門九章運用枳薤桂半湯聯合方組治療慢性肺系疾病經驗※

張偉杰,李志貴,王金金,門九章

(山西中醫藥大學,山西 太原 030024)

門九章教授是山西門氏雜病流派傳承人,醫學博士,碩士研究生導師,從事臨床工作30余年,著重于經方的研究和傳承,在治療慢性病、疑難病方面有豐富經驗和獨到認識,形成了“方精藥簡、聯合方組”的治療方案,提出了“大病以胃”的思想及獨特的功能五態學說。門九章教授基于中醫用藥規律,運用枳薤桂半湯聯合方組調理慢性肺系疾病,防治結合,以防為主,在臨床應用中收效良好。本文簡述枳薤桂半湯的藥物組成、組方理論來源、門九章教授學術思想及臨床案例,以饗同道。

1 枳薤桂半湯的藥物組成及組方理論

枳薤桂半湯是一個具有寬胸理氣功效的方劑,主要治療胸痹血瘀痰阻證。?金匱要略?胸痹心痛篇言:“陽微陰弦,即胸痹而痛。”該理論觀點主要是針對中醫中脈象的變化指出胸痹機制為上焦陽虛,下焦陰盛。門九章教授創立枳薤桂半湯(組成為枳實、薤白、桂枝、姜半夏、瓜蔞、生姜),既包含了瓜蔞薤白半夏湯,又包含了桂枝生姜枳實湯。薤白辛溫,入心、肺、大腸經,散陰寒,通凝滯,除痹結,瓜蔞長于寬胸理氣,其質潤,可潤肺化痰,又可潤腸,導肺中之痰從腸腑而出,二藥為治胸痹的經典藥對,加半夏加強通陽散結降逆之功。?金匱要略?言:“心中痞,諸逆,心懸痛,桂枝生姜枳實※基金項目:山西中醫藥大學2020年度科技創新能力培育計劃中醫學術流派傳承工作室建設項目(2020 PY-L P-01)湯主之。”寒飲留于胃,則心下痞,寒飲向上沖逆,則心懸痛。方中桂枝入心經,可溫通經脈,善助心陽,通脈除痹;枳實散滯消痞,降逆散結。桂枝升散偏于行上,宣通痹阻之心陽,枳實降氣偏于下,破氣除痰消痞滿,再加生姜,桂姜相合散寒溫肺化飲,姜枳相合可和降逆氣,三藥共同通痹,降逆開痞。痰飲痹阻日久,阻滯氣機,故可加入陳皮理氣和胃,則此方又包涵了橘枳姜湯之義。門九章教授經常將該方用于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱“冠心病”)、肺源性心臟病(簡稱“肺心病”)、哮喘等疾病的治療,收效良好。

現代藥理研究表明,薤白提取物可抗氧化、平喘,有保護心血管作用[1];瓜蔞其有效成分可擴張冠狀動脈,提高動物耐缺氧能力,可祛痰,降低痰液黏稠度[2];半夏生物堿可以鎮咳,抑制咳嗽中樞[3];桂枝可抗炎、抗病毒,且桂枝揮發油經呼吸排出,可緩解呼吸道炎癥,增加冠狀動脈血容量[4];枳實可減少炎癥細胞因子釋放,抗腫瘤,抗氧化,對心血管系統有改善作用[5]。

2 門九章學術思想

2.1 聯合方組治療肺系疾病 聯合方組是由門純德先生創立的獨特的治療方案,可用多首方劑交替服用進行治療,且視病程的長短對方劑進行周期性調整。臨床上多數患者疾病不是單一病機,往往寒熱虛實錯雜,故在處方時處以2～3首方子,保留原有藥物的治療方向,同時兼顧疾病的多個錯雜因素,可起到良好的療效。對于慢性肺系疾病,門九章教授認為,該病本虛標實,肺脾氣虛,此為本虛,氣虛無力行血行津,痰濁瘀血阻滯,此為標實,故治療時常標本同治,既要調補脾肺之氣使正氣足,又要化痰行瘀祛邪氣,如此則邪祛正足,心肺可正常運轉。

2.2 “保胃氣”思想 “胃氣”一詞源于?黃帝內經?:“平人之常氣稟于胃,胃者,平人之常氣也。”胃氣在治療疾病及疾病預后中很重要。在望診時要望舌神以辨胃氣強弱,在診脈時也要摸脈的流利度、柔和度以辨脈是否有胃氣。胃氣足,水谷氣血化生有源,則人氣血旺、精神足而不病,胃氣弱則難以運化水谷,肢體百脈不得充養,衛氣不足,營氣不和則易生他病。故門九章教授在臨床應用中非常注重保護胃氣,以胃養體。

肺系疾病是臨床常見病,門九章教授認為,心肺同居于上焦,肺病日久則肺門高壓易累及心臟,形成慢性肺心病,心病日久,全身血脈瘀阻亦必然影響肺部血脈,二者不可截然分開。其病機在于氣滯血停,痰瘀互阻,治療宜寬胸理肺,滌痰行瘀。?金匱要略?中“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣”“心中痞”“胸中氣塞”均為胸痹的癥狀,枳薤桂半湯可滌痰祛瘀,現多用于冠心病、心絞痛的治療,但臨床并不局限于一種病的治療,枳實薤白桂枝湯也用于消化系統、呼吸系統的治療[6],臨床亦有用瓜蔞薤白半夏湯治療慢阻肺、腦梗死、神經官能癥的經驗[7]。其西醫病名不一,但病機及表現一致。門九章教授也認為,多數慢性肺系疾病其表現與此類似,且病機同為痰濁血瘀,本著異病同治的原則,可將此方用于慢性肺病治療及肺心病的預防中。枳薤桂半湯寬胸滌痰利肺氣,降濁宣痹通心陽,此方心肺同治,可以緩解胸悶、咳嗽、氣緊等癥狀。同時,治療時不忘人身之根本——脾胃。脾胃是身體運作的樞紐,肺居上焦,以降為順,其所呼吸之氣順中焦脾胃之路,下注于丹田,為腎所納氣,此乃平人。若肺功能失常,其肅降不及,則喘息咳嗽;若脾胃功能不足,氣機升降失常,肺氣肅降通路不暢,亦會導致肺氣不利。本著“大病以胃,久病以胃,平人以胃”的思想,門九章教授通常配以保胃氣的方劑治療此類疾病,常以小兒異功散為底方加紫蘇子、款冬花等潤肺降氣藥進行治療。

3 病案舉隅

(1)案例1 患者,女,76歲,2020年6月15日初診。主訴:嚴重咳喘半個月。患者肺癌8年,西醫治療效果不佳,曾服異煙肼4年(具體不詳),仍咳喘嚴重,為改善癥狀,尋求中醫。現咳嗽,喘息,走路多時喘息加重,痰不多,夜間胸悶嚴重,睡眠少,大便困難,每周一行,無腹脹,舌淡,脈沉細數。西醫診斷:肺癌。中醫診斷:咳嗽,證屬肺脾氣虛,痰瘀互阻。處方:枳薤桂半湯。方藥組成:枳實9g,薤白9g,紫蘇子9g,火麻仁9g,姜半夏9g,瓜蔞15g,桂枝9g,陳皮6g,生姜9g。14劑,兩日1劑,每日1次,晚飯前空腹溫服。

2020年10月12日二診:患者上肢麻木,咳嗽不多,喘息較前略好轉,但睡覺時仍胸悶,走路多時喘,大便不暢,右脈無,左脈沉弦。處方:①小兒異功散加減:紫蘇子9g,款冬花9g,紫菀9g,浙貝母9g,黨參片9g,麩炒白術9g,茯苓12g,炙甘草6g,陳皮6g。14劑。②枳薤桂半湯加減:桂枝12g,枳實6g,薤白9g,姜半夏g,瓜蔞12g,生姜9g。14劑。上兩方每日2次,①方晨服,②方晚服,均在餐前服用。

按語:該患者患肺癌8年,咳嗽,胸悶,活動后氣喘,夜間平臥時胸悶甚,因長期肺病導致肺心病,屬中醫“胸痹”范疇。患者患肺病多年,宗氣生成明顯不足,呼吸功能減退而咳嗽無力,助心行血功能減退,則心前區常有憋悶感。患者肺功能不足,氣血不能周流全身,故活動多則感覺喘息無力。肺主宣發肅降,其宣發功能失常,則飲食所入之水液失于布散而停留于局部,痰飲形成;其肅降力不足則肺氣逆而咳嗽;肺與大腸相表里,肺肅降不及影響大腸傳導糟粕,患者長期便秘也是肺功能不足的佐證。故一診時,重點在肺,用枳薤桂半湯寬胸理氣降濁,調整心肺功能,肺功能好則清氣生成足。二診時,癥狀較前稍改善,治宜顧護脾胃,在一診基礎上加小兒異功散及紫蘇子、款冬花、紫菀、浙貝母,此方肺脾同調,顧護胃氣,又肅肺祛痰,潤肺潤腸。

(2)案例2 患者,女,88歲,2020年9月10日初診。患者常年咳嗽,體質較弱,每年因肺炎需多次住院,肺炎逐年加重。年輕時因參加戰役,肺部有震傷史。2020年8月13日曾感冒,服用葛根湯。現仍處于感冒狀態。刻下癥:頭暈,眼花,睡眠差,大便1～2d一行,舌質暗,脈稍大。西醫診斷:慢性肺炎。中醫診斷:咳嗽,證屬肺氣虛。給予小柴胡湯加減。方藥組成:柴胡6g,黃芩片6g,姜半夏6g,葛根9g,紫蘇子9g,黨參片9g,炙甘草6g。10劑,晚飯前服用,兩日1劑,每日1次。2020年10月15日二診:血氧飽和度96%,頭暈眼花,腿腫,夜尿3次,舌暗,脈略數,尺脈沉。方藥組成:①腎氣湯加減:車前子6g(包煎),熟地黃18g,麩炒山藥15g,山萸肉10g,茯苓12g,牡丹皮9g,澤瀉6g,炮附片6g(先煎),桂枝6g。10劑。②小兒異功散加減:黨參片9g,麩炒白術9g,茯苓12g,炙甘草6g,陳皮6g,紫蘇子9g,款冬花9g。15劑。③理中湯加減。方藥組成:黨參片9g,麩炒白術9g,干姜4g,炙甘草6g,姜半夏9g。10劑。水煎,②方晨起餐前服,③方在胃難受時服用,①方晚餐前服,兩日1劑,每日1次。

2020年11月19日三診:血氧飽和度95%,現腿已不腫,乏力,出汗,大便不暢。囑測血常規、肝腎功。舌暗,脈弦滑。二診①方小兒異功散加減,組方不變。②方枳薤桂半湯加減。方藥組成:枳實6g,薤白9g,桂枝9g,姜半夏9g,紫蘇子9g,款冬花9g,瓜蔞12g,生姜9g。14劑。①方晨起餐前服;②方枳薤桂半湯晚餐前服,兩日1劑,每日1次。

2020年12月17日四診:患者血常規、肝腎功良好,有時大便不暢,余無明顯不適,舌質暗,脈弦。守上方不變,繼續當前治療,定期復查肝腎功能。

按語:該患者是一名老年肺病患者,年輕時參加戰役肺部受過震傷,并有饑餓受凍史,故肺功能常年不好,年老后體力下降,每年需多次住院,以上為最近幾次就診記錄。觀察患者整體功能狀態,屬于久病咳嗽,肺脾氣虛,日久及腎。2020年8月13日患者因感冒就診,門九章教授予以小劑量葛根湯外散風寒。2020年9月10日患者仍處于感冒狀態,考慮患者年老體弱,身體衛外功能較差,外感已經1個月,邪入半表半里,且其脈略大,說明邪仍未散,故用小柴胡湯以引半表半里之邪外出,加用葛根疏散外感之風邪,兼升清陽,然又恐用藥升散,肺氣亦隨之上逆,故加紫蘇子潤肺降肺氣以平衡藥力。2020年10月15日患者就診時脈已不大,說明外感之邪已散,以腿腫、夜尿3次為主癥,脈尺沉,病位以里為主。腎氣不足,氣化失司,水液代謝失調,水走肌膚則腫,加上腎氣固攝作用減弱,所以夜尿多,主方以腎氣湯溫腎陽、利水氣,再加車前子導多余水濕從小便而去。在著重溫腎的同時,又以小兒異功散加減兼顧肺氣虛,用理中湯調理胃氣,此次治療上中下并治,處方精妙。2020年11月19日,患者服用腎氣湯后腿已不腫,尺脈已不沉,腎陽得以溫補,在下之水濕得以溫化。患者此次乏力、汗出,且大便不暢,脈象變為弦滑,考慮痰飲內生,故治療時從其原發病入手,從肺論治。肺氣虛則衛外不足,固攝作用減退而自汗,心氣不足推動氣血無力故身體乏力,肺氣虛水液代謝失常,故生痰飲;心功能不足,血液運行不暢,也會產生痰濁并停留于心胸。治療時保留小兒異功散以益肺氣治其本,再用枳薤桂半湯寬胸理肺,豁痰降濁,兼通心脈治其標,以防止肺心病進一步嚴重;加入紫蘇子、款冬花加強潤肺止咳的作用,配合生姜溫胃溫肺化飲兼散水氣。2020年12月17日復診,患者身體情況良好,繼續原來的治療方案,一護胃氣,二理心肺之氣,可防止肺心疾病的發生。患者自在門九章教授處就診以來,體質較前好轉。門九章教授在治療肺病時始終注重保護患者胃氣,足以證明胃氣的重要性。

4 小結

慢性肺系疾病為老年人常見病,久病遷延易成肺心病,門九章教授以枳薤桂半湯結合張仲景其他方劑加減治療肺系、心系疾病有良好效果。同時,治療時不忘胃氣,時時顧護正氣。總的來說,將枳薤桂半湯聯合方組的應用,能夠通過周期性的湯劑治療方案以通心脈治其標,從而提升個體對于外邪的抵抗力,調理心肺,達到更好的臨床效果。