針刺在脊椎麻醉下剖宮產術中對子宮收縮的影響

趙芯英 陳巧月 萬曉英

甘肅省酒泉市第二人民醫院麻醉科，甘肅酒泉 735000

近年來高危、高齡、肥胖、多胎孕婦增多，剖宮產率增加，剖宮產術中出血及各種并發癥增多。縮宮素是促進子宮收縮、防治子宮出血的首選藥物，但其導致的不良反應給產婦健康帶來很大的負面影響，最常見的不良反應表現為過敏性休克、胸悶、呼吸困難、寒戰、頭暈等，多為速發型[1]。有研究表明，剖宮產術中應用縮宮素可出現血壓下降，心率增快，與藥物劑量呈正相關，靜脈應用縮宮素較肌注縮宮素更明顯[2-3]。對于椎管內麻醉平面較高導致低血壓、心動過緩、伴有大出血的剖宮產產婦，當靜脈使用大劑量縮宮素時，會產生嚴重頑固的低血壓，甚至可發生心跳驟停[4]。傳統醫學針刺技術，有促進子宮收縮，減少產后出血量，加快子宮復舊的作用[5]。為探討母嬰剖宮產術中更安全舒適，本研究將針刺療法應用到剖宮產術中，收到良好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經甘肅省酒泉市第二人民醫院（我院）醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬均簽署知情同意書。選取我院2018年1月至2020年1月脊椎麻醉下行剖宮產產婦120例，均為足月，麻醉ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。采用簡單隨機抽樣法分為針刺組（n=60）和縮宮素組（n=60）。既往體健，心、肺、肝、腎功能無異常，各項檢驗指標正常。排除標準：術前合并肺部及心臟疾病，并發其他嚴重精神疾病、嚴重軀體障礙、藥物或酒精依賴、血小板計數及出凝血功能異常。兩組患者年齡、身高、體重等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 麻醉方法

麻醉前不用術前藥，產婦入手術室連接心電監護儀，持續監測血壓（BP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。預防大出血，建立快速輸液輸血通道，靜滴復方乳酸鈉，給予面罩吸氧。麻醉方法采用脊椎麻醉，注入重比重0.5%布比卡因12.5 mg，注藥畢患者仰臥位，左傾30 °，麻醉平面控制在最高不超過T6。產科醫生開始皮膚消毒的同時進行針刺治療，針刺組：麻妥后取0.25 mm×40 mm無菌針灸針，選穴：合谷、內關、足三里、三陰交（均雙側）直刺進針深度5～15 mm，行提插捻轉手法，平補平瀉，合谷、內關留針30 min，每5 分鐘行針1次，足三里、三陰交不留針。胎兒取出后子宮肌注縮宮素（馬鞍山豐原制藥，國藥準字H34020474）20 U。縮宮素組：胎兒取出后縮宮素20 U 子宮肌注，復方氯化鈉500 ml 加縮宮素20 U 靜脈滴注。兩組若遇到子宮收縮不佳時追加縮宮素10 U 子宮肌注，或米索前列醇400 μg 舌下含服，根據子宮收縮及出血情況酌情使用欣母沛。

1.3 觀察指標及評價標準

一般情況下，麻醉后至胎兒娩出需要5～10 min，最長不超過15 min。胎兒娩出后立即給予縮宮素治療，縮宮素肌內注射3～5 min 起效，靜脈滴注立即起效，15～60 min 內子宮收縮的頻率與強度逐漸增加，然后穩定，半衰期一般為1～6 min。剖宮產手術時間平均約45 min 左右。根據麻醉起效時間、胎兒娩出時間和縮宮素最大作用有效時間，選擇麻醉后5、15、30、45 min 四個時間點記錄平均動脈壓（MAP）和HR，分別觀察針刺和縮宮素兩組對循環的不同影響；觀察并記錄產婦子宮收縮情況，記錄術中出血量以及縮宮素及升壓藥、其他輔助用藥使用情況,術中發生低血壓，應用血管活性藥物去甲腎上腺素，發生惡心嘔吐時應用胃復安，子宮收縮不良出血遵術者醫囑，追加縮宮素和（或）米索前列醇，當子宮收縮不良出血較多大于400 ml，宮體肌注欣母沛。記錄惡心嘔吐、胸悶心悸、呼吸困難等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中血流動力學比較

針刺組麻醉后5 min MAP 和HR 與縮宮素組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；針刺組麻醉后15、30、45 min MAP 和HR 優于縮宮素組（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組產婦術中出血量及追加藥物使用情況比較

兩組產婦術中出血量、欣母沛、米索前列醇片、胃復安使用量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組產婦縮宮素、去甲腎上腺素使用量比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組產婦一般資料比較

表2 兩組患者MAP和HR比較（）

表2 兩組患者MAP和HR比較（）

表3 兩組產婦術中出血量及追加藥物使用情況比較（）

表3 兩組產婦術中出血量及追加藥物使用情況比較（）

表4 兩組產婦不良反應比較[n（%）]

2.3 兩組產婦不良反應比較

兩組患者出現惡心嘔吐、胸悶心悸、頭痛、皮疹或皮膚潮紅、呼吸困難、過敏性休克等方面比較，其中縮宮素組發生過敏性休克1例，縮宮素靜脈滴注2 min 后出現面色蒼白，口唇發紺，氣短氣急，皮膚紅斑，血壓下降，意識模糊，立即給予面罩加壓給氧，立即更換復方氯化納快速補液，0.1%注射液腎上腺素1 mg、地塞米松10 mg 靜脈推注，5 min 后追加腎上腺素0.5 mg，苯海拉明20 mg 肌注，10 min 后生命體征平穩，20 min 后皮膚紅斑漸消退，病情平穩。兩組不良反應總發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

急診剖宮產較多的是因陰道試產失敗改為手術，均有產程延長、子宮收縮乏力等因素，往往術中出血較多，勢必增加縮宮素使用量。胎兒取出時若子宮不收縮，會瞬間發生產婦大出血，危急生命。相關醫學數據統計發現，剖宮產術后因子宮收縮乏力，產后出血的發生率明顯高于正常陰道分娩[6]。縮宮素不良反應發生時間在15 min 以內的占40.48%，累計器官-系統以全身性損害最多（52.14%），呼吸系統次之（13.57%）[7]。因此，術中使用縮宮素應嚴格遵循說明書用法用量，必須根據病情慎重規范使用。

本研究將針刺方法應用到椎管內麻醉剖宮產手術當中，MAP 和HR 更穩定，術中子宮收縮藥物、血管活性藥物使用量明顯減少（P＜0.05），術中產婦不良反應總發生率降低（P＜0.05）。表明針刺療法在促進子宮收縮、防治子宮出血方面，具有顯著效果。現代醫學研究認為，前列腺素PGF2a 可以作用于螺旋小動脈壁上的PGF2a 受體，引起子宮平滑肌痙攣性收縮，子宮內膜中前列腺素（PG）含量的增高是引起子宮平滑肌細胞痙攣性收縮的主要因素[8]。針刺具有對大鼠子宮平滑肌的調節效應，緩解子宮平滑肌的異常收縮狀態，改善子宮的順應性，其效應機制是通過調節PGF2a 濃度、調節子宮靶器官的阿片肽受體水平有關[9-10]。鈣離子是常見的細胞內第二信使，在細胞興奮增殖及收縮等細胞反應中起重要作用，肌漿網釋放鈣離子會引起肌肉收縮。針刺可使血清內鈣離子含量發生變化[11]，這與針刺的選擇性雙向調節功能有關[12-13]。

傳統醫學針刺療法歷史悠久，應用到剖宮產術中發揮獨特作用，不僅表現出鎮痛麻醉的效果，而且對促進患者術后子宮復舊、功能恢復具有重要意義[14-15]。本研究存在許多不足之處，目前，針刺促進子宮收縮的方法，尤其是在脊椎麻醉狀態下、剖宮產術中文獻報道很少，大樣本隨機對照研究參考很少，經驗交流不足，可能缺乏很多客觀性。但本研究還是在一定程度上對探求針刺技術在剖宮產術中對子宮收縮的療效和安全性方面提供了依據。

綜上所述，在脊椎麻醉下行剖宮產術中應用傳統醫學針刺穴位，進行雙向調節，使患者循環穩定，促進子宮收縮，減少縮宮素使用量，降低副作用，有利于術后快速康復。本研究樣本量小，觀察時間短，觀察內容少，針刺對循環、呼吸、凝血、內分泌等多方面的作用仍有待進一步研究。