018年10月至2019年7月入住腦科重癥病房的需要營養支持的患者783例，其中男459例，女324例;平均年齡（51.16±14.78）歲;平均住院時間（15.62±5.93）d;住院診斷：硬膜外血腫92例、硬膜下血腫103例、腦挫裂傷159例、基底節出血182例，顱內動脈瘤破裂出血116例、顱內占位性病變51例、腦梗死63例、其他17例。觀察組腸內營養實施過程中，按照護理小組制訂的規范化護理路徑進行開展。兩組患者在年齡、性別、住院時間、住院診斷等臨床指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：臨床和CT均證實為重型顱腦損傷[4]，GCS 5～8分并持續12 h以上，年齡18～65歲，性別不限，營養狀況良好。排除標準：既往消化道病史、腸內營養時間<7 d、嚴重器質性病變、糖尿病、癌癥化療、營養不良、伴腹部外傷者及妊娠哺乳期婦女。剔除研究過程中由于并發癥或其他原因導致實驗終止者。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 患者入院后積極治療原發病，進行臟器功能支持等處理，遵醫囑行腸內營養，實施腸內營養護理常規，輸注過程中注意并發癥的預防和護理。

1.2.2 觀察組? 圍繞神經重癥患者腸內營養流程圖路徑開展，見圖1。患者入科，首先進行NRS2002營養風險篩查，需要腸內營養支持時，護理小組介入實施過程。對腸內營養根據患者個體差異，選擇不同的腸內營養支持方式，反流嚴重者選擇鼻腸管幽門后喂養。主管醫生與小組成員制定營養實施計劃。根據2009年美國腸外與腸內營養協會（ASPEN）指南和我國危重癥營養指南推薦：目標喂養量按125 kJ/（kg·d）計算熱卡要求，恒溫器加熱使營養液維持在37～38℃，用營養泵控制注入，第1天喂養量為目標喂養量的1/4（約400 mL），在患者耐受的情況下每天以1/4遞增至目標喂養量。喂養速度從20～30 mL/h開始，評估腸內營養耐受性，每8～12小時增加10～25 mL，3～5 d后增至100～120 mL/h。

1.2.3 營養效果監測與并發癥預防? 腸內營養期間，按照小組作業標準，采取集束化護理措施，預防腸內營養并發癥的發生：①首日開始添加酪酸梭菌活菌片，350 mg/片，700 mg/次，3次/d，調節腸道菌群紊亂;②每4小時評估胃殘余量，觀察有無腹脹、嘔吐、腹瀉等并發癥，胃內容物在200 mL以上則減緩營養液輸注，遵醫囑使用促胃動力藥;③無禁忌證條件下，頭部抬高30°～35°防止誤吸;④鼻胃管和鼻腸管放置后規范固定，每日做好鼻腔和口腔護理，定期檢查，防止導管壓力性損傷的發生;⑤鼻飼前后用溫開水20～40 mL沖洗胃管，防止堵管。⑥1周后復評NRS2002，監測營養相關蛋白監測，調整營養制劑，評估患者喂養達標率。

1.3 小組成員的組建和構成

營養護理專科小組核心成員包括組長1名，秘書1名，組員6名。組長選取條件為工作5年以上的護士長、主管護士及以上職稱的高年資護士;秘書1名，選取條件為本科或以上學歷護師及以上職稱;組員6名，本科及以上學歷，從事護理工作3年以上，組織架構圖見圖2。成員具有吃苦耐勞、樂于進取的精神，具有扎實的專業理論知識、豐富的臨床經驗、熟練的護理操作技術、敏銳的觀察力、較強的應急能力和良好的職業素質。

1.3.1 小組核心成員的職責? 組長職責為組織、協調及匯總等工作;秘書負責協助開展腸內營養治療，查閱文獻、匯總資料、整理文書和數據分析等工作;組員6名，2人負責一個模塊：①臨床護理模塊負責科室內規范化腸內營養的開展、操作規程的制定，并積極開展營養支持新技術新業務;②質量安全與管理模塊負責危重癥腸內營養安全開展，制訂質量控制標準并展開小組自查，反饋臨床操作過程中存在的問題，根因分析，匯總每月上報的營養支持相關并發癥處理心得，汲取經驗，進行持續質量改進;③教學科研模塊負責組織科室內開展腸內營養治療及護理相關知識學習會，包括營養主題護理查房，典型個案護理討論，讀書報告、營養專題學術報告和講座、傳達全國各種營養會議精神和內容，負責收集來自臨床實踐的各類數據，查閱文獻，撰寫論文。

1.3.2 專業化營養支持與管理? 在參考《臨床營養護理指南》[5]的基礎上，護理小組修訂并細化腸內營養的質量檢查表，分為營養評估、操作流程與及并發癥的預防與管理三個主題：營養評估重點核查NRS2002篩查方法、盡早喂養啟動時機把握度;操作流程主要涵蓋喂養體位、營養管路標識、胃殘余量測定、沖管、喂養總量及速度、無菌操作、營養液有效期、喂養導管固定、血糖控制等標準要求;并發癥預防模塊重點考察護士對腸內喂養并發癥護理措施及喂養管移位應急預案的知曉率。根據檢查表內容和標準對腸內營養護理進行指導，并進行全員培訓，要及求護理人員嚴格按照標準實施腸內營養。護理小組成員根據此檢查表每月對本科室神經重癥腸內營養支持護理質量督查1次，將合格率納入每月科室質量監測指標，將問題及時反饋給臨床護士，督促整改。

1.3.3 定期組織護理人員腸內營養專業化培訓? ①理論培訓：培訓內容包括分段學習彭南海主編的《腸外與腸內營養護理學》2016版[6]，并將相關內容納入科室階段性測試和過程考核中。②技能培訓：重點培養NRS2002營養風險篩查量表、床旁盲插鼻腸管、鼻胃（腸）管固定規范、腸內營養序貫療法流程等，逐項指導，實際操作測試。

1.4 觀察指標及評價標準

①分別在鼻飼前和鼻飼7 d、鼻飼14 d后清晨空腹抽取靜脈血，檢測血紅蛋白、血清清蛋白、血清前清蛋白水平。（2）觀察兩組并發癥發生情況：①胃腸道并發癥（惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹）：腹脹的診斷標準：喂養期間如患者膀胱測壓UBP>25 cmH2O（1 mmH2O=0.01 kPa）或UBP值超過喂養治療前基礎值10 cmH2O，且進行性升高[7];腹瀉的判斷標準為：排便次數增多（>3次/d），糞便量增加（200 g/d），糞質稀薄（含水量85%）[8]。②感染并發癥（反流、誤吸）：患者嗆咳、呼吸困難或咳出類似營養液樣痰等表現[9]。③機械并發癥：脫管、堵管、壓瘡。（3）分別在腸內營養護理小組運作及路徑開展前后比較腦科重癥病房護士對腸內營養護理流程、常見并發癥及處理、應急預案等專科知識的掌握度。（4）腸內營養護理小組運作期間活動開展情況，包括各種營養相關的小組活動及治療督查。

1.5 統計學方法

采用SPSS 14.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內數據重復測量比較采用方差分析，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2或Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組神經重癥腸內營養患者實施干預前后血清蛋白指標比較

觀察組患者鼻飼7 d、14 d后血清清蛋白、血清前清蛋白與鼻飼前三組比較，差異有統計學意義（P<0.05）;對照組患者鼻飼前、7 d及14 d后，血紅蛋白、血清清蛋白、血清前清蛋白比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組神經重癥腸內營養患者實施干預前后胃腸道及感染并發癥比較

對照組762例患者，胃腸道并發癥發生情況包括145例（19.03%）腹脹、218例（28.61%）腹瀉、80（10.50%）例嘔吐，感染并發癥包括65例（8.53%）誤吸。觀察組783例患者，胃腸道并發癥發生情況包括82例（10.47%）腹脹、111例（14.18%）腹瀉、42例（5.36%）嘔吐，感染并發癥包括13例（1.66%）誤吸。觀察組腸內營養患者實施干預后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組神經重癥腸內營養患者實施干預前后機械并發癥比較

對照組762例患者，機械并發癥發生情況包括25例（3.28%）堵管、28例（3.67%）脫管、26例（3.41%）壓瘡。觀察組783例患者，機械并發癥發生情況包括12例（1.53%）堵管、8例（1.02%）脫管、11例（1.40%）壓瘡。觀察組患者實施干預后機械并發癥發生率低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 護士在小組成立前后對腸內營養護理流程、常見并發癥及處理、應急預案的考試成績比較

觀察組護士在護理流程、并發癥處理、應急預案三個方面的考試成績分數均高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 腸內營養護理小組運作期間活動開展情況

2018年10月至2019年7月，科內腸內營養護理小組開展腸內營養護理質控檢查10次，腸內營養相關科內查房2次，全院個案討論1次，學術會議傳達2次。

3 討論

3.1 腸內營養對神經重癥患者血清蛋白指標的影響分析

血清蛋白己成為一項廣為流傳的監測營養狀態的敏感指標之一[10-11]。統計數據后提示兩組腸內營養患者在進行了7 d及14 d的腸內營養支持后，患者血清血紅蛋白、清蛋白、前清蛋白水平均較入院時有所升高，與相關研究證實腸內營養能為患者機體康復提供所需要的部分蛋白質，促進創口愈合，增加機體康復效率[12]結果一致，可以看出盡早啟動腸內營養有利于重癥患者組織器官修復、維持機體內環境穩定、提高免疫力及代謝功能恢復。

統計數據發現，對照組血紅蛋白、血清清蛋白及前清蛋白的增高，差異無統計學意義;觀察組鼻飼前后的血紅蛋白增高、鼻飼7 d的血清清蛋白、前清蛋白增高，差異無統計學意義。趙永華等[13-14]研究認為顱腦損傷患者機體處于高消耗、高分解代謝狀態，盡管腸內營養給顱腦損傷患者提供了充分的能量，但由于利尿、脫水藥物的使用致使患者的蛋白質、脂肪消耗巨大，初期患者處于急性應激狀態，患者的體質量往往會大幅減少，血生化等指標也伴有變化，本研究結果顯示，一周內的短期腸內營養不能高效糾正患者的蛋白質指標。

觀察組鼻飼14 d后的血清清蛋白和前清蛋白水平較鼻飼前比較，差異有統計學意義（P<0.05），馮金周等[15]研究發現隨著患者代謝的逐漸穩定，腸內營養支持的效果得以顯現，腸內營養2周后營養指標的改善明顯，與本研究結果一致。由于本實驗周期較短，為單中心研究，收治病種主要為神經重癥監護患者，無具體的大規模多中心研究數據，并不能全面反映患者長期的營養指標的變化，需要進一步長期跟蹤實驗，探索長期規范化腸內營養對患者蛋白等營養指標的改善效果。

3.2 腸內營養護理小組運作及規范化護理對腸內營養患者并發癥的作用分析

本研究結果顯示，觀察組和對照組在降低患者腸內營養期間胃腸道、感染及機械性并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。在腸內營養護理小組成立之前，營養支持僅憑臨床經驗實施營養支持護理，理念更新慢，科內缺乏統一的營養支持護理規范，護理過程質控重視不夠，缺乏過程評價指標，相關并發癥的處理差異較大[16]。有研究表明，在腦損傷后的急性應激情況下，胃腸道灌注急劇減少，植物神經、內分泌失衡和營養不良，怠性胃黏膜病變發生率高達91%[17]，喂養過程中出現較多的并發癥[18]，腹脹、腹瀉為最常見的并發癥。其發生率可達20%～40%[19]，反流是腸內營養患者常見的機械性并發癥，出現反流的患者發生吸入性肺炎和急性呼吸窘迫綜合征的概率明顯增高，雖然發生率只有1%～4%，但死亡率高達40%～50%[20]，不僅限制了營養支持效果，同時增加了患者的住院時間和經濟負擔[21]。本研究對科內需要營養支持治療的患者進行統一的營養風險篩查，結合患者臨床情況與營養支持適應證制定合理的腸營養支持方案和配方，進行規范化護理。在此基礎上，護理小組在營養支持過程中定期進行質量控制和動態監測營養指標，質控下臨床，規定腸內營養患者，在無禁忌證的前提下，抬高床頭30°～35°防止誤吸，入院篩查時針對高誤吸風險患者，盡早開展幽門后喂養，結果表明觀察組的誤吸發生率（1.66%）低于對照組（8.53%）。緊密結合患者臨床癥狀，評估明確胃腸道相關并發癥高風險因素，定期進行胃殘余量監測，根據患者胃腸道耐受性適應性調整喂養速度，在監測結果和具體病情的個體化基礎上改變調整喂養方案，從而有效地減少了胃腸道并發癥的發生。

多項研究表明，雖然經鼻放置腸內喂養管操作比較簡單，但在喂養管置入后，在導管維護過程中，會出現不同的護理方法和護理結果，質量參差不齊，標準不統一，堵管是最常見的問題[22]，腸內營養管堵塞國外發生率為6%～10%，國內發生率報道為10.0%～62.9%[23-24]。本研究中，腸內營養護理小組在循證護理的基礎上，進行環節質量控制，在喂養管沖管間隔時間、沖洗液的量、沖洗手法、營養管道的固定方法、固定貼更換要求以及護理文書的書寫方面做了操作性高、目的明確的規范，并做好定期的質量檢查，從而避免常規護理的廣泛性和不確定性，督促護理人員踐行規范化護理，降低腸內喂養管道堵管、脫管及壓瘡的發生率。

本研究通過護理小組的實踐探討，建立腸內營養規范化護理路徑，修訂過程質量控制核查單，可以定量反映腸內營養護理工作質量、動態監測和評價質量改進效果才能預防并發癥的發生，或者盡可能降低并發癥對患者的危害，因此通過腸內營養護理小組運行下的路徑護理給神經重癥患者提供安全、有效、合理的營養支持。

3.3 合理科學的腸內營養護理小組的運作對護理人員知識掌握與更新的影響

知識儲備扎實，經驗豐富的護理人員在營養支持小組中的作用巨大，通過緊密的醫護配合，規范化腸內護理、開展宣教與督察等工作，才能更加安全、合理、經濟的使用營養制劑，最終使患者真正獲益[25]。我國護士基礎營養相關知識相對缺乏，臨床營養風險評估意識不夠，國內營養支持護理培訓及發展不完善[26-27]。本次研究結果顯示，小組建立前護士對營養護理認知較差，腸內營養護理小組建立后護士的腸內營養護理流程、并發癥處理、應急預案處理水平顯著提高（P<0.05）。本研究中的規范化路徑，將多項管理措施整合集結以發揮最大效應，并對其持續評估、不斷改進。腸內喂養每一步都按照標準化、流程化進行，能規范、有效地提高護理人員對臨床實踐能力、應急能力、工作統籌能力。在提高知識與技能之外，通過參加科內營養相關查房和學術前沿知識傳達會，緊密結合臨床實際案例，提高護士的臨床判斷與應急能力，不斷儲備前沿知識，開拓眼界，培養了一支專科知識豐富的護理隊伍，使營養護理知識在全院得到推廣，患者的營養健康得到了關注。培訓內容及形式為今后其他科室建立腸內營養護理小組提供了參考。

綜上所述，在綜合性醫院建立腸內營養護理小組，開展規范化路徑護理，是推動營養支持在臨床上有效、安全、合理應用的一種良好方式，它能使腸內營養引起的相關并發癥減少，使腸內營養支持治療發揮最大的效能。但在實際治療過程中仍存在很多問題，多中心多并重研究時，如何選擇合理的腸內營養方案和管理手段，仍需要進一步深入研究，積累經驗？

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（收稿日期：2020-08-25）