肺部疾病所致單側胸腔積液臨床特點分析

張庭秀，胡 繩，馬李杰，肖貞良

正常情況下，胸膜腔內液體的吸收和濾出處于動態平衡，其內僅含有少量液體，可潤滑胸膜，減少肺臟層胸膜與壁層胸膜之間的摩擦。當這種平衡被破壞時可使胸腔產生積液，即胸腔積液。單側胸腔積液是呼吸系統常見疾病之一，它既可由原發胸膜的疾病導致，也可繼發于心、肝、腎、肺、縱隔、脾、結締組織病以及血液系統等疾病，其中心力衰竭、惡性腫瘤、肺炎和結核所致胸腔積液占所有病例的3∕4[1]。因此，如何早期、高效鑒別肺部疾病所致單側胸腔積液一直是呼吸科醫師臨床工作中的難題。本文回顧性分析西部戰區總醫院2016年12月至2018年12月收治的572例診斷明確的單側胸腔積液患者臨床資料，旨在探討肺部疾病所致單側胸腔積液的臨床特點，為呼吸科醫師臨床工作中有效鑒別單側胸腔積液病因提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集我院2016 年12 月至2018 年12 月收治的572 例診斷明確的單側胸腔積液患者資料，其中男性375例，女性197例；疾病分類中，結核性胸腔積液238例，肺癌性胸腔積液290例，肺炎性胸腔積液44例；肺炎性胸腔積液中，普通肺炎性胸腔積液33例，膿胸11例。

1.2 納入和排除標準 結核性胸腔積液病例入組標準參照《呼吸疾病鑒別診斷與治療學》制訂：①臨床診斷結核性滲出性胸膜炎患者:符合結核性胸膜炎的臨床表現，低熱、盜汗、乏力、胸悶，胸水性質為滲出性，正規抗結核治療后胸腔積液明顯吸收或消失；②抗酸染色陽性；③胸膜活檢組織符合結核病的診斷；以上標準需滿足至少1條。肺癌性胸腔積液入組標準：①影像學檢查有肺部腫塊影；②胸水細胞沉淀中找到腫瘤細胞或胸膜活檢組織病理結果找到肺惡性腫瘤細胞；以上標準均需滿足。肺炎性胸腔積液入組標準：①影像學提示肺部感染性病灶；②排除腫瘤、結核、氣胸、心力衰竭、手術等其他原因；③抗感染治療后胸水減少或明顯吸收。三組患者排除標準：胸腔積液為雙側或者為漏出液；胸水中未找到腫瘤細胞且抗感染或診斷性抗結核治療無效；不明原因的胸腔積液。

1.3 病例分組 以出院診斷為依據，將患者分為良性胸腔積液組及惡性胸腔積液組，其中惡性胸腔積液組主要為肺癌性胸腔積液，良性胸腔積液組又分為結核性胸腔積液組、普通肺炎性胸腔積液組及膿胸組。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，不同分類變量之間率的比較采用χ2檢驗，比率概率采用二項檢驗，P ≤0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 入組患者一般情況 回顧性收集了572例診斷明確的單側胸腔積液患者資料，其中男性375例，占比65.56%；民族中以漢族為主，共536例，占比93.7%，入組患者中268例年齡大于或等于60歲，占比81.82%。見表1。

表1 入組患者一般情況

2.2 肺部疾病所致良惡性單側胸腔積液組患者基線資料比較 本研究共入選572 例患者，其中良性胸腔積液組282 例，平均年齡（44.39±19.69）歲，漢族比例及男性占比依次為90.1%、71.6%；惡性胸腔積液組290例，平均年齡（61.93±11.74）歲，漢族比例及男性占比依次為97.2%、59.7%。統計結果表明，惡性胸腔積液組年齡高于良性胸腔積液組（P=0.000），且漢族比例在惡性組更高（P=0.001），而男性比例良性組高于惡性組（P=0.003）。見表2。

表2 肺部疾病所致良惡性單側胸腔積液患者基線資料比較

2.3 良性肺部疾病所致單側胸腔積液組患者基線資料比較 本研究共入選良性胸腔積液患者282 例，其中結核性胸腔積液238 例，肺炎性胸腔積液44 例，包括普通肺炎性胸腔積液33 例，膿胸11 例，結果表明，膿胸組平均年齡高于結核性及普通肺炎性胸腔積液組（P=0.003），而三組間性別及民族差異無統計學意義（P＞0.05)。詳見表3。

表3 良性肺部疾病所致單側胸腔積液中各組患者基線資料比較

2.4 肺部疾病所致良惡性單側胸腔積液組胸水相關資料比較 對72例患者胸水部位、胸水總蛋白及黏蛋白定性陽性率進行統計分析。結果表明，良性組胸水總蛋白含量及胸水黏蛋白定性試驗陽性率均高于惡性組（P=0.000），而兩組間胸水部位差異無統計意義（P=0.864）；良性組與惡性組中胸水均好發于右側，且胸水黏蛋白定性陰性率更高（P=0.000）。見表4。

表4 肺部疾病所致良惡性單側胸腔積液胸水相關資料比較

2.5 良性肺部疾病所致胸腔積液胸水相關資料比較本研究共入選良性胸腔積液患者282例，其中結核性胸腔積液238 例，肺炎性胸腔積液44 例，包括普通肺炎性胸腔積液33例，膿胸11例。結果表明，與結核性胸腔積液相比，膿胸組胸水總蛋白含量最低（P＜0.05），而結核性及普通肺炎性胸腔積液組中胸水總蛋白含量差異無統計學意義（P ＞0.05）；普通肺炎性胸腔積液組中胸水黏蛋白定性試驗陰性率最高，而結核組與膿胸組中黏蛋白定性陽性率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 良性肺部疾病所致單側胸腔積液胸水相關資料比較

3 討 論

單側胸腔積液是呼吸系統常見疾病之一，由于胸腔積液病因復雜，胸腔積液的病因學診斷一直是呼吸科醫生臨床診治的關鍵和難點。相關研究[2-4]表明，單側胸腔積液病因以感染性及惡性為主，約占胸腔積液患者50%以上，且高齡患者中惡性胸腔積液更為常見。在本研究回顧性收集的西部戰區總醫院診斷明確的572例單側胸腔積液患者中，惡性胸腔積液組年齡顯著高于良性組，符合老年患者惡性腫瘤高發病率及胸膜轉移率高等特點。同時，由于老年患者自身免疫力低下，更容易合并肺部感染，導致肺炎旁胸腔積液[5]。本研究在感染性疾病所致胸腔積液的分析中發現，膿胸組患者年齡顯著高于其他感染性疾病組，而結核所致胸腔積液組年齡低于其余組，表明結核性單側胸腔積液的發病仍以年輕患者居多，結核性胸膜炎仍是我國青年患者胸腔積液的主要病因，這與吳迪等[6]的研究結果相似。

胸膜主要分為臟層胸膜和壁層胸膜，胸膜腔是二者結構上反折形成的封閉腔隙，它與體內其他腔隙相似，為一個潛在的組織間隙，主要由胸壁體循環系統、胸壁間質部分、胸膜腔、肺間質和肺臟層循環5部分組成。正常情況下，胸液主要由胸壁體循環系統濾過到胸壁間質并進入胸膜腔，最終經壁層胸膜淋巴管系統引流；生理狀態下，胸膜腔內存在少量液體減少兩層胸膜間摩擦，且正常胸腔積液中蛋白含量較低；病理情況下，如炎癥、腫瘤等任何可導致胸膜滲透性增加的疾病均可導致胸液濾過量明顯增加，胸水中蛋白含量增高[7-13]。本研究中，良惡性胸腔積液組中胸水總蛋白含量均明顯升高，提示兩組患者胸膜滲透性均增加，其中良性組胸水總蛋白含量高于惡性組，可能與惡性腫瘤消耗導致胸腔積液組患者全身營養狀況差以及患者處于負氮平衡有關。在良性組胸腔積液蛋白含量分析中，膿胸組胸腔積液中蛋白含量最低，考慮可能與肺膿腫屬于高消耗性疾病，患者處于負氮平衡有關[14-15]。在單側胸腔積液胸水好發部位的統計中，本研究發現良惡性胸腔積液組右側發生率高于左側；在感染性單側胸腔積液胸水部位的統計中，僅結核組胸水好發于右側，膿胸組組及普通肺炎組胸水部位差異無統計學意義，查閱相關文獻，目前無單側胸腔積液好發于右側的相關文獻報道，結合本研究中患者相關輔助檢查資料，推測得出惡性胸腔積液組及結核性胸腔積液組胸水好發于右側可能與胸腔積液對內臟器官壓迫性有關。肺癌所致惡性胸腔積液組患者處于腫瘤晚期，腫瘤細胞已廣泛轉移至胸膜，且全身營養狀況差，結核導致胸腔積液組患者同樣由于結核桿菌長期消耗導致全身營養狀況差，導致胸腔積液滲出量遠遠高于淋巴循環引流量，更易產生中量至大量胸腔積液，產生的胸腔積液可使胸腔內壓力增高，并壓迫心臟影響心功能，導致上腔靜脈血液回流受阻，平均毛細血管靜水壓升高，導致胸壁體循環靜水壓升高，導致右側更易產生胸腔積液。

綜上所述，胸腔積液常規、生化及影像學資料對肺部疾病導致的單側胸腔積液病因學診斷具有重要價值。高齡患者單側胸腔積液需警惕惡性腫瘤及膿胸，青年患者需警惕肺炎及結核感染，惡性腫瘤及膿胸患者在針對原發疾病治療時需加強全身營養支持治療。另外，單側胸腔積液好發于右側的原因目前國內無相關文獻報道，本研究尚不能排除個體差異的影響，后期我們將進一步增加樣本量，減少個體差異帶來的影響。