唐蜀華論脈象七要素

王 石

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029）指導：唐蜀華

脈診古有遍診法、三部診法和寸口診法，后世則以寸口診法為主，并根據脈的位、數、形、勢分為28種脈象，以察知身體內部的病變[1]。吳鞠通言：“四診之法，惟脈最難，亦惟脈最可憑也。”“憑脈測證”是具有科學性的，它為宏觀辨證服務，具有一定的實踐意義。但脈診較難為初學者掌握，所謂“在心了了，指下難明”。

唐蜀華教授出身中醫世家，從醫從教50余年，中醫功底深厚，臨床經驗豐富，能博采眾長，既繼承中醫傳統，又鉆研現代醫學知識，在中醫脈診方面尤有自己的獨特見解。清·周學海《重訂診家直訣·指法總義》云：“夫脈有四科：位、數、形、勢而已。”唐教授提出診脈僅從“四科”入手仍顯不夠，可從七大基本要素來認識脈診，即脈位、脈率、脈律、脈形、脈體、脈力與脈勢。脈位只論深淺，將長短歸入脈形；脈數分為頻率與節律，概念更清晰；脈形從橫截面與縱截面兩方面描述；脈體描述脈管本身的張力；脈力描述脈中血液對脈壁的沖擊力；脈勢即脈象諸要素的單維或多維的動態變化趨勢。從七要素來理解中醫脈診，臨床上可操作性強，也易于為現代中醫工作者理解和接受。從“四科”演繹成“七要素”是一種進步，有利于深入理解脈象的微觀機理，是破解“指下難明”之鑰。

1 脈位——以指力輕重獲知信息

脈位指脈管搏動在皮膚與橈骨間的位置深淺，其中包含生理因素和病理因素。輕取、中取、沉取的指力《中醫脈象研究》[2]這樣表述：輕按為10～40 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），中 取 為50～80 mmHg，沉取為90～120 mmHg。但這顯然不便臨床實際操作，應用時仍然憑經驗，以模糊數學為通用標準。唐教授認為：寸口脈偏淺，尺脈多偏深；瘦人多淺，肥人多深。臨床見或浮或沉者大多為生理性差別，少數為表證、里證之病位依據。即使后者，也應以問診得到的病史為主要依據。

2 脈率——脈動的頻率

中醫古籍按脈率的快慢有浮合（釜沸）脈、脫脈、極脈、疾脈、數脈、滑脈、緩脈、遲脈、損脈、敗脈、屋漏脈之分。古人以醫者的呼吸評估心率的快慢，基本上是符合臨床實際的。如一息“二損一敗，三至為遲，四至為緩，四至間或五至（閏以太息）命曰平人，疾脈一息七至，八至為極，九至曰脫，十至以上為浮合”。可是醫生本人一旦患有心、肺等疾病便把不準脈率了。唐教授指出，現代應該以鐘表計脈率，呼吸調息已經過時，可以廢止。

數脈、遲脈有廣義和狹義之分。廣義數脈指所有脈率快的脈象，遲脈指所有脈率慢的脈象。狹義數脈指“一息五至以上，不足七至”；《中醫診斷學》[3]提出數脈：每分鐘90次以上。一呼一吸為一息，現代觀察，每分鐘正常人呼吸在16～20次，平均為18次/min。唐教授提出如果定量細分，數脈應在90～119次/min（一息六至），疾脈應在120～159次/min，極 脈 應 在160～179次/min（七疾八極），脫脈應在180～199次/min（九至為脫），≥200次/min則為浮合脈（十至以上）。臨床上如患者年老或已有心臟器質性病變者，180次以上的心率往往可引起血流動力學變化，如血壓下降甚至暈厥，故以“脫脈”命之甚合臨床實際。狹義遲脈指“一息不足四至”。《中醫診斷學》[3]提出遲脈“一分鐘不滿60次”。唐教授認為如果定量細分，屋漏脈應小于10次/min（不足一息一至），敗脈應在10～19次/min（二損一敗），損脈應在20～39次/min，遲脈應在40～59次/min（不足四至），緩脈應在60～69次/min（一息四至）。一般情況下以廣義的數脈、遲脈區分掌握即可。

臨床以數脈主熱，遲脈主陽虛內寒，但也有“愈虛愈數”之說，如休克、急性心衰之際往往脈率偏快。唐教授提出在“脈率”這一項下可在“數脈”前增加“極脈”和“脫脈”這兩個脈名，“遲脈”后可增加“損脈”和“敗脈”脈名。因為這些范疇內的脈率已屬于嚴重心律失常，不積極治療有較大風險，且預后欠佳，故需引起足夠重視。心血管專科的中醫師除掌握這些脈率的意義外，還應盡可能結合動態心電圖、心臟彩超、冠狀動脈CT血管成像、冠狀動脈造影等檢查，明確心律失常性質善惡，以及有無心功能不全、血流動力學異常等臨床情況，予以及時妥善的處理。

唐教授指出，脈名定義不應有歧義。如“緩脈”從經典看應指正常的、有胃氣的脈象，但緩脈有時也指脈體弛張、松軟、怠緩無力或緩慢的脈象。所以作為從容和緩、有胃氣的脈象則不如超脫一切病脈，稱之“平脈”為妥。平脈是排除“脈象七要素”的異常，即脈位不浮不沉，脈率不徐不疾，脈律均勻一致，脈形不大不細、不長不短，脈力不強不弱，脈體不硬不軟，脈勢平和，可判為平脈。現代醫學提示，脈率一般與心率相應。正常人心率在60～100次/min，但要注意年齡、性別（如女性孕期）、晝夜、體力活動、進餐、環境、情緒等個體生理差異對心率的影響，此外醫源性的脈象異常也值得關注，如心臟介入檢查與治療后可造成細脈、微脈或無脈等。

3 脈律——脈動節奏的規律性

脈律指脈動周期的長短、節律。關于“脈律”不均的標準，基本可參照“心律失常”有關數據，如與心電圖R-R間期一樣，當差值≥0.12 s即為“不齊”。正常人的脈動節律一般是規則的，但竇性心律不齊的人可因呼吸周期出現一定規律的時快時慢，絕大多數無臨床意義。脈律的異常與心律失常關系十分密切，心臟聽診及現代醫學的脈波圖、心電圖、動態心電圖等可作重要參考。由于檢查手段的進步，現在對于脈律異常的認識也更加豐富和準確了。

心律失常時期前收縮或非完全性房室傳導阻滯可以出現不規則的脈搏歇止，如結脈、促脈；房顫患者脈搏完全不規律，可出現解索脈、澀脈、散脈等脈象；對于祟脈各醫家有不同見解，唐教授傾向于祟脈為現代之“交替脈”；有規律的期前收縮形成聯律時，或莫氏Ⅱ度房室傳導阻滯在一定時段內有固定比例的心室漏搏，表現為有規則的歇止，是為代脈；又如房撲時，若心房節律固定以2∶1或3∶1下傳心室，較長時間內可以出現類似正常的脈律，此為假性正常，可稱之為隱性代脈。

4 脈形——脈管與手指接觸的橫徑或縱徑的大小

脈形包括脈管應指在短軸的寬、狹（大脈、細脈）和長軸的長、短（長脈、短脈）這兩方面的特征。前者短暫、不穩定，可能與局部血管管徑粗細、舒縮狀態、血容量及局部血流量、心臟的搏出量等有關；后者與局部解剖結構的特點有關，以穩定持久的生理情況多見。短脈為不足寸關尺之脈，寸部可為腕韌帶遮蓋，尺部可為肌肉脂肪掩埋。長脈為超越寸關尺之脈，與反關脈、斜飛脈類似。關于“脈形”長、短、大、細的客觀標準，目前還只能停留在模糊數學地步。一般成人的橈動脈短軸直徑大約在2～3 mm，故唐教授認為“細”應在1 mm左右，“大”可至4～5 mm。“小脈”既可解作“脈形細小，脈力微弱”，又可解作“稍微”的程度形容詞。因其有歧義，且與“細”義近，故用“細脈”而廢“小脈”更合理。“脈形”項下亦應補充“大脈”，以與“細脈”相應。而“洪脈”除包含脈形大之外，更寓有“來盛去衰”之脈勢，現代診斷學中又稱“水沖脈”，可單獨保留。

短脈、長脈與生理特點關系更大，主病意義不大。細脈主氣血虛衰，不能充盈血脈；大脈為氣血旺盛之象。

5 脈體——脈管的張力

脈體指脈管張力或緊張度的高低，即在近心端以壓力阻斷血流時脈管的軟硬度。如弦脈類指下緊繃感，包括弦脈、緊脈、革脈；軟脈類指下松軟，包括軟脈、緩脈。這些脈象主要與橈動脈血管的硬度或彈性有關，而硬度、彈性又與血管壁的結構、舒縮狀態、血容量、局部血流量等有關。脈硬可如“琴弦”，如“弓弦”，或如“循刀刃”。量化方面比較可操作的是按模糊數學分檔次，如：小弦、弦、甚弦。軟脈見于《脈經》，后世將軟脈易名為濡脈，濡脈包含“浮、細、軟”這3個要素，是一種復合脈象，故若單純用來表示“脈管的緊張度不足”還是回歸《脈經》的“軟脈”較為貼切。

弦脈“端直以長，如按琴弦”，緊脈則“繃急彈指，狀如牽繩轉索”。弦脈和緊脈在指下的感覺很相似。弦脈一般指動脈硬化的脈象，因其為較長時間內逐漸出現的結構性變化，故是一種長期相對穩定的狀態，是體質性的。而緊脈主寒、主痛，可以理解為橈動脈收縮、痙攣樣改變，是一過性的。

6 脈力——脈動強、弱

脈力強弱指單個脈動周期中脈力峰值，是血流沖擊脈壁的力度，如虛脈、實脈等。但虛脈、實脈易與病機概念“虛證、實證”相混，似改稱“弱脈”“勁脈”（過分有力之脈象）為妥。弱脈類脈象包括微脈、濡脈等，勁脈類脈象包括牢脈、動脈、長脈等。這些脈在一定程度上可以用脈波圖的振幅高低來衡量。脈波振幅的高低則與心臟的搏動力量、每搏的排血量、血管的充盈度、血壓、橈動脈局部脈壓、周圍血管的阻力等因素有關，而這些因素亦均可量化檢測，應可實現客觀化。脈診中體會到的往往是合力，包括脈壁的緊張度（即血管本身的張力）以及血流對脈壁的沖擊力，這兩種“力”的概念在實踐中應細細揣摩，加以區分。

弱脈為氣血陰陽虧虛之脈，勁脈為邪盛正強、正邪相搏之脈。

7 脈勢——脈象要素變化態勢

“脈勢”為脈象諸要素在規定時間段內，如一個或若干個脈動周期內或在多次切脈過程中的有規律或無規律的、單維或多維的動態變化趨勢，用指診或參考心電圖等可獲得該信息。門診把脈至少1 min，病房患者根據病情可多次號脈甚至連續監測。其變化態勢又可分為有規律者和無規律者，有規律者如滑脈、洪脈、代脈、祟脈等，無規律者如澀脈、結脈、促脈、散脈、十怪脈等。或用白話、形容詞進行脈象素描，即用若干脈象要素術語進行多維掃描，描繪出看得見摸得著的立體脈象，如乍隱乍現、乍疏乍密、乍強乍弱、乍大乍細、三五不調等等。

脈勢的代表脈象有滑脈和澀脈這一對相反脈。滑脈至數稍快、大小固定、節律整齊、有力，脈波應指飽滿、充實、圓滑、流利。澀脈可概括為“遲細短散止”，頻率較慢，脈形忽大忽細，脈力忽強忽弱，節律不規則，時有長間歇，往來澀滯不利。澀脈與慢房顫的脈象極為類似。

了解脈勢的臨床意義：（1）了解病位的深淺。如浮脈多主表證，沉脈多主里證，素沉近浮可能為新感表證，浮脈漸沉可能為病邪由表入里。（2）區別病證的八綱屬性。如數脈多主熱證，遲脈多主寒證，由遲變數可能為寒邪化熱入里。（3）判斷邪正的盛衰。如脈大、勁而有力多為正盛邪實證，脈細、虛、弱多為正氣不足，若久病實脈變弱則為傷及正氣。（4）推斷病勢的進退、預后的吉兇。如外感者由脈浮數轉為數而無力為病進，洪大、滑數轉為緩和為病退；出血者脈由平緩有力轉為數而細弱為病進；胸痹心痛或真心痛者脈弦大轉為細弦、細數、結代等要注意病情加重或發生厥變。當然脈診必須與其他三診互相聯系、合參，方能更加全面、準確。

8 結語

8.1 對中醫脈象的名稱要進一步標準化、規范化 唐教授提出首先予脈名以更嚴密的“內涵”是規范化的第一步；其次以“獨立要素”為主，保留具有特殊意義且兼兩種以上復雜要素的特殊脈名，取得學者、專家共識為第二步；最后將專用脈名與脈象“素描”并行可以更清楚地描述復雜脈象，使之更符合臨床實際。

8.2 要重視脈診定性、定量的客觀化研究 例如，脈象圖雖然目前限于條件只能用于科學研究，但也為脈診的客觀化起到了推動作用。臨床主要還是依靠醫生個人的指感。“熟讀王叔和，不如臨癥多”，要確切掌握脈診，提高對其主病的認識，著重要多在臨床中訓練、體會。此外還應多借助客觀工具如心臟聽診、測血壓、心電圖、動態心電圖、超聲心動圖等，深入了解脈象形成的原理，注意其相關性，可減少脈診的主觀性。深入了解脈學的科學原理，可以更好地把握其主病意義及預后判斷，避免主觀臆測及將脈學神秘化。

此外，部分脈象要素存在著較高概率的生理性差異或醫源性因素的影響，對醫者“憑脈辨證”，判斷病理意義必然產生干擾，臨床不可不察。

唐教授經過多年的臨床實踐和精心研讀經典，從脈診中提取出相對單一而易于把握的七大特征要素信息，從而幫助我們更細致地理解和掌握脈診。筆者在跟師學習過程中全面繼承了這一理論并重新整理和拓展了脈象七要素。作為現代中醫，尤其是心血管專科醫師，有必要運用現代哲學、自然科學、現代醫學技術對傳統脈診加以分析探討，努力繼承精華、剔除糟粕，使其存有意義、廢有根據，并做到與時俱進。