靜脈輸注瑞芬太尼對剖宮產術中卡前列素氨丁三醇不良反應的影響

卓明詞，周柳紅，易保連

（1.雷州市人民醫院麻醉科，廣東 雷州 524200；2.廣東省農墾中心醫院麻醉科，廣東 湛江 524002）

近年來隨著國家全面二孩政策施行，高齡或高危妊娠產婦逐漸增多，給麻醉科醫生和產科醫生的工作帶來嚴峻挑戰[1，2]。產后出血是高齡或高危妊娠孕婦剖宮產最常見并發癥，嚴重危及產婦生命安全，在前置胎盤、胎盤早剝等病理妊娠時較多見。宮縮乏力是產后出血最常見原因，使用收縮子宮平滑肌藥物卡前列素氨丁三醇能有效緩解宮縮乏力，減少產后出血，但卡前列素氨丁三醇選擇性較差，能夠廣泛作用于全身平滑肌，在產生強烈宮縮效應同時還導致胃腸道平滑肌、血管平滑肌、支氣管平滑肌收縮，產生多種不良反應如惡心嘔吐、高血壓、心動過速、胸悶等癥狀，這一系列不良反應均為暫時性。國內多項研究表明[3-6]，使用鎮靜藥、鎮痛藥、止嘔吐均能一定程度緩解卡前列素氨丁三醇所致不良反應，考慮到孕產婦用藥的特殊性，在盡可能選擇使用作用短暫且不影響哺乳或胎兒的藥物。瑞芬太尼是作用短暫且不經肝腎代謝，不通過胎盤屏障的阿片類鎮痛藥，目前瑞芬太尼已被廣泛應用于高危妊娠孕婦全身麻醉下剖宮產術，但其在緩解卡前列素氨丁三醇所致不良反應的公開報道至今仍較少。本研究旨在探討靜脈輸注瑞芬太尼對剖宮產術中卡前列素氨丁三醇不良反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經過雷州市人民醫院醫學科研倫理委員會審核及批準，所有入組患者均知情并簽署同意書，選擇2018 年1 月～2020 年5 月在雷州市人民醫院擇期行子宮下段剖宮產術患者60 例，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，年齡22～40 歲，體重50～75 kg，入組標準：足月妊娠擬擇期行子宮下段剖宮產，術前存在宮縮乏力危險因素如雙胎妊娠、疤痕子宮、巨大兒、前置胎盤等。排除標準：嚴重中樞神經系統或外周神經系統疾病、認知功能障礙或精神疾病、嚴重心血管系統或呼吸系統疾病、嚴重肝腎疾病或肝腎功能不全、嚴重內分泌系統疾病、椎管內阻滯禁忌證者、本研究所用藥物過敏史。剔除標準：椎管內阻滯測得麻醉平面過高或過低、術中各種原因導致更改麻醉方案者、在卡前列素氨丁三醇注射前已出現嚴重惡心嘔吐、胸悶。采用隨機數字表法分為實驗組和觀察組，每組30 例，兩組ASA 分級、年齡、體重指數、術中補液量、出血量、尿量及手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（n，）

表1 兩組一般資料比較（n，）

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者均進行常規術前準備，禁固體食物8 h，禁流質2 h，不進行麻醉前用藥。進入手術間后進行無創血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼吸等生命體征監測，開放左上肢靜脈通路并輸注葡萄糖氯化鈉溶液500 ml。兩組均采用腰硬聯合麻醉，選擇L3～4間隙，腰麻使用藥物為1.0%羅哌卡因（瑞典阿斯利康公司，批準文號H20140763，10 ml∶100 mg）1.25 ml+腦脊液1.25 ml，穿刺針開口朝向頭側，注藥時長為25 s，注藥完畢后置入硬膜外導管，留置長度4 cm，所有麻醉穿刺操作均由同1 名經驗豐富的主治醫師完成。穿刺完成后妥善固定導管后，產婦平臥且手術床稍左傾15°，麻醉操作完成后20 min使用溫度法測定麻醉平面，根據測得麻醉平面必要時硬膜外腔追加0.75%羅哌卡因6～8 ml，麻醉平面維持在T4水平。兩組患者均由同1 主刀醫師完成手術，在胎兒娩出后主刀醫師在兩組患者子宮體注射卡前列素氨丁三醇（美國法瑪西亞普強制藥公司，批準文號H20120388，1 ml∶250μg），注射后患者如果出現惡心嘔吐，靜脈注射昂丹司瓊注射液（哈爾濱三聯藥業股份公司，國藥準字H20059359，4 ml∶8 mg）4 mg，如果出現胸悶或高血壓，靜脈注射地佐辛注射液（揚子江藥業公司，國藥準字H20080329，1 ml∶5 mg）2.5 mg。

1.2.2 干預措施 實驗組在胎兒娩出后立即靜脈輸注瑞芬太尼，用法如下：先單次注射負荷劑量1 μg/kg，2 min 注射完畢，隨后改為持續靜脈輸注0.05 μg/（kg·min）至術畢，對照組不給藥。

1.3 觀察指標 比較兩組子宮體注射卡前列素氨丁三醇后惡心嘔吐、胸悶、血壓升高發生情況，兩組入室（T0）、注射卡前列素氨丁三醇10 min 后（T1）、術畢（T2）時平均動脈壓、心率及需要靜脈注射昂丹司瓊、地佐辛補救情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0 統計學軟件進行數據分析處理。計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料以（%）表示，組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不良反應發生情況比較 實驗組惡心嘔吐、胸悶、血壓升高發生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不良反應發生情況比較[n（%）]

2.2 兩組不同時間點MAP、HR 比較 實驗組T1時MAP、HR 低于對照組（P＜0.05）；兩組T0、T2時MAP、HR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組不同時間點MAP、HR 比較（）

表3 兩組不同時間點MAP、HR 比較（）

注：與對照組比較，aP＜0.05

2.3 兩組需要靜脈注射昂丹司瓊或地佐辛補救情況比較 與對照組比較，實驗組需要靜脈注射昂丹司瓊或地佐辛補救發生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者需要靜脈注射昂丹司瓊或地佐辛補救例數比較[n（%）]

3 討論

產后出血是產婦死亡的主要原因，在全球產婦死亡中占約25%。子宮收縮乏力是產后出血的根本因素，在雙胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝產婦較多見，子宮收縮乏力嚴重危及患者生命，近年來高齡產婦增加，威脅孕產婦的圍術期安全。目前多采用靜注或局部注射宮縮藥來促進宮縮，促使處于開放狀態的胎盤血竇閉合并使得胎盤剝離，從而達到止血的目的。卡前列素氨丁三醇是強效子宮收縮藥，既是前列腺素的衍生物，也是鈣離子的載體，能夠增加細胞內鈣離子濃度，觸發肌纖維收縮，從而促進平滑肌強有力收縮，效果明顯優于縮宮素，但對平滑肌作用選擇性不高，即便局部注射也能通過局部血流吸收后作用于全身多處平滑肌，作用消化道平滑肌收縮產生惡心嘔吐，作用呼吸道平滑肌收縮產生胸悶胸痛，作用心血管平滑肌收縮產生高血壓，導致血流動力學波動。由于子宮下段剖宮產多選擇椎管內麻醉，患者處于清醒狀態，一旦患者出現宮縮乏力導致出血需要使用卡前列素氨丁三醇，給麻醉管理及舒適醫療實施均帶來挑戰，尋求有效、安全且不明顯影響產婦產后哺乳的藥物或方法預防卡前列素氨丁三醇不良反應成為急需解決的問題[7]。

本研究中對照組未施行干預措施，惡心嘔吐發生率為43.33%，胸悶發生率為46.67%，血壓升高發生率為33.33%，與以往研究結果相近[8]。實驗組惡心嘔吐、胸悶、高血壓發生率、MAP 和HR 均較對照組降低。瑞芬太尼是強效阿片受體激動藥，起效迅速、作用時間短暫，通過血漿非特異性酯酶進行代謝，有研究報道瑞芬太尼靜脈持續輸注0.05 μg/（kg·min）不引起呼吸抑制作用，且1 μg/kg 靜脈注射時，注射時間＞1 min，幾乎不發生胸壁僵硬，本研究設計瑞芬太尼單次注射負荷劑量和靜脈維持量參考以往研究，確定為上述劑量，但瑞芬太尼靜脈使用需要進行嚴密生命體征監測及觀察。防治卡前列素氨丁三醇所致不良反應的辦法較多，包括藥物干預和非藥物干預[9-12]，其中藥物干預包括阿片類鎮痛藥、靜脈全麻藥、鎮靜藥、止嘔藥等，非藥物干預包括經皮穴位電刺激預處理、心理安慰等措施，但效果有一定差異。本研究中實驗組需要靜脈注射昂丹司瓊或地佐辛補救發生率低于對照組（P＜0.05）。使用藥物干預需要考慮是否對產婦哺乳有影響、是否明顯影響宮縮等。

本研究不足之處是研究樣本量較小、未對患者產后子宮復舊情況和哺乳情況進行隨訪觀察，瑞芬太尼靜脈注射劑量單一，有待進一步增加樣本量，并對患者產后子宮復舊、哺乳始動時間進行隨訪觀察，條件允許還需要對乳汁進行瑞芬太尼濃度測定，更全面評估瑞芬太尼用于產婦的安全性。綜上所述，靜脈輸注瑞芬太尼能有效降低子宮下段剖宮產術中應用卡前列素氨丁三醇所致的不良反應，維持血流動力學穩定，減少補救性藥物使用。