預置入輸尿管支架管在體外沖擊波碎石治療感染性結石的臨床研究

夏 川，楊 云，賴祥軍，郭海軍

體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave litho?tripsy,ESWL)已廣泛用于尿路結石的治療，具有安全、簡便的特點，但仍可發生靜脈血栓、尿源性敗血癥、腸穿孔等少見并發癥[1],其中尿膿毒血癥為急危重癥,嚴重者可發展為膿毒性休克,其死亡率高達40%以上[2]。為降低感染性輸尿管結石行體外沖擊波碎石后尿膿毒血癥并發癥的發生，我院自2017年8月至2020年2月在ESWL 前對感染性輸尿管結石患者均提前置入輸尿管支架。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年8 月至2020 年2月輸尿管結石合并感染的患者，共計64 例，男性29例，女35 例，年齡28～72 歲。輸尿管上段結石36 例；中段結石15 例，下段結石9 例；結石直徑0.7 cm ×1.1 cm ～1.2 cm × 1.5 cm；積水輕到中度積水；所有病例采用常規抗感染治療，血常規、尿常規、尿培養陰性后進行ESWL 治療。納入標準：①經泌尿系CT檢查確診為單側輸尿管結石；②既往根據臨床癥狀、尿常規、尿培養或血常規檢查臨床診斷為結石伴泌尿系感染；③ESWL 前已行抗菌藥物治療，血常規、尿常規白細胞正常和尿培養陰性。排除標準：①凝血機制異常或同時報用抗凝藥物；②合并泌尿系統畸形、輸尿管狹窄；③合并惡性腫瘤、免疫疾病或未經控制的高血壓、糖尿病；④腎功能不全；⑤尿常規白細胞升高，血常規WBC 升高。本研究獲醫院倫理委員會批準。利用SPSS20.0 軟件設定隨機分組，分為試驗組和對照組，兩組在年齡、性別、結石大小、結石部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般基線資料比較[（±s），n(%)]

表1 兩組一般基線資料比較[（±s），n(%)]

結石位置試驗組對照組t∕χ2 P年齡（歲）53.6±3.4 55.6±4.2 0.073 0.094上段結石20（62.5%）17（60.7%）0.042 1.21中段結石8（25%）8（28.6%)0.087 0.064下段結石4（12.5%）3(10.7%)0.046 1.15結石大小＜1 cm 17(53.1%)15(53.5%)0.076 0.082 1-1.5 cm 15(46.9%)13(46.4%)0.564 0.982

續表1 兩組一般基線資料比較[（±s），n(%)]

續表1 兩組一般基線資料比較[（±s），n(%)]

組 別試驗組對照組t∕χ2 P積水程度輕11(34.4%)10(35.7%)0.192 0.086中重11(34.4%)10(35.7%)0.045 1.05 11(34.4%)10(35.7%)0.082 0.071發熱24(75%)22(78.6%)0.096 0.064血常規白細胞升高26(81.3%)24(85.7%)0.077 0.083尿常規白細胞升高30(93.8%)26((92.9%)0.054 0.099尿培陽性15(46.9%)13(46.4%)0.064 0.072糖尿病8(25%)5(15.6%)0.074 0.086高血壓6(21.4%)4(14.2%)0.064 0.077

1.2 研究方法 試驗組在ESWL 前1 天在膀胱鏡下向結石側置入輸尿管支架管，攝腹部平片顯示輸尿管支架管位置正常后按常規完成ESWL,在碎石前后均給予抗菌藥物治療。分別在ESWL 術前、術后2 小時術后24小時測定血清降鈣素原（procalcitonin,PCT）及C反應蛋白（C-reactiveprotein,CRP）、血常規白細胞計數（white blood count,WBC)，ESWL 治療后2 周復查彩超、腹部平片，排石后拔除輸尿管支架管。

1.3 觀察指標 觀察ESWL術前、術后2小時術后24小時PCT、CRP、血常規WBC 變化，觀察ESWL 術后2周期間發熱、腰痛發生率，術后2周排石率。

1.4 統計學處理 采用SPSS20.0軟件對相關數據進行統計分析。計量資料采用t 檢驗，以均數±標準差（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，以頻數（百分數）[n(%)]表示，檢驗水準P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組PCT、CRP、血常規WBC 比較 試驗組的PCT 在術后2 小時（0.23±0.05）、術后24 小時（0.82±0.02）要分別低于對照組（1.21±0.02）、（2.32±0.03），CRP 在術后2 小時（13.5±1.25）、術后24 小時（23.4±3.21）要分別低于對照組（28.45±3.56）、（40.51±4.35），差異有統計學意義（P＜0.05）。在術前和術后2小時兩組血常規WBC 差異無統計學意義，試驗組血常規WBC在術后24小時（8.23±1.24）要低于對照組（11.23±2.14），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組PCT、CRP、血常規WBC比較（±s）

表2 兩組PCT、CRP、血常規WBC比較（±s）

組 別試驗組對照組PCT（ng∕mL)CRP(mg∕L)tP術前0.02±0.01 0.02±0.01 0.024 0.624術后2 h 0.23±0.05 1.21±0.02 0.942 0.025術后24 h 0.82±0.02 2.32±0.03 1.214 0.001術前5.32±2.14 4.21±2.11 0.0342 0.458術后2 h 13.5±1.25 28.45±3.56 0.876 0.001術后24 h 23.4±3.21 40.51±4.35 0.714 0.001血常規WBC(×109個∕L）術前7.53±1.22 6.83±1.57 0.045 0.421術后2 h 6.65±1.64 7.23±1.87 0.056 0.324術后24 h 8.23±1.24 11.23±2.14 0.983 0.001

2.2 臨床癥狀和排石率比較 試驗組ESWL 后的發熱率（15.6%）、腰痛率（34.3%）要低于對照組（37.5%）、（64.2%），術后2 周的排石率（78.1%）要高于對照組（64.2%），兩組差異具有統計學意義（P＜0.05），本研究中無一例發生尿源性膿毒血癥，兩組在中轉手術率比較無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 體外碎石臨床癥狀和排石率比較（n）

3 討 論

輸尿管結石常繼發梗阻和感染，體外沖擊波碎石、腔內碎石、腹腔鏡和開放手術等各種方式均在臨床上應用于解除結石致病因素。ESWL是治療上尿路結石的重要方法，一直被認為有較低的并發癥，簡單、安全、有效[3]。同時，有研究[4]表明通過術前控制感染，ESWL也可以安全、有效地治療感染性腎結石，并且在上尿路結石的治療中，體外碎石治療與手術取石治療相比能夠顯著降低術后尿路感染的風險[5]。雖然ES?WL 已廣泛應用，但感染性輸尿管結石體外沖擊波治療后尿膿毒血癥的并發癥會導致嚴重后果，雖通過年齡、外周血白細胞計數、血小板計數及CRP 等危險因素可以早期識別和預警尿膿毒血癥[6]，仍需探索更多的措施降以低ESWL后感染并發癥的發生。

本研究以單側輸尿管感染結石為對象，所有患者在ESWL前均有效控制感染，通過預置輸尿管支架管引流作為干預措施，利用PCT 和CRP、血常規WBC 評價ESWL治療后感染程度，分別選擇術前、術后2小時、術后24小時作為研究點，發現試驗組的PCT、CRP在術后2小時、術后24小時要低于對照組，兩者差異有統計學意義，兩組血常規WBC在術前和術后2小時比較差異無統計學意義，僅在術后24 小時差異有統計學意義。和以往研究相同，本研究發現PCT和CRP具有早期預測輸尿管結石伴泌尿系感染發展為尿膿毒血癥的作用[7]，兩組感染性結石患者的PCT和CRP在ESWL后均有一定增加，考慮與既往存在感染病史有關，但預置輸尿管支架管后能相比對照組獲得更低的PCT和CRP值，顯示內引流相比其它藥物治療更有效的預防ES?WL后感染并發癥，血常規WBC值變化具有一定滯后性，如非嚴重的尿膿毒血癥，在術后2小時的升高預警作用并不明顯。

在兩組ESWL后的臨床癥狀比較中，預置輸尿管支架管組的發熱率、腰痛率均低于對照組，且術后2周的排石率（78.1%）要高于對照組（64.2%），顯示出在感染性結石患者中預置輸尿管支架管可明顯降低ESWL后的腎絞痛發生率，且有利于結石的清除，無需擔心排石過程中石街等導致再次梗阻的可能。對尿膿毒血癥并發癥臨床資料的回顧性臨床分析顯示，ESWL術前伴有泌尿系感染的患者更易發生尿膿毒癥，但術前留置輸尿管支架管，可以降低ESWL術后尿膿毒癥的發生率[8]，本文研究取得了相同的結果，雖為感染性結石，未發生一例尿膿毒血癥，推測與結石體積較小也有一定關系。同時，本研究發現無論是否提前置入輸尿管支架管均不能避免ESWL中轉手術的情況發生，表明ESWL仍需嚴格掌握適應征。本研究仍存在一定的局限性，僅選擇輸尿管結石的患者作為研究對象，未納入適宜ESWL的腎結石的患者，尚需進一步研究。