超聲引導下行改良外倒轉術產婦的妊娠結局分析

羅香云 王向東 劉旖旎

深圳市鹽田區人民醫院超聲影像科，廣東深圳 518000

臀先露是產科最為常見的異常胎位，指產婦在分娩時胎兒先露部位為臀部，胎位為臀位產婦在妊娠期易發生臍帶脫垂、胎膜早破、早產和胎兒宮內發育遲緩等并發癥[1]。據統計，當前我國因臀位剖宮產率高達80%～90%，為降低因臀位陰道分娩或行剖宮產的風險，不斷尋求更具安全性，同時可糾正異常胎位的方法，臀位外倒轉術（external cephalic version，ECV）主要以手法轉動胎兒，以達到將胎兒臀位糾正為頭位的目的[2-3]。隨著臨床醫學技術的發展，ECV 在聯合多學科的基礎上不斷的改良手術方法，其中超聲引導下實行ECV 更具安全性，同時提高糾正胎位成功率[4]。故本研究將對妊娠晚期胎位為臀位產婦，在超聲引導下行ECV，分析其妊娠結局，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年5月于深圳市鹽田區人民醫院建檔產檢并分娩產婦作為研究對象。納入標準：①年齡20～40 歲；②經超聲確診為單胎臀位產婦，自愿行ECV；③孕齡≥36 周；④無陰道分娩禁忌證；⑤臍帶繞頸＜2 周；排除標準：①有剖宮產指征；②ECV 禁忌證者，如前置胎盤、低置胎盤、胎盤早剝[5]；③產時異常胎心或異常宮縮；④子宮畸形或胎兒畸形；⑤患精神障礙及無法配合者；⑥合并慢性心、肝、腎功能不全者。符合以上納排標準產婦共106例，且本研究經醫院醫學倫理委員會批準。根據糾正胎位方法不同分為ECV組（n=49）和傳統組（n=57），ECV組年齡24～34 歲，平 均（31.01±2.86）歲；平均體重指數（BMI）（26.81±5.21）kg/m2；孕齡（37.52±2.14）周；初產婦26例，經產婦23例。傳統組年齡23～32 歲，平均（30.68±2.02）歲；平 均BMI（27.62±6.08）kg/m2；孕齡（37.78±2.62）周；初產婦25例，經產婦32例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 ECV組 ECV組產婦均自愿行超聲引導下ECV 糾正胎位，手術以產科及超聲科經驗豐富醫生聯合完成。采用GE E8、E10 胎兒三維專用機型（上海聚慕醫療有限公司，批準文號：京械注準20182060390），使用凸陣探頭C5-1、頻率2～5 MHz。產婦均完善術前各項實驗室檢查和超聲檢查，確定胎兒發育狀態、胎位、胎盤位置、胎心及胎兒臍血流、羊水等正常后，予行術前宣教，交代手術操作及風險，要求產婦術前空腹，充分排空膀胱，并服用抑制宮縮藥物。建立靜脈通道及胎心監測，產婦取仰臥位，兩腿屈曲，可墊高臀部，于腹部涂抹潤滑劑，在產婦無宮縮狀態下，主操作醫生兩手分別握住胎頭和胎臀，托住臀部的手朝上用力將其托出盆腔，慢慢向上推，另一只手在保持抬頭俯屈的姿勢向與胎臀相反方向回轉，輕輕向骨盆入口推移，操作動作輕柔，并檢查胎兒及孕婦反應。全程使用超聲實時動態監測胎位、胎盤位置、胎心及胎兒臍血流、羊水變化，在超聲引導下使臀位逐漸糾正為頭位，最后經超聲證實胎位為頭先露則為糾正成功，觀察15 min后無異常則以腹帶固定。術中出現胎心異常或胎兒臍血流異常的現象，需馬上停止操作，并及時吸氧和對應處理。

1.2.2 傳統組 傳統組采用傳統胸膝臥位糾正自我胎位，具體方法：向產婦及家屬講解操作方法及目的，在進行胸膝臥位前，囑產婦充分排空膀胱，放松腰帶，松緊適宜，指導于床上做下跪姿勢，雙膝稍分開（與肩同寬），兩小腿平放于床上，胸部貼于床面上，囑產婦將臀部抬起，頭偏向一側，兩大腿與床面或小腿保持90°垂直，兩臂屈肘放在頭部兩側，形成臀高頭低位。每次15 分鐘，每天做2 次，可于飯前、進食后2 h 或早晨起床、晚上睡前時進行。切忌饑餓或飽食狀態下進行，避免造成低血糖或低血壓，連續糾正1 周后，采用超聲檢查胎兒胎位糾正情況。

1.3 觀察指標及評價標準

以超聲檢查結果為準，糾正后定期復查，至分娩前胎位仍為頭位，超聲顯示胎盤位置、胎心及胎兒臍血流、羊水正常，且無并發癥則為成功。觀察兩組產婦妊娠結局，包括剖宮產、自然分娩及陰道助產情況，并觀察是否發生胎兒窘迫、產程延長、羊水渾濁、產后出血等分娩并發癥。觀察兩組新生兒臍帶脫垂、新生兒窒息、出生后1 min 及5 min 的Apgar 評分情況，內容包括：皮膚顏色、心率、反應、肌張力和呼吸五項指標，總分8～10 分為正常，4～7 分為輕度窒息，0～3 分為重度窒息[6]。最后統計ECV組產婦在超聲引導下行改良ECV 操作過程中出現胎心異常、胎兒臍血流異常、早產、胎膜早破及胎盤早剝等不良反應發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件處理數據，計量資料采用兩獨立樣本的t檢驗，以（）表示，計數資料采用χ2檢驗，以“%”表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦胎位糾正情況比較

ECV組49例產婦中，經超聲引導下行改良外倒轉術后成功糾正胎位41例，成功率83.67%（41/49）；傳統組57例產婦中，經傳統的膝胸臥位成功糾正胎位9例，成功率為15.79%（9/57），兩組糾正成功率比較，差異有統計學意義（χ2=48.725，P＜0.05）。

2.2 兩組產婦妊娠結局及分娩并發癥比較

ECV組剖宮產率為30.61%，明顯低于傳統組的77.19%，且自然分娩率為67.35%，高于傳統組的17.54%，差異有統計學意義（P＜0.05）；分娩過程發生胎兒窘迫、羊水渾濁及產后出血情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），ECV組產程延長發生率為2.04%，明顯低于傳統組的15.79%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 兩組新生兒一般情況比較

兩組新生兒臍帶脫垂、新生兒窒息、出生1 min及5 min Apgar 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組新生兒一般情況比較

2.4 ECV組產婦在外倒轉術中不良反應發生情況

ECV組產婦經超聲引導下行改良外倒轉術操作過程中出現胎心異常2例，無發生胎兒臍血流異常、早產、胎膜早破及胎盤早剝等不良反應，不良反應總發生率為4.08%。

3 討論

臀位自然分娩時極易發生胎兒窒息、宮內意外等風險，危及產婦和胎兒安全，因此，將臀位常作為剖宮產術指征之一[7]。隨著母嬰安全及圍產期知識的普及，越來越多的產婦均希望通過自然分娩以利于產后自身恢復和保證胎兒安全。在我國臀位外倒轉技術實際應用已久，但關于該技術仍然存在不同爭議，不同的母嬰因素均有可能影響倒轉是否成功，且操作過程中易發生胎膜早破、胎盤早剝導致早產的風險，因此許多臀位的孕婦不愿接受ECV 而更愿意選擇剖宮產術[8]。近年來，隨著超聲及胎心監護儀的普遍使用，ECV 已不是產科醫師單一操作技術，而是越來越多學科共同參與，并在此基礎上加以改良，從而達到減少剖宮產率的一種有效臨床介入手段[9]。

本研究選用彩色多普勒超聲與原外倒轉術結合，形成改良外倒轉術，在ECV組產婦中糾正成功率為83.67%，遠高于通過膝胸臥位糾正胎位的成功率，且在操作過程中，僅出現2例胎心異常現象，予左側臥位和吸氧之后胎心恢復至正常，提示相對于傳統的膝胸臥位來說，超聲引導下ECV 糾正胎位具有顯著的效果。ECV 是減少剖宮產率的一種最有效的臨床介入手段，而超聲檢查屬于無創檢查，有效對母嬰進行動態監測，可清楚觀測到術中胎兒胎心及胎兒臍血流變化、胎盤移動位置、羊水變化、入盆程度及胎盤情況等，保證操作醫師的手術視野，通過超聲監測參數和胎心監護保障手術安全性，因而在超聲引導下行ECV 大大提高糾正成功率[10-11]。通過比較不同糾正方法產婦妊娠結局及分娩并發癥，結果顯示，超聲引導下ECV 產婦的剖宮產率以及分娩過程產程延長的發生率均低于膝胸臥位產婦。胸膝臥位是外界干預糾正胎位方法之一，通過臥位使胎兒頭部與背部形成弧面，改變胎兒重心方向時其自行滑動至正常胎位，此方法經濟方便，除此之外，未孕產婦亦可通過該訓練改變子宮的位置，緩解疼痛癥狀，增加自然懷孕的概率。但該方法是在醫護人員指導下產婦自行操作，但操作的不可控因素較多，且過程較長，當產婦出現不適時，便難以長期堅持下去，因此胸膝臥位產婦自行糾正胎位的成功率較低，從而便增加了剖宮產率[12-13]。雖然ECV 技術使得產婦有更高的臀位糾正成功率，但仍存在一定的危險性，一旦在實施外倒轉術過程中發生胎盤早剝、胎兒窘迫、胎膜早破等，必須及時終止妊娠，也因此導致胎兒早產，易使胎兒肺部發育不成熟、存活率低等現象[14]。目前ECV技術仍有待提高，但在超聲引導下改良的E C V成功率已有明顯提升，ECV 有賴于超聲技術及產科相關技術等多學科的共同參與，還應對胎兒進行超聲的充分評估，排除有可能影響操作成功的因素，才能進一步提高成功率[15]。

綜上，與胸膝臥位糾正方法比較，超聲引導下改良的ECV 臨床成功率更明顯，降低剖宮產率及減少分娩并發癥，從而提升自然分娩率，改善新生兒圍生期質量。