神經內鏡手術治療高血壓腦出血早期腦疝患者的效果分析

熊振坤 梁銳 鄭立群 曹志

【摘要】 目的：觀察神經內鏡手術治療高血壓腦出血早期腦疝患者的效果。方法：選取2019年1月-2020年10月本院收治的63例高血壓腦出血早期腦疝患者，根據手術方式不同分為對照組（n=45）和研究組（n=18）。對照組采用開顱去大骨瓣手術，研究組采用神經內鏡手術。比較兩組術后再出血發生率、血腫清除程度、手術時間、平均住院的時間、術中出血量及預后效果。結果：兩組術后再出血發生率和血腫清除率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。研究組手術時間、平均住院時間均短于對照組，術中失血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組預后效果優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：高血壓腦出血早期腦疝采取神經內鏡手術治療效果較好，血腫清除程度高，能改善預后效果，減少患者手術和住院的時間，降低術后出血量以及致殘、死亡的風險，應推廣應用。

【關鍵詞】 高血壓腦出血 早期腦疝 血腫清除程度

Analysis of Curative Effect of Neuroendoscopic Surgery in Patients with Early Cerebral Hernia with Hypertensive Cerebral Hemorrhage/XIONG Zhenkun， LIANG Rui， ZHENG Liqun， CAO Zhi. //Medical Innovation of China， 2021， 18（24）： -149

[Abstract] Objective： To observe the effect of neuroendoscopic surgery in patients with early cerebral hernia with hypertensive cerebral hemorrhage. Method： A total of 63 patients with early cerebral hernia with hypertensive cerebral hemorrhage admitted to our hospital from January 2019 to October 2020 were selected， and they were divided into control group （n=45） and study group （n=18） according to different surgical methods. The control group was treated with craniotomy to remove large bone flap， and the study group was treated with neuroendoscopic surgery. The incidence of postoperative rebleeding， degree of hematoma clearance， surgical time， average length of hospital stay， intraoperative blood loss and prognosis were compared between two groups. Result： There were no significant differences in the incidence of postoperative rebleeding and hematoma clearance rate between two groups （P>0.05）. The surgical time， average length of hospital stay of the study group were shorter than those of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The prognosis of the study group was superior than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Neuroendoscopic surgery is effective in the early cerebral hernia with hypertensive cerebral hemorrhage， which can improve the degree of hematoma clearance and improve the prognosis， reduce the surgical time and the average length of hospital stay， reduce the amount of bleeding after operation and the risk of disability and death of patients. which should be widely used.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage Early cerebral hernia Degree of hematoma clearance

First-author’s address： Jiujiang First People’s Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.24.036

高血壓腦出血是神經外科常見的因血壓劇升導致患者血管破裂引起的腦血管疾病類型，也是常見的高血壓并發癥，且伴隨顱內壓增高、呼吸減慢等癥狀，且隨著患者病情的發展，腦部血腫還會給患者的腦部組織造成繼發性傷害，引發早期腦疝，甚至對預后造成嚴重影響[1]。目前臨床多通過顱內血腫清除術進行治療，可以使患者顱內壓降低并改善預后，但是常規開顱手術給患者造成的創傷比較大，視野有限，影響深部血腫清除程度，需要選擇更安全有效的手術方式[2]。本研究分析高血壓腦出血早期腦疝在臨床治療中選擇神經內鏡手術的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年10月本院收治的63例高血壓腦出血早期腦疝患者。（1）納入標準：①經腦部CT檢查顯示基底節區有出血癥狀，且血腫量超過20 mL;②查體顯示，雙側瞳孔不等大，或出現瞳孔縮小現象;③確診為高血壓腦出血。（2）排除標準：①合并腦梗死繼發性出血或凝血功能障礙;②血腫部位主要位于腦室。根據手術方式不同分為對照組（n=45）和研究組（n=18）。本研究經倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法 對照組采用開顱去大骨瓣手術：患者經全麻后，在醫護人員指導下呈仰臥位，進行額顳部大骨瓣減壓操作，取出骨瓣為（8～10）cm×（10～12）cm，呈放射狀剪開患者的硬腦膜，通過顯微鏡將患者顱內的血腫清除掉，并采用減張的原則縫合患者的硬腦膜，把常壓引流管放置在患者血腫腔，棄除全部骨瓣，患者術后需按照規定進入神經外科監護室進行多功能監護，并結合患者情況積極進行內科治療。研究組采用神經內鏡手術：準備好手術專用的硬鏡和配套的錄像設備，通過CT對患者血腫最厚處和血腫長軸平行的平行方向進行定位，以此為內鏡導引器的穿刺位置，在穿刺時盡量避開患者的皮質功能區，并以定位好的穿刺點為中心做一個直切口，長度為3～4 cm。將患者的頭皮各層切開，根據血腫量大小，在患者顱骨鉆孔后，用銑刀作骨窗，直徑為2～3 cm，呈放射狀剪開患者的硬腦膜，對局部皮層腦組織進行雙極電凝并切開，然后穿刺針在內鏡監視下進行穿刺，到達患者顱內的血腫腔后，與注射器連接，將顱內血腫進行抽吸，達到降低患者顱內壓的目的，引導鞘采用去除頭端的2 mL注射器外鞘，將其置入血腫腔，通過內鏡直視將血腫清除，清除完后，用止血紗布覆蓋患者的血腫腔壁，如果有明顯出血點，就用單極電凝與吸引器相配合完成止血，并常規放置常壓引流管，骨瓣回納，并把切口進行逐層縫合。患者術后需按照規定進入神經外科監護室進行多功能監護，并結合患者情況積極進行內科治療。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組術后再出血率及血腫清除程度。血腫清除率=（術前血腫量-術后血腫殘余量）/術前血腫量×100%，血腫量的計算需要按照多田氏公式，在手術前后立即通過CT掃描判斷患者頭顱內血腫量變化[3]。（2）比較兩組臨床指標，包括手術時間、平均住院的時間以及術中失血量[4]。（3）腦卒中改良Rankin（Modified Rankin Scale，mRS）評分量表比較兩組術后6個月預后情況。0分（完全無癥狀）、1分（表示患者恢復良好，盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活）、2分（輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需幫助，能照料自己的日常事務）、3分（中度殘疾，需部分幫助，但能獨立行走）、4分（中重度殘疾，不能獨立行走）、5分（重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人）[5]。

1.4 統計學處理 數據應用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男29例，女16例;年齡47～74歲，平均（61.47±5.62）歲;平均術前出血量（68.55±3.45）mL;血腫部位：35例基底節區，7例顳葉，3例額頂。研究組男12例，女6例;年齡48～75歲，平均（61.45±5.61）歲;平均術前出血量（68.52±3.43）mL;血腫部位：13例基底節區，3例顳葉，2例額頂。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術后再出血和血腫清除程度情況比較 兩組術后再出血發生率和血腫清除率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組臨床指標比較 研究組手術時間、平均住院時間均短于對照組，術中失血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組預后效果比較 對照組死亡1例，研究組無死亡。研究組預后效果優于對照組，差異有統計學意義（字2=6.339，P<0.05），見表3。

3 討論

高血壓腦出血在臨床治療中采用開顱血腫清除或者是去骨瓣減壓術均能取得理想的治療效果，但是如果患者合并腦疝，仍會有比較高的死亡率，而引起患者死亡的主要原因是腦疝時間較長，導致患者的腦干功能出現衰竭，因此救治關鍵是及時將血腫清除和解除腦疝[6]。傳統開顱手術從為患者做好術前準備一直到清除血腫，需要花費較長的時間，極易因腦疝時間太長，導致患者術后出現神經功能障礙，甚至還會增加患者死亡的風險[7]。所以，臨床為患者采取治療時，不僅要將血腫徹底清除，還需要及時止血，并減少對患者腦組織的損傷，還需要將顱內壓迅速降低，減輕繼發性病理傷害[8]。

血腫清除率雖然不是主要的手術目的，但是患者術后殘留的血腫體積越小，對于患者術后情況越好[9]。最初的神經內鏡技術，因為成像質量、術野和分辨率無法達到預期標準，且視角有效，無法完整觀察到血腫情況，極易出現血腫遺留現象，隨著技術的不斷改進，照明系統及圖像分辨率也不斷提高，不同視角的鏡頭已經廣泛應用于臨床，且可以調節鏡頭的方向，可以在患者病灶處靈活操作，多方位觀察病灶，并將血腫有效清除，減少遺留的風險，所以清除率得到有效提高[10-12]。大多數患者均屬于一次性出血，但是再出血也是比較常見的現象，患者腦出血形成血腫后，隨著時間的推移和病情的進展，腦組織會逐漸死亡，雖然超早期手術能使患者腦水腫現象減輕，使患者的大腦功能得到恢復，但是在出血3～6 h內進行手術的患者仍有較高的死亡率和再出血風險，所以一般為患者發病后6～24 h內進行手術，可以降低患者再出血的風險[13-14]。本研究表1針對兩組術后再出血及血腫清除程度進行了分析，結果顯示：兩組術后再出血發生率和血腫清除率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。提示神經內鏡手術不會增加患者術后再出血的風險，血腫清除程度與對照組差異不大，這主要是因為：研究組采用30°內鏡，可以對血腫腔側面進行有效觀察，可以使觀察死角顯著減少，所以研究組的血腫清除程度比較高[15-16]。

本研究表2針對兩組臨床指標進行了分析，結果顯示：研究組手術時間、平均住院時間均短于對照組，術中失血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。提示采用神經內鏡手術可以使高血壓腦出血早期腦疝患者的手術或平均住院的時間以及術中出血量減少，更有利于患者恢復，這主要是因為：對照組的手術切口長，需要較長時間用于開關顱，視野比較狹小，再加上術中止血難度比較高，所以手術時間比較長，再加上手術中為了使血腫暴露，會對周圍腦組織牽拉損傷，導致出血量增加[17-18]。研究組的手術方式操作比較簡單，且更加微創，術前不需要過度準備，僅需做3 cm大小的頭皮切口，以及1.5 cm直徑顱骨骨孔，不但可以減少切口的失血量，可以使開顱和關顱的時間大量減少，且內鏡具有良好照明，吸引器還能沖洗和抽吸，可以快速將患者的血腫清除掉，及時找到顱內的出血點，避免對腦組織牽拉，所以出血量比較少[19-20]。

手術是否成功的主要標準就是遠期療效，本研究表3針對兩組預后效果進行了分析，結果顯示：研究組預后效果優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示神經內鏡手術可以使患者預后效果得到提高，這主要是因為：研究組的手術方式作為臨床最微創腦出血清除術式，對患者腦組織的騷擾比較小，可以最大限度降低對患者機體的損傷，所以更利于患者早期功能鍛煉和恢復，所以預后效果比較好[21]。但是還需注意，盡量選取操作技術較高的術者進行操作，避免因為頭顱解剖結構掌握不充分，對手術效果造成影響[22]。

綜上所述，高血壓腦出血早期腦疝采取神經內鏡手術治療效果較好，血腫清除程度高，能改善預后效果，減少患者手術和住院的時間，降低患者術后出血量以及患者致殘、死亡的風險，應推廣應用。

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（收稿日期：2021-07-06） （本文編輯：張明瀾）