低氣腹壓輔助懸吊式腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性膽囊炎的臨床效果

徐峰立

(原陽縣中醫院 普外科，河南 新鄉 453500)

急性膽囊炎(acute cholecystitis，AC)為普外科常見疾病，起病急，臨床主要表現為右上腹痛、惡心、嘔吐、發熱等，隨著老齡化加劇，老年AC患者逐漸增加[1]。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有切口小、疼痛輕、術后恢復快等優勢，是現階段治療AC主要方案[2]。行腹腔鏡手術時建立氣腹的目的為獲得理想術野與操作空間，分為常規氣腹壓(13～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)、低氣腹壓(4～10 mmHg)，不同氣腹壓力下手術效果不同[3]。本研究選取2017年9月至2019年9月原陽縣中醫院收治的92例老年AC患者作為研究對象，比較常規氣腹壓LC術、低氣腹壓輔助懸吊式LC術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年9月至2019年9月原陽縣中醫院收治的92例老年AC患者作為研究對象，根據氣腹壓分為常規氣腹壓組(n=45)與低氣腹壓組(n=47)。常規氣腹壓組接受常規氣腹壓LC術，低氣腹壓組接受低氣腹壓輔助懸吊式LC術。常規氣腹壓組女19例，男26例；年齡60～73歲，平均(66.78±3.07)歲；發作時間4～12 h，平均(7.93±1.82)h。低氣腹壓組女20例，男27例；年齡61～74歲，平均(67.24±3.11)歲；發作時間3～12 h，平均(7.45±1.86)h。兩組性別、年齡、發作時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經原陽縣中醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①患者及家屬簽署知情同意書；②符合2018年《急性膽囊炎中西醫結合診療共識意見》[4]中AC診斷標準，經B超檢查確診。(2)排除標準：①伴有血液系統疾病、高血壓、冠心病、哮喘；②疑似膽囊癌；③肝膽管結石；④臨床資料不全。

1.3 手術方法

1.3.1低氣腹壓組 接受低氣腹壓輔助懸吊式LC術，全身麻醉，取反屈氏位，采用套管針于臍孔穿刺10 mm，將腹腔鏡置入，于劍突下將1 mm克氏針橫行穿過皮下組織，鋼針兩端通過懸吊提拉裝置橫臂、馬蹄鏈與縱臂連接，固定于手術臺，提拉腹前壁，調整至合適提拉高度，利用腹腔鏡在劍突下方2 cm處穿刺10 mm作為主操作孔，在右腋前線和右鎖骨中線、肋緣下方3 cm處各穿刺5 mm，作為手術器械操作孔，建立低壓氣腹(6 mmHg)，以四孔法進行LC術。

1.3.2常規氣腹壓組 接受常規氣腹壓LC術，全身麻醉，取反屈氏位，穿刺臍部建立氣腹，氣腹壓維持在13 mmHg，充氣速度為1～3 L·min-1，以四孔法行LC術。

1.4 觀察指標(1)比較兩組手術時間、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間。(2)比較兩組術前、術后1 d視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)，用 0～10分表示疼痛程度，7～10分代表疼痛劇烈，難以忍受，4～6分代表疼痛尚能忍受，0～3分代表輕微疼痛，分值越高表明疼痛程度越高[5]。(3)比較兩組術前、術后1 d簡易精神狀態檢查(mini-mental state examination，MMSE)總評分，包括回憶力、注意力、計算力、記憶力等7個方面，總分0～30分，評分越高表明精神狀態越好[6]。(4)比較兩組氣腹前、氣腹后5 min、氣腹后20 min、氣腹放盡后5 min收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、心率(heart rate，HR)。

2 結果

2.1 手術及術后指標兩組手術時間、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術及術后指標比較

2.2 SBP、HR兩組不同時間點SBP、HR的差異均有統計學意義(P<0.05)，氣腹前，兩組SBP、HR比較，差異無統計學意義(P>0.05)；氣腹后5 min、氣腹后20 min、氣腹放盡后5 min，低氣腹壓組SBP低于常規氣腹壓組，差異有統計學意義(P<0.05)。氣腹后5 min，兩組HR比較，差異無統計學意義(P>0.05)；氣腹后20 min，低氣腹壓組HR低于常規氣腹壓組，差異有統計學意義(P<0.05)；氣腹放盡后5 min，低氣腹壓組HR高于常規氣腹壓組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組SBP、HR比較

2.3 疼痛程度、精神狀態術前，兩組VAS、MMSE評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 d，低氣腹壓組VAS低于常規氣腹壓組，MMSE評分高于常規氣腹壓組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS、MMSE評分比較分)

3 討論

老年AC患者各器官功能減退，耐受力下降，傳統膽囊切除術后易誘發水電解質紊亂、深靜脈血栓、肺部感染等，隨著微創理念的深入，LC術逐漸在老年AC患者中得到廣泛應用。常規LC術需建立13～15 mmHg二氧化碳氣腹，可保證術野清晰，提供較大手術操作空間，但會影響呼吸、循環系統，不利于手術順利開展。

與常規氣腹壓LC術比較，低氣腹壓輔助懸吊式LC術優勢如下：通過腹壁懸吊形成手術空間，與外界相通，使得腹內壓、大氣壓相通，避免影響膈肌運動，減輕心血管壓力，降低對循環、呼吸系統的干擾，預防腹腔高壓造成的膈肌穿孔、皮下氣腫、氣胸、膈疝等并發癥[7]。郭潤生等[8]研究指出，低氣腹壓輔助懸吊式LC術應用于老年AC患者，與傳統氣腹LC術比較，手術時間、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間差異無統計學意義。本研究發現，兩組手術時間、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間比較，差異無統計學意義，與上述研究結果一致。本研究還發現，氣腹后5 min、氣腹后20 min、氣腹放盡后5 min，低氣腹壓組SBP低于常規氣腹壓組，氣腹后5 min，兩組HR比較，差異無統計學意義，氣腹后20 min，低氣腹壓組HR低于常規氣腹壓組，氣腹放盡后5 min，低氣腹壓組HR高于常規氣腹壓組，提示低氣腹壓輔助懸吊式LC術對老年AC患者的循環功能影響小。原因可能為低氣腹壓懸吊式LC術降低二氧化碳氣腹壓，能降低對患者回心血量、靜脈回流量的影響，使血流動力學變化幅度減小。本研究結果顯示，術后1 d，低氣腹壓組VAS評分低于常規氣腹壓組，MMSE評分高于常規氣腹壓組，提示低氣腹壓輔助懸吊式LC術治療老年AC患者，在降低術后疼痛程度，改善認知障礙方面具有優勢。原因可能為高壓氣腹上抬膈肌，擴張膈下穹窿，牽拉膈肌纖維，刺激膈神經，產生反射性疼痛；老年患者受氣腹影響，易擾亂機體內酸堿平衡，增加代謝產物，易損傷大腦，造成認知障礙。同時，應用低氣腹壓輔助懸吊式LC術需注意：(1)需足夠氣腹壓，若過小，則難以獲得理想術野，從而延長手術時間；(2)懸吊僅能將前腹壁提起，未作用于大網膜、腸管，手術過程中大網膜、腸管可能影響手術視野，故對于肥胖患者需謹慎使用該術式。

綜上，低氣腹壓輔助懸吊式LC術治療老年AC患者，對循環功能影響小，可降低術后疼痛程度，改善認知障礙。