單髁置換術治療膝關節內側間室骨性關節炎的療效觀察

張曉艷，王 毅，徐永清，吳一芃

膝關節單間室骨性關節炎臨床較為常見，尤其是內側間室病變。保守治療效果不佳的患者需行手術治療，單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)與全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)都是治療膝關節骨性關節炎的有效方式[1]。近年來，隨著假體設計的改良、外科技術不斷進步和病例選擇的合理化，與TKA比較，UKA 以切口小、截骨少、前后交叉韌帶保留完整及術后康復周期短等優勢，獲得了廣泛應用[2]。Oxford 膝關節內側UKA采用與機體最相配、生物相容性最高的活動平臺，使假體與關節面充分接觸，為術后膝關節屈伸活動提供更好幫助[3]。2013 年5 月至2018 年11 月，我們收治85 例因膝關節骨性關節炎病變累及膝關節內側間室的患者，分別采用TKA與UKA治療，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇標準 納入標準：①膝關節內側間室退行性骨關節炎；②前后交叉韌帶完整；③可矯正的輕度內外翻畸形（內翻∕外翻＜15°）；④無明顯膝關節屈曲受限（屈曲攣縮＜10°）；⑤血常規、血沉、C-反應蛋白、凝血常規在正常范圍；⑥入院后全身檢查無明顯手術禁忌證的患者。排除標準：①膝關節內外側關節面均嚴重磨損、脫落及多間室受侵的骨性關節炎；②明顯的膝關節內外翻畸形或屈曲攣縮、活動受限；③韌帶損傷及既往膝關節手術史；④嚴重骨質疏松癥；⑤合并有多臟器功能衰竭、凝血功能異常，無法耐受手術及麻醉者。

1.2 病例資料 本組85例，男13例，女72例，年齡52～76歲。按照手術方法不同分為2組：觀察組42例（43膝）行UKA手術，男10例，女32例，年齡53～74歲，平均62.4歲。術前膝關節屈曲范圍52°～73°；對照組43例（44膝）行TKA手術，男9例，女34例，年齡52～76歲，平均58.6歲。術前膝關節屈曲范圍51°～82°。兩組一般資料比較差異不顯著，具有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.3 術前準備 ①患者術前均詳細采集病史，行血沉、C反應蛋白檢查，排除手術禁忌證；②向患者闡述手術過程及原理，使其了解手術的必要性及安全性，消除患者緊張焦慮情緒，并指導術后應在疼痛可忍受的情況下配合使用“持續被動活動療法（continuous polssive motion,CPM）”鍛煉膝關節的功能，囑其早期鍛煉防止膝關節僵硬及粘連，導致后期的功能障礙；③準備彈力繃帶，術后即刻無菌敷料包扎術口后彈力繃帶捆綁患肢，以減輕術后患肢腫脹、減少傷口術后出血；④行膝關節正側位X 線片、下肢全長X 線片、MRI 和CT 檢查，請相關科室會診，排除隱匿性感染；⑤術前1天用碘伏紗布濕敷術區，降低術口感染的風險；⑥術前30 min 靜滴頭孢呋辛鈉注射劑（珠海粵康750 mg∕瓶）1.5 g 預防感染，10 mg∕kg 的氨甲環酸氯化鈉注射劑（重慶萊美0.5 g∕瓶）靜滴減少術中出血。

1.4 手術方法

1.4.1 UKA 組 全麻插管成功后，患者仰臥位，取膝關節稍內側切口，長約9 cm，沿髕骨的內側緣切開關節囊。向外牽開髕骨（不外翻脫位髕骨），不做內側組織松解，清理內側半月板及增生的骨贅，使用髓內定位法對股骨和脛骨進行固定，截骨部分脛骨時注意避免損傷前交叉韌帶、月國動脈及神經，脛骨平臺切除7 mm左右，再行股骨截骨，術中保持力線0°或輕度內翻（脛骨內翻＜5°，股骨內翻＜10°）。然后進行試模測試，試模調試達到軟組織平衡后，置入假體，同時采用骨水泥固定。

1.4.2 TKA 組 全麻插管成功后，患者仰臥位，取膝關節稍內側切口，長約9 cm，沿髕骨的內側緣切開關節囊。將髕骨向外翻轉，充分顯露關節腔，徹底切除骨贅、髕下脂肪墊和磨損的半月板以及前后交叉韌帶，股骨和脛骨均采用髓內定位方法，股骨遠端截骨時保持外翻5°～7°，脛骨平臺切除9 mm～12 mm，并保持后傾5°，松解后側關節囊及內側攣縮軟組織，利用試磨調試達到組織平衡后，置入相應的假體，借助骨水泥固定。兩組患者假體周圍常規用“雞尾酒［羅哌卡因注射劑（瑞典100 mg∕支）300 mg，氟比洛芬酯注射劑（北京泰德50 mg∕支）50 mg；腎上腺素注射劑（上海禾豐1 mg∕支）0.25 mg；復方倍他米松（杭州默沙2 mg∕支）1 mg；氨甲環酸氯化鈉注射劑（重慶萊美0.5 g∕瓶）0.5 g；最后加入生理鹽水混合至100 mL］”封閉，逐層縫合，關節腔打入“氨甲環酸氯化鈉注射劑（重慶萊美0.5 g∕瓶）0.5 g”，無菌敷料包扎術口后，常規彈力繃帶加壓包扎，術口內不放置引流管及引流片。

1.5 術后處理 兩組術后24 h 內均使用頭孢呋辛鈉注射劑靜滴1.5 g。常規給予利伐沙班片10 mg，口服，1 次∕日（療程至術后35 天），預防深靜脈血栓，麻醉作用消失后（8～12 h）即刻行股四頭肌等長收縮練習，術后次日開始使用CPM被動鍛煉膝關節，每次持續1～2 h，每日2 次，并在止痛藥輔助下可逐步拄拐或助步器行走鍛煉，術后首次屈曲80°～90°，以后逐漸增減角度5°～10°，直到屈曲至120°，術后2周鍛煉滿意后給予出院。UKA組出院時間約為術后1周，TKA組約為術后2 周。術后2 周拆線，繼續在門診康復師指導下加強膝關節屈伸功能鍛煉，要求患者術后1、3、6、12個月復查，之后每年復查1次。

1.6 觀察指標 觀察比較術前及術后患者HSS評分、VAS評分、膝關節屈曲活動度（ROM）。膝關節HSS評分標準[4]：滿分100分，55～64分為輕度障礙，45～54分為中度功能障礙，＜43分為嚴重運動障礙，得分越高則表明膝關節功能越好。膝關節VAS評分標準：無痛為0分，劇痛為10分，從輕到重的程度分別記為1～9分。

1.7 統計學處理 使用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

患者均獲隨訪，時間1.5～3 年。膝關節疼痛、功能障礙明顯改善。均未發生感染、假體松動、下沉及另外一側間室退變或退變加重等并發癥。UKA 組膝關節疼痛在術后1 周、1 個月、3 個月比TKA 組改善明顯（P＜0.05），見表2。膝關節HSS 評分：UKA 組術后3個月內明顯高于TKA 組（P＜0.05），見表3。術后3 個月內，UKA組膝關節屈曲活動度明顯優于TKA組（P＜0.05），差異有統計學意義。見表4。

表2 兩組患者VAS評分比較（±s）

表2 兩組患者VAS評分比較（±s）

組 別UKA組TKA組n 6月1年42 43 t P術前8.34±1.52 7.95±1.32 1.255 0.213 1周3.21±1.15 6.38±1.26 12.043 0.000 1月1.35±0.62 4.57±1.35 14.047 0.000 3月0 1.82±0.53 22.255 0.000 0 0 0 0 0 0 1.000 1.000

表3 兩組患者HSS評分比較（±s）

表3 兩組患者HSS評分比較（±s）

組 別UKA組TKA組n 42 43 t P術前65.25±15.03 62.38±16.12 0.847 0.400 1周76.58±17.24 68.65±16.38 2.161 0.034 1月90.68±18.03 71.45±17.91 4.904 0.000 3月92.32±18.49 87.25±19.46 1.863 0.042 6月100.00±20.54 94.35±21.62 1.228 0.223 1年100.00±21.54 100.00±21.63 0 1.000

表4 兩組患者膝關節自主活動度（ROM）比較（±s）

表4 兩組患者膝關節自主活動度（ROM）比較（±s）

組別UKA組TKA組n 42 43 t P術前81±4 82±4 1.146 0.255 1周120±2 90±3 45.826 0.000 1月132±4 101±4 35.515 0.000 3月136±17 129±17 2.543 0.046 6月138±16 135±14 1.276 0.205 1年140±12 138±11 0.796 0.428

典型病例。圖1 男性患者，58 歲，左膝關節骨性關節炎。(1A、1B)術前左膝關節正側位片,顯示左膝關節內側間隙變窄、部分硬化。（1C、1D）UKA術后1月隨訪左膝關節正側位片，顯示假體在位，匹配良好，假體無松動、關節力線良好。(1E、1F) UKA 術后1 年隨訪左膝關節正側位片，顯示假體在位，匹配良好，假體無松動、關節力線良好。(1G、1H)UKA 術后2 年隨訪左膝關節正側位片，顯示假體在位，匹配良好，假體無松動、關節力線良好。(1I、1J)術后2年時的功能照片，膝關節屈伸功能滿意，活動自如，無疼痛感。見圖1。

圖1 男性患者典型病例

圖2女性患者，62歲，雙膝關節骨性關節炎，（2A、2B）術前X片，顯示左膝關節內側間室狹窄、外側間室輕度退變；（2C、2D）術前X片，顯示右膝關節內側間室狹窄、外側間室輕度退變；（2E、2F、2G）雙膝關節TKA術后X 片，顯示假體無松動、與骨組織結合良好；（2H、2I、2J）雙膝關節TKA 術后10 個月隨訪X 線片，顯示假體無松動、關節力線良好。（2K、2L）術后10 月時的功能照片，屈曲90°，無疼痛感。見圖2。

圖2 女性患者典型病例

3 討 論

膝關節骨性關節炎是指由于膝關節軟骨面及軟骨下磨損，骨質增生而引起的一種慢性骨關節疾患[5]。該疾病主要集中在膝關節的內側間室，其中單獨受累約占25%，而外側間室退變性病變僅占5%[6]。

3.1 膝關節內側骨性關節炎手術方式的選擇 該病的基本病理變化為關節軟骨面和軟骨下骨磨損、骨質增生及關節內組織炎性病變。隨著年齡的增加，關節出現退行性病變，導致關節軟骨變性，同時周圍骨質增生。臨床上保守治療主要以鎮痛、玻璃酸鈉關節腔內注射，若經保守治療效果不佳，嚴重影響生活質量，則考慮行關節置換術。TKA是目前臨床療效確定、隨訪效果比較滿意的一種方法，已廣泛用于該病終末期的治療，能夠有效改善膝關節靈活度和減輕疼痛，并能得到長期的好轉穩定。但對于僅有內側間室病變的骨性關節炎的患者來說，如果選擇TKA，會導致無病損的外側間室的骨質丟失，同時也破壞了正常間室和前交叉韌帶，手術創傷較大，骨量缺失較多，術后修復周期延長。而UKA 能很好地針對有病損的單間室膝關節炎，保護未發生病損或病變較輕的外側間室，保留患者的骨量和交叉韌帶，為UKA術后的翻修提前創造了有利條件，縮短了術后康復時間。

3.2 單髁膝關節的特點 我院使用“Oxford?單髁膝關節系統”對膝關節內側間室病變行單髁置換術，該系統是膝關節半月板置換術（1976年首次使用）更新換代的產物[7]。Oxford?單髁膝關節系統可以在整個膝關節活動范圍內提供較大的接觸面來減少聚乙烯磨損[8-10]。1982 年以來，Oxford?單髁膝關節系統早已成功用于治療膝關節前內側骨性關節炎[10-11]。如果在疾病的早期進行手術治療，那么手術可以減緩膝關節其它間室的關節炎進展速度，并能夠長期緩解癥狀。Oxford?單髁膝關節系統是根據臨床上大獲成功的前一代產品進行設計的，前代產品的10 年存活率高達98%[11]，每年平均磨損0.03 mm[8-9]。 Pongcharoen B 等[12]研究發現，UKA 在中長期隨訪中生存率高達97.7%，超過15 年的隨訪中其假體生存率達94%，接近全膝關節置換術，且患者臨床療效滿意。

3.3 膝關節單髁置換的優勢 本文85例患者根據分組分別采用UKA、TKA治療，療效觀察顯示：兩組患者術后6個月疼痛完全緩解，無統計學差異，表明UKA、TKA 均能緩解患者的臨床癥狀，減輕患者痛苦，兩種手術效果相當。兩組患者術后膝關節屈曲角度（ROM）和HSS評分均明顯增高，UKA組術后1周、1個月、3個月均優于TKA組，數據存在顯著性差異（P＜0.05），表明兩種手術方式均能改善膝關節活動度，提高膝關節功能，緩解疼痛。同時也說明了TKA因手術創傷大，破壞了正常間室的生理功能，術后膝關節早期功能的重建需要經過更長的康復過程。膝關節置換術后早期功能鍛煉很重要，UKA因創傷小，術后鍛煉疼痛感較TKA明顯減輕，更利于膝關節功能的恢復。

綜上所述，膝關節單間室骨性關節炎的患者選擇UKA、TKA均能緩解膝關節疼痛及改善膝關節功能，兩者術后中、遠期效果相當，但UAK手術創傷小，術后恢復快，在嚴格把握適應癥的前提下，UKA值得推廣使用。