我國養老機構老人抑郁患病率的Meta分析

冉雪曼，劉文清，張馨予，張 琳

老年抑郁癥（geriatric depression，GD）是指存在于老年期（≥60 歲）這一特定人群的抑郁癥,是老年人心理健康的最嚴重威脅之一[1]。它的主要危害包括社會剝奪、生活質量低下、殘疾、孤獨感、健康和家庭照顧需求增加、認知減退、日常生活能力下降、軀體狀況差、自殺及死亡率增加等[2]。國外研究[3-4]顯示養老機構老年抑郁患病率高達32.1%～33.8%。我國是老齡化速度發展較快的國家之一，從2016年起已經進入老齡化社會。由于計劃生育政策導致家庭規模變小，傳統的家庭養老功能嚴重削弱，機構養老成了我國養老服務必要的補充。來自中國國家統計局的數據顯示：2015 年底全國各類養老床位672.7 萬張，據《2017-2023 年中國養老產業發展現狀及投資前景研究分析報告》預測到2020 年養老床位需求為729 萬張，2025年底全國養老床位將達到900萬張以上。我國幾千年來奉行的以家庭為中心的傳統孝文化與我國老齡化快速進程可能會對機構內的老人產生強烈的心理沖擊，因此我們在關注養老機構老年人身體健康的同時也要關注老年人的心理健康。近年來關于我國養老機構老年抑郁癥患病率的研究日益增多，但研究結果不一,研究地點限制在某一養老機構或某一地區，缺乏代表性。本研究采用Meta分析的方法，對我國養老機構老人抑郁患病率的多項研究進行整合，以得出全面、有代表性的結果，為解決養老機構老人心理問題提供依據。

1 資料與方法

1.1 計算機檢索Embase、Medline、中國(CNKI)學術文獻總庫數據庫、萬方數據庫、維普(VIP)數據庫，其中Embase和Medline的檢索策略如圖1，中國(CNKI)學術文獻總庫的檢索式為：“主題=養老機構or養老院or福利院”并且“主題=抑郁”，萬方數據庫的檢索式為：“全部=機構養老or養老院or福利院”并“全部=抑郁”，維普(VIP)數據庫的檢索式為：“任意字段=機構養老or養老院or 福利院”并“任意字段=抑郁”)；收集發表年限為建庫至2020年12月30日的有關中國養老機構老人抑郁狀況的文獻，并通過滾雪球的方式手工補充檢索。見圖1。

圖1 Embase、Medline的檢索策略

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 納入標準 ①文獻研究類型為現況調查研究；②研究對象為中國養老機構老人；③文獻中給出養老機構老人的抑郁患病率或給出可以間接計算抑郁患病率的數據。

1.2.2 排除標準 ①數據不完整；②被多篇文章重復發表的同一批數據；③質量低的文章。見圖2。

圖2 文獻篩選流程及結果

1.3 文獻摘錄主要提取內容 發表時間、作者、抽樣方法、研究地點、樣本數，性別分類、抑郁程度分類等。

1.4 統計分析 采用Statal5.0 軟件進行單個率的Meta 分析，計算合并后患病率及相應的95%CI，同時進行異質性檢驗，根據結果選用隨機效應模型(P＜0.05)或固定效應模型(P＞0.05)。后根據選定模型計算合并效應率及95%置信區間，繪制森林圖，以研究地域、調查量表、抑郁程度、性別作為分組因素進行亞組分析并進行發表偏倚分析。此外通過敏感性分析評價Meta 分析結果的穩定性；采用Begg’s 秩相關檢驗和Egger 回歸分析檢測文獻發表偏倚。

1.5 質量控制 文獻檢索、篩選及信息摘錄過程由兩名經過循證醫學培訓的參與者同時獨立進行，當出現不同意見時則通過討論達成統一意見。

1.6 納入研究的偏倚風險評價 納入研究的偏倚風險按照JBI關于患病率研究的質量評價工具[5]，從抽樣方法、研究對象、資料收集及分析方法等9個方面評價患病率研究的總體質量，每個條目均采用是、否、不清楚及不適用進行判定，其中回答“是”的條目超過7個認定為高質量，回答“是”的條目為5-7個認定為中等質量，回答“是”的條目≤4 個認定為低質量。偏倚風險評價由2 名評價者獨立完成，當意見不統一時，通過討論達成一致。

2 結 果

2.1 文獻篩選流程及結果 共檢索文獻358 篇。其中知網160篇、萬方68篇、維普63篇、Embase及Med?line 67 篇。根據納入、排除標準共納入39 篇(文獻篩選流程及結果見圖1)，總樣本量15771人，存在老年抑郁的6457人。納入文獻基本特征。見表1。

表1 納入文獻基本特征

注：GDS為老年抑郁量表(geriatric depression scale)；SDS為抑郁自評量表(self-rating depression scale)；HAMD-17為漢密爾頓抑郁量表；BDI 為Beck 抑郁量表(Beck Depression Inventory)；Scl-90 為精神癥狀自評量表；PHQ-9 為抑郁癥篩查量表(Pa tient Health Questionnaire-9，PHQ-9)

2.2 納入研究的質量評價。見表2。

表2 納入研究的質量評價

2.3 我國養老機構老人抑郁發病率 共納入39 篇文獻，異質性檢驗P＜0.01，I2：98.4%。選用隨機效應模型的總合并抑郁患病率為41%（95%CI：35%～46%）。見圖3。

圖3 養老機構老人抑郁患病率Meta分析森林圖

2.4 亞組分析 以研究地域、調查量表（診斷依據）、抑郁程度、性別作為分組因素進行亞組分析，各亞組均存在較高的異質性，故均采用隨機效應模型合并效應量。東西南北中地區養老機構老人抑郁的患病率分別為45%、36%、45%、34%、43%；使用GDS 量表篩查出抑郁的患病率為42%，使用SDS量表篩查出抑郁的患病率為31%;養老機構老人輕度抑郁的患病率(30%)要遠高于中重度抑郁患病率(9.0%)；女性(36%)抑郁患病率高于男性(29%)。見表3。

表3 養老機構老人抑郁患病率亞組分析

2.5 敏感性分析與發表偏倚監測 敏感性分析顯示剔除任何一篇納入的研究，得到的結果均與總合并估計值無明顯差異，提示本研究結果穩定性較好（圖4）。總患病率的漏斗圖、Begg’s 秩相關檢驗（Z=1.79，P=0.074）與Egger 回歸分析（t=-5.72，P＜0.001）顯示存在發表偏倚。見圖5。

圖4 納入研究的敏感性分析

圖5 我國養老機構老人抑郁發病率文獻發表偏倚（Begg 法檢驗圖）

3 討 論

3.1 本研究納入的39篇文獻總合并養老機構老年抑郁患病率為41%，與Pramesona B A等[45]所得的國外發展中國家養老機構老年抑郁患病率的結果相一致（42.5%），但高于張玲等[46]所得的我國普通老人合并抑郁患病率(22.6%）,也高于韓進美等[47]所得的我國住院老人合并抑郁患病率。這說明抑郁是目前養老機構常見的嚴重的心理健康問題。研究同時發現，不同地區養老機構老年抑郁患病率是不一致的，可能與經濟水平、生活方式、文化差異有關。納入的研究中多采用GDS量表作為老年抑郁的篩查工具,其篩查出抑郁的患病率為42%，高于使用SDS 量表篩查出的值（31%），可能與SDS量表是自評量表，使用時需要有一定的文化程度，從而限制了它在老年人群中的使用有關。本研究所得的養老機構老人輕度抑郁的患病率(30%)要遠高于中重度抑郁患病率(9%)。重度抑郁的老人癥狀比較嚴重和明顯，輕度的老年抑郁通過及時的識別和心理干預是可以得到逆轉的。因此對養老機構老人抑郁的早期識別和干預是非常有必要。本研究所得女性(36%)抑郁患病率高于男性(29%)，可能與女性獨特的心理特點有關。

3.2 本研究嚴格按照文獻的納入、排除標準，進行文獻的篩選，納入文獻的研究樣本15771個，涉及多個省份和地區，相對于單個的橫斷面調查，更具有代表性。同時本研究進行了亞組分析，可以較好地控制選擇偏倚和混雜因素。然而，本文亦存在一定的局限性。首先，單個率Meta 分析的特點異質性較高，異質性主要受納入研究樣本量差異大小的影響[48]，因此可能無法將異質性控制在一定范圍內，但通過敏感性分析發現剔除任何一篇文章都無法影響研究結果的穩定性。

3.3 本研究納入Meta分析的文獻中有部分對養老機構老人抑郁發生的危險因素進行了探討，其中有三篇文獻[34,36,38]結果顯示社會支持與老人抑郁的發生呈負相關，這與國內學者趙曉軍等[49]的研究結果相似，提示養老機構內的護理人員可與老人家屬、朋友積極溝通，安排協調多對老人進行探視，及時了解老人的需求，為老人提供積極的社會支持。同時養老機構內工作人員對老年人的心理支持作用也不可忽視，養老護理員作為機構養老服務的直接提供者，在識別心理健康問題方面發揮著不可或缺的作用，因此提示我們在對養老護理員進行培訓時，應關注護理員心理護理能力，促進護理員與老人進行情感交流，對老年人心理進行積極干預和精神慰藉，以滿足養老機構老年人生理、心理和社會的護理需求。本研究中也有部分文獻[33,36]報道了老年人的日常活動、有無興趣愛好與抑郁的發生存在相關性，這與Horwath U 等[4]的研究結果相似。而來自陳申等[50]的研究顯示居家失能老年人總的日常生活活動需求未滿足數量少于養老機構失能老年人。陸小香等[51]探討身心功能活化運動對社區和養老機構中老人健康狀況的影響，結果顯示能改善老人的心理健康，減輕抑郁癥狀。由此可見養老機構服務中活動場所的提供、合理的運動指導和鼓勵老人發展興趣愛好是必不可少的，但目前許多養老機構出于安全的考慮為老人安排的活動有限，因此促進養老機構管理者服務理念的改變非常重要。目前就有學者[52]在國外先進養老護理理念的引導下提出開展生態養老模式，在為老年人提供更多樣化活動的同時還可以發展老年人的興趣愛好。另外由于機構內的集體生活容易產生糾紛，養老機構的管理中還應注意在老人之間發生矛盾沖突時負責協調，營造一種公平、安全的養老文化[4，53]。

3.4 研究展望 本研究納入的養老機構全部為城市中的養老機構，根據全國老齡辦“全國民辦養老服務機構基本狀況調查”數據顯示：76%的民辦養老機構位于城市，24%的民辦養老機構位于農村。而目前關于農村養老機構老年抑郁發病率的調查數據還相對缺乏，其危險因素也需要進一步探討，這將是未來研究的可選擇方向。