守護著6億人健康，80多萬村醫卻被“身份”困擾

辛穎

隨著農村人口外遷，且村醫沒有編制、賣藥受限等，村醫的收入不斷減少，并且在一些地方，村醫也沒能像城鎮職工那樣繳“五險一金”，養老更沒有解決方案。圖/視覺中國

湖南村醫張有為，拿在手中的一紙鄉鎮衛生院聘用合同，讓全國同行們艷羨。為了這個合同，有的村醫曾上訪、罷工。這個“身份”能夠解決收入和養老問題。

雖是合同工，沒有編制，張有為卻感到“安心”：自2019年成為湖南省長沙市雨花區跳馬鎮中心衛生院的聘用員工，每月收入7000多元，養老保險自己繳308元，衛生院承擔794元，“以后有保障了”。

和張有為一起簽合同的，還有跳馬鎮的16名村醫。過去村醫只接受衛生院的業務指導，沒有隸屬關系。簽了合同后，跳馬鎮中心衛生院院長彭國其也找到了調動村醫的“抓手”，不斷提高村醫的業務能力，患者也更相信村醫，愿意到衛生院就診，看病不再直奔縣城、市里。

2020年，這種緊密型“鄉村衛生一體化”的模式從雨花區向湖南全省鋪開，省財政為每個村衛生室每年補助6000元，專門用于村醫參加養老保險，當下的目標就是45歲-60歲的村醫要全部納入養老保險，45歲以下村醫納入70%。這也成為了全國11個綜合醫改試點省份成績單中，被記上的一筆。

守護農村居民慢病管理的任務越來越重要，全國人大代表、河北省村醫劉貴芳，在今年的全國“兩會”中也呼吁，給予鄉村醫生編制，建立村醫的基礎工資財政保障機制，讓村醫在農村安心工作，沒有后顧之憂。

中國的村醫們守護6億多農村人口的健康，對身份認可的訴求，被越刻越深，這與他們被定位的“需求”密不可分。

然而，各地的經濟實力、醫療資源、服務水平都不同，雨花區的解決方案能夠在多大程度上推廣，怎樣的制度才能真正激活村醫的服務能力？這正是衛健部門正在研究解決的問題。

為村醫養老，錢從哪來？

張有為選擇做村醫，是受父親的影響。他父親在1969年就成為赤腳醫生，那時半醫半農的村醫比鄉村教師更受尊敬。

隨著農村人口外遷，且村醫沒有編制、賣藥受限等，村醫的收入不斷減少。2019年，全國有鄉村醫生84.5萬人，收入主要來自兩部分，基本公共衛生服務經費和問診開藥，東部發達地區有的村醫年收入能達到25萬元，也有困難的村醫，年收入還不到1萬元。

老村醫更難了。按湖南省原有標準，離崗后的老村醫，每個月只有150元的生活困難補助。

父輩的焦慮，在張有為這里解決了。張有為不僅被衛生院聘用，還按城鎮職工標準繳上了“五險一金”。

對一些臨近退休的村醫，雨花區也有特殊政策支持。按照社會養老保險的規定，60周歲前要繳滿15年，退休后才能領取養老金。對繳納時間不足15年的村醫，現在允許個人補繳，繳足后就有領取資格了。

新增的這筆支出，對衛生院來說不是小數目。彭國其算過一筆賬，每年要為17名村醫支出“五險一金”約21萬元，加上工資支出，這筆錢究竟從哪里來呢？

“各級財政會支持一部分，大部分還是靠衛生院自己消化?！遍L沙市雨花區衛健局副局長陳軍向《財經》記者介紹，每年區衛健局給每位村醫補貼1.2萬元，省里補貼6000元，中央還有基本公共衛生服務經費也會按工作量計入到村醫工資中。

衛生院在改革之初就要想辦法“擠”出來。衛生院每年會收到一筆財政經費，按照醫院編制人數撥付，雨花區的標準人均4萬元，醫院用這筆錢支付所有員工的工資。為了省錢，衛生院還減少了行政崗位。

其實，財政也挺照顧鄉鎮衛生院。比如一家衛生院有100個編制，但實際在編員工只有80人，合同聘用員工40人，還是會按照100人劃撥經費?！斑@樣，既響應國家不增加編制人員的要求，也能補貼醫院收入，尤其是在藥品零加成后，補貼對緩解醫院壓力很重要。”陳軍說。

張有為被衛生院聘用后，會主動將患者轉診到衛生院。衛生院則增加了對村醫的業務培訓、考核，村醫的技術水平和問診積極性都更高了。

衛生院的投入有了看得見的回報，2020年前三季度，由村衛生室轉診到跳馬鎮中心衛生院的住院人次為685人，比2019年同期增加了42%。

在陳軍看來，規范的轉診既幫到了患者，也增強了對醫?；鸬谋Ｗo，“以前就出現過，村醫轉一個病人到民營醫院，就能拿到一兩百元。有些不規范的民營醫院通過這種方式收到患者后，不僅有誘導性的、不規范的診療，甚至還騙保”。

現在，除了工資，還有為村民做簡單的問診開藥收入，跳馬鎮的村醫每年可有10萬元左右的收入，在人均收入約4萬元的雨花區也是拿得出手的。

真實的簽約病人

村醫袁波所在的復興村，是跳馬鎮人口最多的村，超5000人，高血壓、糖尿病等慢病管理，以及疫苗接種、孕產婦管理等都是他的日常工作，也是衛生院對他的關鍵績效考核。

為了做好6億農村居民的健康管理，2021年國家基本公共衛生服務經費提升到人均79元，按照最低標準，村醫簽約家庭醫生服務的人口中，必須有40%的經費給到村醫。

然而這筆錢，曾在很多地方成為產生“糾葛”的根源，不僅村民沒有享受到服務，而且衛生院和村醫的關系也非常緊張。

在今年全國“兩會”上，全國政協委員、中國醫學科學院阜外醫院心律失常中心主任張澍在發言中提及，公衛補貼在一定程度上調動了村醫的積極性，但這些政策并沒有得到較好落實，有的地方村醫2018年、2019年甚至更早的補助都還沒有拿到手，以至于出現2019年多地村醫集體辭職。

此外，《財經》記者曾了解到，多地村醫為了拿到這筆“按人數付費”的固定收入，造假填表、應付鄉鎮衛生院的考核。