陰道鏡下多點活檢聯合宮頸管搔刮術在宮頸病變診斷中的價值

黃學靜，鐘善傳，汪 玲，吳敏慧，胡定女

子宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，高發年齡為50-55歲，是危及女性生殖健康的高發病[1,2]，其發病率更是高居我國女性生殖道腫瘤的第2位[3,4]。因此早期發現治療宮頸上皮內病變（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）和宮頸癌顯得尤為重要。本研究通過對比分析陰道鏡下多點活檢聯合ECC、單純陰道鏡下多點活檢這兩種方法與宮頸錐切術后病理診斷結果的一致率、診斷符合率、漏診率，進一步探討陰道鏡下多點活檢聯合ECC的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2019 年3月在我院婦科門診和體檢中心就診的因宮頸TCT 和（或）HPV檢查異常的患者作為研究對象，對檢測為高危型HPV陽性、TCT顯示無明確診斷意義的鱗狀上皮細胞病變（ASCUS）、高度疑似宮頸癌前病變的150 例患者進行陰道鏡下多點定位活檢及ECC。患者年齡32-62歲，平均(45.2±7.6)歲。患者臨床資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 陰道鏡下宮頸多點活檢聯合ECC 將窺陰器放進陰道，到中段時輕輕張開，見到宮頸后再張大窺陰器，使宮頸完全暴露，保持自然狀態，避免過度張開，借助陰道鏡光源，以生理鹽水棉球對宮頸及陰道穹隆擦拭后，仔細觀察各區有無異常，然后分別應用5%冰醋酸和5%復方碘溶液涂抹宮頸，觀察宮頸顏色及著色情況，并對宮頸病變部位做出初步判斷，使用小號刮匙搔刮宮頸管并行ECC取出異常宮頸管組織送病理，在陰道鏡引導下對觀察到宮頸異常處多點隨機活檢，對于絕經后患者，應充分暴露宮頸管移行帶、轉化區，避免漏診，病理組織取完后即刻送病理檢查。

1.2.2 宮頸錐形切除術 患者在月經干凈后3-7天，取膀胱截石位，常規消毒外陰陰道，鋪消毒巾，陰道拉鉤暴露宮頸，以5%復方碘溶液，涂整個宮頸，明確病灶范圍。將金屬導尿管插入膀胱，以測定膀胱底下緣的界限。在碘未染色區域外緣5 mm外進行宮頸錐形切除，錐高1.0 cm-2.5 cm。宮頸環形電切術在局部麻醉下施行，電凝止血；冷刀錐切術在連續硬膜外麻醉下進行，必要時用可吸收線縫合止血。切下組織均送病理檢查。

1.3 觀察指標 對比分析陰道鏡下多點活檢聯合ECC及單純陰道鏡下多點活檢，與宮頸錐形切除術后標本病理診斷結果的一致性，并以宮頸錐切術后病理診斷結果為金標準，分析陰道鏡下多點活檢聯合ECC在診斷宮頸病變尤其高級別鱗狀上皮內病變(highgrade squamous intraepithelial lesion, HSIL)的靈敏度、特異度、陽性預測值、漏診率及診斷符合率等。

1.4 統計學處理 采用SPSS19.0 軟件進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。采用Kappa 分析行一致性檢驗Kappa 區間為0-1，Kappa≥0.75，一致性強；0.4≤Kappa＜0.75，一致性較好；Kappa＜0.4，一致性差。靈敏度=真陽性例數∕（真陽性例數+假陰性例數）×100%，特異度=真陰性例數∕（真陰性例數+假陽性例數）×100%，陽性預測值=真陽性例數∕（真陽性例數+假陽性例數）×100%，陰性預測值=真陰性例數∕（真陰性例數+假陰性例數）×100%，誤診率=假陽性例數∕（真陰性例數+假陽性例數）×100%，漏診率=假陰性例數∕（真陽性例數+假陰性例數）×100%。

2 結 果

2.1 兩種診斷方法病理結果與宮頸錐切術后病理診斷結果比較 經Kappa 一致性檢驗，單純陰道鏡下多點活檢病理診斷結果一致率為78%（Kappa為0.669），陰道鏡下多點活檢聯合ECC 病理診斷結果一致率為91.33%（Kappa為0.868），陰道鏡下多點活檢聯合ECC比單純陰道鏡下多點活檢診斷病理結果一致率提高了13.33%。見表1。

2.2 兩種診斷方法結果比較 以宮頸錐形切除術后病理診斷結果為金標準，單純陰道鏡下多點活檢病理診斷結果CIN Ⅱ的特異度為78.57%、靈敏度為84.85%、陽性預測值75.68%、診斷符合率為81.33%、漏診率15.15%，CINⅢ的特異度98.97%、靈敏度為64.15%、陽性預測值97.14%、診斷符合率為86.67%、漏診率35.85%，而陰道鏡下子宮頸多點活檢聯合ECC的病理診斷結果CINⅡ的特異度為90.48%、靈敏度為93.94%、陽性預測值88.57%、診斷符合率為92%、漏診率6.06%，CINⅢ的特異度98.97%、靈敏度為88.68%、陽性預測值97.92%、診斷符合率為95.33%、漏診率11.32%。兩種診斷方法的病理結果CINⅠ的靈敏度均為100%，均無漏診病例，且陰道鏡下子宮頸多點活檢聯合ECC 的病理診斷結果CINⅠ的特異度為96.9%、診斷符合率97.33%，而單純陰道鏡下多點活檢病理診斷結果CINⅠ的特異度為89.15%、診斷符合率90.67%（因CINⅠ的三個加權數值均為0，不能滿足統計計算條件，故未納入統計）。陰道鏡下多點活檢聯合ECC在診斷宮頸病變尤其宮頸高級別鱗狀上皮內病變的靈敏度、特異度、陽性預測值、診斷符合率和Kappa均較單純陰道鏡下多點活檢病理診斷高，漏診率明顯降低。見表2。

表1 兩種診斷方法病理結果與錐切術后病理結果的一致性

表2 兩種診斷方法相關結果比較（%）

3 討 論

子宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，宮頸鱗狀上皮內病變（cervical squamous intraepithelial lesion,SIL），是與宮頸浸潤癌密切相關的一組子宮頸病變，與HPV感染等密切相關，大部分低級別鱗狀上皮內病變（lowgrade squamous intraepithelial lesion, LSIL）可自然消退，但HSIL具有癌變潛能。SIL 是發展為宮頸癌的一個較長的過程，早期診斷與治療可有效降低宮頸癌的發生率。通過篩查發現SIL，及時治療HSIL，是預防宮頸癌的有效措施[5]。

目前篩查宮頸癌的方法較多，常用方法包括TCT、HPV 檢測、陰道鏡檢測和組織病理學檢測等[6]。早期病例的診斷應采用TCT 和（或）HPV 檢測、陰道鏡檢查、宮頸活檢的“三階梯”程序。子宮頸活組織檢查是確診CIN 的可靠方法，陰道鏡下子宮頸多點活檢被廣泛應用于SIL 的診斷，且研究發現其具有較高的特異度和靈敏度，本研究中陰道鏡下子宮頸多點活檢CINⅡ的特異度為78.57% 、CINⅢ的特異度為98.97%，CINⅡ的靈敏度為84.85% 、CINⅢ的靈敏度為64.15%，與YUKO NAKAMUR 等[7]的研究結果一致。但單一陰道鏡下多點活檢存在較多的局限性，因為陰道鏡檢查可以評估位于宮頸表面的病灶寬度，且要求病變局限于宮頸外口，窺陰器可以幫助看到宮頸管下段的情況。但當病變高于宮頸管上段時就超過了陰道鏡的可視范圍，故單一應用陰道鏡獲取病理組織仍存在一定的局限性，容易漏診。陰道鏡下活檢的診斷準確率完全取決于取材的部位和大小，而這又是通過陰道鏡檢查來決定的。有研究顯示陰道鏡下多點活檢診斷SIL 的準確性仍不高，約為66%-84%。本研究中陰道鏡下活檢CINⅡ、CINⅢ的診斷符合率分別為81.33% 、86.67%，與李勤風等[8]的研究基本一致。而陰道鏡下多點活檢聯合ECC 克服了宮頸多點活檢取材部位表淺、無法判斷SIL 累及深度等弊端，有效降低了宮頸病變的漏診率[9]。本研究中陰道鏡下多點活檢聯合ECC 的CINⅡ、CINⅢ的漏診率分別為6.06%、11.32%，而單一陰道鏡下多點活檢的CINⅡ、CINⅢ的漏診率分別為15.15%、35.85%，與李艷梅等[9]的研究一致。有學者研究顯示ECC 能充分獲取宮頸管病變組織，對陰道鏡下子宮頸多點活檢的“重點輕面”的現象進行彌補。Liu H C 等[10]建 議對 年 齡≥45 歲的HPV16 感 染者、或TCT 檢查LSIL 且陰道鏡檢查不滿意的≥30 歲女性常規進行ECC。 Song Y 等[11]研究發現，ECC 在35-39 歲以及50 歲以上CINⅡ、CINⅡ以上宮頸病變的檢出率分別為2.3%、10.3%。Hu S Y 等[12]對在中國的17 項基于人群的宮頸癌篩查研究進行匯總分析發現，對在篩查異常而陰道鏡檢查未見異常女性宮頸四象限隨機活檢同時行常規ECC 可檢出9.3%的CINⅡ及18.5%的CINⅢ。

本研究通過陰道鏡下多點活檢聯合ECC 及單純陰道鏡下多點活檢與術后病理對比分析，病理診斷結果均一致，其中陰道鏡下多點活檢聯合ECC 比單純陰道鏡下多點活檢診斷結果一致性提高了13.33%，診斷符合率達92%-95.33%，與李勤風等[8]的研究結果基本一致。本研究中陰道鏡下多點活檢聯合ECC 在診斷宮頸CINⅡ的靈敏度93.94%、特異度90.48%、陽性預測值88.57%，CIN Ⅲ的靈敏度88.68%、特異度98.97%、陽性預測值97.92%，而陰道鏡下多點活檢在診斷CINⅡ的靈敏度84.85%、特異度78.57%、陽性預測值75.68%，CIN Ⅲ的靈敏度64.15%、特異度98.97%、陽性預測值97.14%，陰道鏡下多點活檢聯合ECC 比陰道鏡下單純宮頸活檢高，故陰道鏡下多點活檢聯合ECC 在診斷宮頸病變尤其HSIL的意義更大。

綜上所述，陰道鏡下多點活檢聯合ECC 病理診斷比單純性陰道鏡下多點活檢病理診斷的準確率更高，在診斷宮頸病中，變尤其是對HSIL 更有價值，但與宮頸錐切術相比，也還存在一定的誤診及漏診率。鑒于本研究樣本量小，隨著2017 年美國陰道鏡檢查和宮頸病理學會（american Society for colposcopy and cervical Pathology, ASCCP）指南的更新，對于將來陰道鏡下宮頸管內取樣適應癥和性能還需進一步評估，以后尚需開展大樣本、多中心的前瞻性臨床研究進行進一步深入探討，以期對宮頸癌臨床診治提供指導，使患者廣泛受益。