微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)聯(lián)合早期高壓氧在老年高血壓性腦出血中的應(yīng)用

邱榮佳 甘永慶 張 鷹 梁武全 羅淼熙

（信宜市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東茂名525300）

我國(guó)心腦血管疾病的發(fā)病率居高不下，已成為亟需解決的公共衛(wèi)生問題。高血壓性腦出血是常見的腦血管意外，多發(fā)于老年人，其手術(shù)及麻醉耐受性差，因此，研究一種創(chuàng)傷小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低且療效顯著的微創(chuàng)手術(shù)是臨床亟待解決的問題。有研究指出，在臨床上微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除引流術(shù)之所以被廣泛使用，主要原因在于其操作簡(jiǎn)便，療效確切[1]。2016年10 月至2019 年9 月47 例高血壓性腦出血患者在我科住院時(shí)，接受了微創(chuàng)鉆孔引流治療，并呈現(xiàn)出較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組47 例，男25 例，女22 例，年齡61～79 歲，平均（66.2±11.0）歲。47 例患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，發(fā)病至入院就診時(shí)間：30min～3h，出血部位：丘腦出血13 例，基底節(jié)區(qū)出血23 例，腦葉出血11 例。出血量：15～90mL，平均35.4mL。GCS 評(píng)分≤5 分15 例，6～8 分20 例，＞8 分12 例。全部患者既往均有高血壓病史3～10 年。

1.2 手術(shù)指征及時(shí)機(jī)：手術(shù)指征：①無凝血功能異常；②偏癱肢體肌力≤Ⅱ級(jí)；③出血量≥15mL；④經(jīng)降壓藥物控制血壓在180/100mm Hg 以下；⑤患者家屬知情同意。手術(shù)時(shí)機(jī)：發(fā)病后6h 內(nèi)手術(shù)5例，7～24 h 手術(shù)28 例，25～48 h 手術(shù)14 例。

1.3 治療方法：患者辦理入院手續(xù)后，按照常規(guī)對(duì)其進(jìn)行內(nèi)科處理，鉆孔手術(shù)則在確認(rèn)無手術(shù)禁忌后進(jìn)行。手術(shù)在手術(shù)室進(jìn)行，利用CT 片進(jìn)行定位，在局麻下作一切口（長(zhǎng)約3～4cm）和顱骨鉆孔1 個(gè)，硬腦膜呈十字切一小孔，向靶點(diǎn)方向穿刺并置入引流管，然后以CT 片上估計(jì)的出血量為依據(jù)，使用注射器進(jìn)行緩慢抽吸，為避免因暴力導(dǎo)致發(fā)生再出血，要控制好力度，輕柔抽吸，在出現(xiàn)阻力時(shí)即可停止抽吸。隨后，采用生理鹽水對(duì)血腫區(qū)進(jìn)行反復(fù)沖洗，并讓患者頭部保持抬高30°。復(fù)查頭顱CT 排除活動(dòng)性出血后予尿激酶注入血腫腔，引流管封閉2～4h 后開放引流，每8～12h 一次。對(duì)患者進(jìn)行CT復(fù)查，可在積血基本被吸收后進(jìn)行拔管處理。術(shù)后次日，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，若無活動(dòng)性出血，即可對(duì)其進(jìn)行高壓氧治療，并針對(duì)昏迷期和恢復(fù)期選擇不同的治療方案。在昏迷期，吸壓力為0.2MPa 純氧，每次20 min，共2 次，間隔10 min 呼吸艙內(nèi)空氣，每天1 次，并靜脈滴注如小劑量脫水劑等治療藥物。在恢復(fù)期，吸壓力為0.2MPa 的高壓混合氧，每次20min，共2 次。每間隔5 min 呼吸1 次艙內(nèi)空氣，每天1 次。同時(shí)，在這期間還要對(duì)患者輔以物理治療及功能鍛煉等。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1995 年中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)制定的“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”[2]進(jìn)行療效判定標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分的減少及患者的生活能力狀態(tài)（從恢復(fù)工作或生活自理能力（0 級(jí)）到植物人狀態(tài)（7 級(jí)）評(píng)定為0～7 級(jí)）。①病殘程度為0 級(jí)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少≥91%判定療效為基本痊愈；②病殘程度為1～5級(jí)，評(píng)分減少18%～90%判定療效為進(jìn)步；③病殘程度為6～7 級(jí)，評(píng)分減少≤17%，判定療效為無變化；④死亡。好轉(zhuǎn)率=（基本痊愈+進(jìn)步）/總例數(shù)×100%。治療1 個(gè)月時(shí)以神經(jīng)功能缺失程度評(píng)分作為近期療效判定標(biāo)準(zhǔn)，并統(tǒng)計(jì)出血部位、出血量及就診時(shí)間對(duì)治療效果的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：運(yùn)用SPSS19.0 軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，所有患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分平均為（24.1±5.3）分，治療后平均（9.7±2.4）分（P＜0.05）。本組47 例基本痊愈17 例，進(jìn)步18 例，無變化8 例，死亡4 例，其中1 例死于再出血，1 例死于多臟器功能衰竭，2 例家屬放棄治療后死亡。總體好轉(zhuǎn)率為74.5%。

對(duì)出血部位、出血量及就診時(shí)間影響治療效果的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，出血部位并不會(huì)影響高血壓性腦出血的治療療效，而出血量15～30 mL 和就診時(shí)間≤6 h 組的療效更佳，詳見表1。

表1 治療療效與出血部位、出血量及就診時(shí)間的關(guān)系

3 討論

手術(shù)治療主要是為了盡可能清除高血壓性腦出血血腫，以減輕周圍腦組織的壓力及繼發(fā)性腦損害，而不僅僅是為了止血。相關(guān)研究結(jié)果顯示，針對(duì)此治療目的，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)能達(dá)到較好療效。臨床上，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除引流術(shù)被廣泛使用，主要原因在于其操作簡(jiǎn)便，療效確切，且對(duì)患者的身體狀況和年齡沒有限制要求[3]。在微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除引流術(shù)時(shí)，在腦室內(nèi)注入尿激酶，能有效促進(jìn)血腫溶解，從而有助于引流。

本研究指出，出血部位并不會(huì)影響高血壓性腦出血的治療療效，而出血量和治療時(shí)間則會(huì)直接影響療效。其中，出血量和患者的病情及療效成正比，即出血量越少，病情越輕，療效越好。在患者出血穩(wěn)定后，療效和治愈好轉(zhuǎn)率則取決于采取手術(shù)治療的時(shí)間，越早手術(shù)治療，效果越好。因此，在目前無法控制出血量的情況下，及時(shí)有效的處理就成為高血壓性腦出血治療的關(guān)鍵。目前，對(duì)微創(chuàng)治療腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議。考慮由于出血早期，出血尚未穩(wěn)定，血腫部位血管存在活動(dòng)性出血的風(fēng)險(xiǎn)，本組絕大部分患者在出血6～24 h 以后行微創(chuàng)鉆孔引流手術(shù)，其安全系數(shù)相對(duì)較高。