不同治療方法改善膨脹紋的網(wǎng)狀Meta分析

沈盛縣 郭劍 洪旭東 費楊虹虹 陳愛芬 陳智勇 張旭東 陸海山

[關(guān)鍵詞]膨脹紋;妊娠紋;隨機對照試驗;臨床治療;雙極射頻;Meta分析

膨脹紋（Striae distensae，SD）是好發(fā)于全身張力部位的萎縮性條紋，常見于各種生理狀態(tài)，如體重快速增長或減輕、青春期身高快速變化、健身肌肉增加，發(fā)生于孕期又稱為妊娠紋（Striae gravidarum）[1]。SD也可見于人體皮質(zhì)醇增多的病理狀況，如庫欣綜合征、系統(tǒng)或局部使用皮質(zhì)類固醇激素等[2]。隨著人們審美需求的不斷增加，SD的臨床求治率明顯升高，然而其臨床預(yù)防和治療卻是難點，使接診醫(yī)師面臨很大挑戰(zhàn)。雖然SD易于診斷并且組織病理改變也已充分闡明，皮膚牽拉學說及激素改變學說的提出也能部分解釋SD的產(chǎn)生原因，但其具體發(fā)病機制至今不明了[3]。目前還不存在預(yù)防或治療SD有效且副作用小的共識模式，早期針對SD的治療主要聚焦于外用藥物，近年來先進的治療模式如激光治療、射頻技術(shù)、微針治療、富血小板血漿（Plateletr i c h plasma，PPR）注射及相關(guān)措施的聯(lián)合治療已有越來越多的報道，但不同的治療方案效果各有不同，且尚未有各類方法改善SD的系統(tǒng)性評價。因此，評價不同方法對SD改善效果具有重要的現(xiàn)實意義。網(wǎng)狀Meta分析（Network meta-analysis，NMA）是近年備受學術(shù)界青睞的決策分析方法，其主要功能是對處于同一證據(jù)體的所有干預(yù)措施同時進行綜合評價并排序，因此非常適用于評價不同治療方案對SD的改善效果，為臨床治療和預(yù)防SD提供有力的決策依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 檢索策略：計算機檢索Pubmed、Cochrane圖書館、Web of science、EMBASE、中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻服務(wù)系統(tǒng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為建庫至2019年12月。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進行檢索，英文檢索詞：striaedistensae/striae gravidarum/strench marsk/striaealba/striae rubra，randomized controlled trail/RCT;膨脹紋/妊娠紋/萎縮紋，隨機/隨機對照試驗。另外，還補充檢索了萬方數(shù)據(jù)學位論文資源、萬方數(shù)據(jù)會議論文資源，追查已發(fā)表相關(guān)系統(tǒng)評價（Meta分析）及已納入文獻的參考文獻，以獲取未檢索到的相關(guān)信息。

1.2 納入文獻：納入標準：①研究類型：隨機對照試驗（Randomized controlled trial，RCT）或非隨機對照試驗;②研究對象：被診斷為膨脹紋者;③干預(yù)措施：外用藥、激光治療、微針治療、注射治療等措施;④結(jié)局指標：臨床有效率及患者滿意度。

1.3 文獻篩選和資料提取：根據(jù)研究目的和納入標準，由兩名研究者獨立對檢索后文獻標題和摘要進行篩選，對于初步納入的文獻通讀全文，提取資料。對待不同意見的文獻進行討論，決定其是否納入。形成正式的文獻提取表格，包括研究者、發(fā)表時間、所在地區(qū)、樣本量、平均年齡、性別、干預(yù)措施、干預(yù)時間、結(jié)局指標。

1.4 文獻質(zhì)量評價：兩名研究者根據(jù)Cochrance Handbook（5.1.0）質(zhì)量評價標準對納入文獻進行獨立評價。評價內(nèi)容包括：隨機序列的產(chǎn)生方式、分配隱藏與否、研究者與參與者是否盲法、結(jié)局測量者是否盲法、結(jié)局指標完整性、選擇性報告偏倚存在與否、其他偏倚來源等7項。每項以“低風險”“不清楚”“高風險”三個級別來進行評價。納入研究符合以上7項標準，表示發(fā)生偏倚的可能性小，質(zhì)量為A級;部分滿足以上標準，表示發(fā)生偏倚的可能性為中等，質(zhì)量為B級;不符合以上7項標準，表示極有可能發(fā)生偏倚，質(zhì)量為C級。

1.5 統(tǒng)計學分析：采用Stata 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)差（Mean difference，MD），計數(shù)資料采用比值比（Odds ratio，OR）為效應(yīng)統(tǒng)計指標并計算95%置信區(qū)間（95%CI）。當存在閉合環(huán)時，直接比較與間接比較的一致性通過節(jié)點分裂值判斷，當P<0.05時認為不一致性明顯，優(yōu)先查找照成異質(zhì)性的原因，在排除臨床異質(zhì)性因素后，在進行網(wǎng)狀Meta分析。繪制倒三角表格以直觀呈現(xiàn)網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果。通過累積排序概率圖下面積（Surfaceunder the cumulative ranking，SUCRA）呈現(xiàn)每個干預(yù)措施成為最佳干預(yù)的可能性。通過繪制漏斗圖識別是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果：初檢得到相關(guān)文獻611篇，其中中文文獻384篇，英文文獻227篇。利用EndNoteX9軟件去除重復文獻236篇，通過瀏覽題目和摘要后排除322篇與納入標準不符的文獻，得到通過初篩的文獻53篇。通讀全文后，排除不符合納入標準的研究設(shè)計18篇，不符合納入標準的干預(yù)措施3篇，不符合納入標準的結(jié)局指標8篇，數(shù)據(jù)不完整的研究3篇，重復發(fā)表的研究1篇，排除分歧文獻3篇，最終納入17篇文獻，見圖1。

2.2 納入研究的基本特征：納入的17篇文獻中，14篇來自國外數(shù)據(jù)庫，3篇自國內(nèi)文獻數(shù)據(jù)庫，共納入793例患者。納入文獻的基本特征見表1。

2.3 納入研究的質(zhì)量評價：根據(jù)Cochrane偏倚風險工具分析表面，納入的17篇文獻僅1篇未提及是否為隨機對照研究，其余16篇均為RCT研究，質(zhì)量均為B級，納入文獻質(zhì)量均較高，見圖2。

2.4 納入研究的網(wǎng)狀關(guān)系圖：納入研究的網(wǎng)狀關(guān)系圖見圖3。納入的措施共12種，具體為外用維A酸、鉺玻璃點陣激光、CO2點陣激光、Nd：YAG激光、強脈沖光（Intensep u l s e d l i g h t ， I P L ） 、表皮磨削、富血小板血漿（Platelet rich plasma，PRP）注射、PRP+表皮磨削、微針治療、氣化美塑、雙極射頻、外用維A酸+雙極射頻。圖中各圓點分別代表不同治療方法，圓點大小表示各種治療措施納入的樣本量，圓點直接的連線表示兩者之間存在直接比較，其粗細表示納入研究的數(shù)目，綠色線代表為隨機對照研究，黃色線代表所納入研究中存在1篇未提及是否為隨機對照研究。

2.5 異質(zhì)性檢驗：根據(jù)擬合不一致性模型和節(jié)點分割模型檢測數(shù)據(jù)的不一致性，發(fā)現(xiàn)閉合環(huán)P >0.05，提示直接比較與間接比較的結(jié)果無明顯不一致。

2.6 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果：網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，在臨床有效率方面，非剝脫鉺玻璃點陣激光改善膨脹紋的效果優(yōu)于表皮磨削、IPL;CO2剝脫性點陣激光、PRP注射、氣化美塑、雙極射頻、雙極射頻+外用維A酸優(yōu)于表皮磨削;雙極射頻、雙極射頻+外用維A酸優(yōu)于外用維A酸，差異均有統(tǒng)計學意義（P <0.05）;其余治療方法改善膨脹紋的臨床有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。見圖4表格右上區(qū)域。

在患者滿意度方面，非剝脫性鉺玻璃點陣激光優(yōu)于表皮磨削、外用維A酸、IPL;CO2剝脫性點陣激光優(yōu)于表皮磨削、外用維A酸、IPL;PRP注射、表皮磨削+PRP注射、微針治療、氣化美塑、雙極射頻、雙極射頻+外用維A酸、Nd：YAG激光優(yōu)于表皮磨削;PRP注射、表皮磨削+PRP注射、微針治療、氣化美塑、雙極射頻、雙極射頻+外用維A酸、Nd：YAG激光優(yōu)于外用維A酸;PRP注射優(yōu)于IPL，劣于雙極射頻+外用維A酸;表皮磨削+PRP注射、微針治療、氣化美塑、雙極射頻、雙極射頻+外用維A酸、Nd：YAG激光優(yōu)于IPL，差異均有統(tǒng)計學意義（P <0.05）;其余治療方法治療膨脹紋的患者滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。見圖4表格左下區(qū)域。

2.7 結(jié)果排序：治療方法的SUCRA值越大，表明該方法對提高膨脹紋的臨床有效率和患者滿意度效果越好。12種治療方法治療膨脹紋的臨床有效率SUCRA值從高到低排序依次為：雙極射頻+外用維A酸（76.4）、非剝脫鉺玻璃點陣激光（76.3）、Nd：YAG激光（76.0）、雙極射頻（69.4）、CO2剝脫性點陣激光（62.3）、氣化美塑（61.9）、微針治療（53.8）、PRP注射（41.8）、PRP注射+表皮磨削（36.5）、外用維A酸（21.3）、IPL（19.1）、表皮磨削（5 . 3），見圖5 A。1 2種治療方法治療膨脹紋的患者滿意度S U C R A值從高到低排序依次為：雙極射頻+外用維A酸（94.2）、雙極射頻（81.0）、非剝脫鉺玻璃點陣激光（67.4）、氣化美塑（59.9）、微針治療（59.2）、Nd：YAG激光（59.0）、PRP注射+表皮磨削（56.4）、PRP注射（48.0）、CO2剝脫性點陣激光（46.6）、外用維A酸（16.1）、IPL（7.5）、表皮磨削（4.5），見圖5B。

2.8 FA偏倚情況：以臨床有效率和患者滿意度為指標，以每個研究效應(yīng)量為橫坐標，效應(yīng)量的標準誤差為縱坐標繪制漏斗圖，見圖6。結(jié)果顯示，漏斗圖基本對稱，各研究散點基本在漏斗圖范圍內(nèi)，提示本研究存在發(fā)表偏倚或小樣本效應(yīng)的可能性較小。

3 討論

目前，國內(nèi)外學者對外用藥物、激光治療、射頻技術(shù)、微針治療、PPR注射及相關(guān)措施的聯(lián)合治療改善妊娠紋的效果孰優(yōu)孰劣尚無一致性結(jié)論。本研究納入17項對照研究，共計793例患者，網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，雙極射頻+外用維A酸是上述12種方法中改善膨脹紋臨床有效率及患者滿意度最高的方法，非剝脫鉺玻璃點陣激光的臨床有效率僅次于雙極射頻+外用維A酸，且患者滿意度也排名靠前，而傳統(tǒng)的表皮磨削法在臨床有效率及患者滿意度中均排名末尾。

射頻技術(shù)自21世紀開始用于皮膚美容領(lǐng)域，其能夠發(fā)射電磁波，作用于真皮層，使局部皮膚產(chǎn)生大量熱能，引發(fā)膠原蛋白和彈性蛋白結(jié)構(gòu)的改變和再生，促使真皮層的厚度和密度增加，組織排列更加致密，從而改善膨脹紋的皮膚外觀[21]。并且近年出現(xiàn)的雙極配置可通過限制兩個電極之間的距離，使射頻電流在組織內(nèi)部的分布易于控制，且在能夠直達真皮層對膠原蛋白進行熱化的同時不損傷表皮組織，從而改善了單極射頻容易產(chǎn)生疼痛、燒傷等不良反應(yīng)的弊端，具有極高的有效性及安全性[22]。維A酸經(jīng)研究證實具有增加膠原產(chǎn)生和成纖維細胞增殖的作用，其作為外用藥安全有效[23]。在本研究中，雙極射頻治療+外用維A酸的臨床有效率及患者滿意度表現(xiàn)最佳，因此作為一種安全、效優(yōu)的治療方法，值得推廣應(yīng)用。

本研究數(shù)據(jù)顯示在激光治療手段中，非剝脫鉺玻璃點陣激光優(yōu)于Nd：YAG激光、CO2剝脫性點陣激光及IPL。根據(jù)國內(nèi)外研究報道表明，各種點陣激光治療妊娠紋均有一定的臨床療效，剝脫性還是非剝脫性點陣激光治療妊娠紋的療效和安全性的區(qū)別，目前缺乏嚴格設(shè)計的RCT研究[24]。而本研究結(jié)論與駱彥霏等研究結(jié)論一致，提示剝脫和非剝脫是相對概念，當非剝脫點陣激光能力足夠大時，在不良反應(yīng)小的情況下，還可以實現(xiàn)和剝脫點陣激光類似的臨床反應(yīng)和療效，甚至有更強的作用。但因納入研究較少，這一結(jié)論仍需開展更多高質(zhì)量研究進行驗證。

1905年Koomayer首先提出皮膚磨削術(shù)，此后在治療皮膚淺表損害方面得到較為廣泛的應(yīng)用，但由于磨削術(shù)后皮膚愈合慢，易出現(xiàn)色素沉著及毛細血管擴展，應(yīng)用范圍越來約受到限制[25]。在本研究中，表皮磨削治療在改善膨脹紋的臨床有效率及患者滿意度方面，均排名末尾，提示在治療膨脹紋的方案選擇中，應(yīng)謹慎選擇皮膚磨削法。

本研究嚴格根據(jù)網(wǎng)狀Meta分析優(yōu)先報告條目進行，盡管納入研究之間未見不一致性證據(jù)，但研究自身及納入的研究仍存在一定的局限性：①納入研究的方法學質(zhì)量一般，偏倚風險評估有多個條目均為不清楚，所有研究均未提及是否分配隱藏及采用何種形式的盲法，有可能存在選擇偏倚、實施偏倚及測量偏倚。未實施盲法和分配隱藏不清楚會導致研究結(jié)果的夸大，同時增加Meta分析研究間的異質(zhì)性;②納入的各個研究樣本量較小，目前缺少大樣本的隨機對照研究，有可能存在小樣本偏倚;③因部分治療方法的RCT研究數(shù)目較少，本研究未對不同性別、不同干預(yù)時間等影響因素進行亞組分析或敏感性分析。

本研究通過網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果表明，雙極射頻+外用維A酸是目前改善膨脹紋臨床有效率和患者滿意度最佳的治療方法，非剝脫鉺玻璃激光是改善膨脹紋較好的激光治療手段，而表皮磨削法臨床有效率最低且患者滿意度最差，臨床醫(yī)師應(yīng)謹慎選擇皮膚磨削法用于治療膨脹紋。受納入研究的數(shù)量和質(zhì)量限制，上述結(jié)論仍需開展更多高質(zhì)量研究進行驗證。