精細化管理體系用于降低難免性壓瘡患者壓瘡發生率的效果評價

屠 欣 白娜娜 馮文英 趙 靜

北京市大興區中西醫結合醫院重癥醫學科，北京 100076

壓瘡作為脊髓損傷、久病重癥等臥床患者常見并發癥之一[1]，一旦發生給患者生活質量及生命健康帶來極大威脅。隨著現代醫療水平的提高大多數壓瘡可通過有效措施進行預防，但是對于有些疾病如嚴重水腫、惡病質及需要嚴格限制翻身的疾病，現有護理手段則無法預防其壓瘡的發生，造成難免性壓瘡[2-3]。針對難免性壓瘡這一醫護難題，北京市大興區中西醫結合醫院（我院）護理部自2018年1月起全面建立并實施了精細化管理體系，以科學管理為基礎、以最大限度降低壓瘡發生率為目標，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2018年12月我院重癥醫學科病區收治的300例有壓瘡風險的患者作為研究對象，按接診編號將2017年1—12月接收的140例患者為對照組，2018年1—12月接收的160例患者為觀察組。兩組在年齡、性別、誘發疾病、文化程度、職業及醫保種類等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。納入標準：①年齡≥45 歲；②住院天數≥5 d；③壓瘡風險Braden 評分[4-5]≤18 分；④患者家屬知情同意且自愿配合。排除標準：①嚴重癡呆者；②惡性腫瘤晚期者；③患有自身免疫系統疾病、結締組織病者。研究經我院醫學倫理委員會審核并批準。

1.2 方法

對照組采用常規壓瘡防治模式，主要為根據壓瘡評估制定壓瘡預防風險預案、臨床護士開展健康教育，預防壓瘡相關的皮膚護理等。觀察組在對照組基礎上，接受精細化管理體系，該體系主要有以下部分：（1）精細化管理體系的建立。①組建多學科團隊：按照精細化管理[4]原則，成立由專科醫師、傷口治療師、營養師、康復師、壓瘡護理組護士長及各科室壓瘡聯絡員等組成的多學科團隊，制定難免性壓瘡管理的質量標準。所有成員進行精益改善工具的培訓學習并通過考核，完善組織架構與職責劃分。②健全院內壓瘡三級管理體系：實施由護理部、壓瘡管理小組組長（總護士長）、壓瘡聯絡員（各科護士長）組成的三級壓瘡監控體系。③明確指責與建立制度瘡聯絡員協助負責對科內護理人員的有關培訓如難免性壓瘡上報、病區患者皮膚管理。壓瘡管理小組負責全院壓瘡聯絡員的培訓及壓瘡資料的申報。護理部負責制定與完善壓瘡管理的流程與制度。（1）難免性壓瘡管理流程：①壓瘡風險評估。對收治的存在大小便失禁、病情危重、強迫體位、重大術后等患者均進行Braden 量表評估，并根據量表得分進行評估頻次的調整，如Braden量表評分為15～18 分的患者需2 周后再次評估，13～14 分的患者需1 周再次評估，10～12 分的患者需3 d 再次評估，9 分及以下患者每天均需評估，以保證評估工作的連續性。②壓瘡告知與處理：按照Braden 評分標準，18 分作為預測壓瘡發生危險的診斷價值。評分≤18 分應填寫壓瘡風險告知書，懸掛風險標識。③難免性壓瘡申報要求。因生命體征不穩定、高危截癱、骨盆骨折、心力衰竭等必須基于強迫體位或醫囑嚴格限制翻身，存在大小便失禁、重度水腫、極度消瘦等其中一項，且Braden評分≤12 分的可申報難免性壓瘡。④難免性壓瘡申報程序。第一步，責任護士12 h 內對入院患者完成壓瘡風險Braden 量表評估，對于Braden 評分≤12 分的患者可直接通過管理系統填寫難免性壓瘡申報。第二步，壓瘡聯絡員或科護士長及時確認難免性壓瘡申報信息，對患者采取一定的預防措施，做好相關記錄及告知家屬或陪護并簽名確認。第三步，壓瘡管理小組每日對符合申報條件的患者12 h 內再次評估，并在24 h 內組織多學科團隊對患者進行會診。根據會診結果進行全方位的預防干預，如給予營養評估與干預、良肢位擺放指導、預防壓瘡器具的使用、陪護壓瘡預防知識宣教等。第四步，符合難免性壓瘡認定標準的患者由總護士長報護理部備案，同時由普外科和皮膚外科醫師對其進行會診并給出具體指導意見，直至患者出院。（3）質量控制。①跟蹤處理：對于有難免性壓瘡風險的患者，責任護士密切觀察患者病情和皮膚情況與干預措施的效果，并及時反饋上報。嚴格組織落實預防措施，總護士長和多學科團隊成員每周查房1 次，查看護理記錄，聽取科室壓瘡聯絡員匯報，對患者營養、良肢位擺放和預防措施效果進行評估，并依據患者實際調整完善個性化干預措施。②床頭交接：在高危壓瘡患者的床尾懸掛黃色環形警示標記并進行3 次/d 的皮膚檢查。床頭交班時，接班人必須仔細查看患者全身皮膚尤其是壓瘡好發部位及醫療器械接觸處。③隨時會診：壓瘡預防及護理過程中遭遇無法處理的問題時，可隨時請求小組指導或會診。④獎罰分明：對于發生難免性壓瘡者隱報、漏報及未落實有效預防措施而致患者壓瘡發生者均給予處罰，對于使高危壓瘡患者治愈出院者予以獎勵。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標及評價標準

比較分析兩組以下指標：（1）難免性壓瘡申報率、申報合格率與壓瘡發生率。①難免性壓瘡申報率（%）=難免性壓瘡申報例數/組內例數×100%；②申報合格率（%）=申報合格例/總申報例數×100%；③壓瘡發生率（%）=壓瘡發生例數/被調查者總例數×100%。（2）利用壓瘡風險評估Barden 量表，對兩組干預前后的壓瘡風險進行對比分析，按Barden 分可分為15～18 分為有危險，13～14 分為中度危險，10～12 分為高度危險，≤9 分為極高度危險[6]。（3）住院時間及住院滿意率，其中住院滿意率依次分為不滿意、基本滿意和非常滿意三等級，總滿意率(%)＝(基本滿意例數+非常滿意例數)/總例數×100%[7]。

1.4 統計學方法

應用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者壓瘡申報率、申報合格率及壓瘡發生率比較

觀察組難免性壓瘡申報率、申報合格率均顯著高于對照組（P＜0.01），壓瘡發生率卻顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者難免性壓瘡申報率、申報合格率及壓瘡發生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者干預前后Barden評分比較

干預前（初次評估），兩組Barden 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組Barden評分均較干預前均有顯著性提高（P＜0.01）；干預后，觀察組Barden 評分顯著高于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者干預前后Barden評分比較（，分）

表2 兩組患者干預前后Barden評分比較（，分）

2.3 兩組患者住院時間及住院滿意率比較

出院時觀察組住院滿意率明顯高于對照組（P＜0.05），住院時間顯著性短于對照組（P＜0.01），見表3。

3 討論

3.1 精細化管理的必要性與科學性

目前，關于壓瘡護理的相關指南已制定，但臨床上仍存在著壓瘡認知水平有限、壓瘡護理模式有缺陷、壓瘡預防理念較弱等問題，導致難免性壓瘡患者的壓瘡發生率較高[5]，給患者生活質量甚至生命帶來極大威脅。隨著我國人口老齡化的加劇[6]，收治的難免性壓瘡住院患者尤其是老年人也越來越多，本研究對象平均年齡均在70 歲以上也證實了這一點。此外，老年患者多存在著多病共存[8-10]對其壓瘡風險的降低極為不利。故無論從醫護管理體系出發還是壓瘡患者自身考慮，常規院內壓瘡管理模式已無法適應。有研究表明，通過專業的風險評估，實施綜合預防措施和整體管理，可以有效預防患者在住院期間發生壓瘡，國內多家醫院也在探索建立行之有效的壓瘡管理體系[11-13]。

表3 兩組患者住院滿意率與住院時間比較

近年來，精細化管理模式在醫院發揮著一種突破常規的影響力[14-15]。精細化管理模式是利用精細化管理“精、準、細、嚴”的核心理念，強調將工作做好做細，以科學規范化設置和管理好各流程與環節，使管理流程更有效而患者可得到更快、更有效的治療服務[16-17]。因此，對于難免性壓瘡患者開展精細化管理具有一定的必要性和科學性。

3.2 實施精細化管理的應用效果

根據精細化管理理念，我院護理部在借鑒外院壓瘡防護的成功經驗基礎上結合本院實際，制定了更加周詳的管理體系。本研究發現，實施精細化管理體系后難免性壓瘡申報率、申報合格率均顯著高于實施前（P＜0.01），壓瘡發生率也較實施前顯著降低（P＜0.01）。此外，實施精細化管理的觀察組壓瘡風險Barden 評分也顯 著高于對照組（P＜0.01），與鄭麗等[18]對Braden 評分≤16 分老年患者采取精細化管理的研究結果基本一致。這是因為一方面本研究對患者入院12 h 內即開展評估，并將難免性壓瘡標準由Braden 評分≤9 分定為Braden 評分≤12 分，在評估及時性的基礎上又提高了預見性申報率，此外為對難免性壓瘡患者開展更有效的壓瘡預防，本研究又進行壓瘡合格率的多學科會診和干預治療。由于難免性壓瘡患者多為ICU、腫瘤科患者，其病癥復雜、高危因素多且自身疾病情重、疾病轉歸差，在管理中本研究不僅對其開展多學科評估更應加強了壓瘡風險評估的及時性，作為重點人群進行壓瘡預防。在該管理體系中組間了多學科專業團隊、培養了各科室壓瘡聯絡員，并對全體參與人員開展壓瘡預防和申報流程的相關培訓，從而最大限度地使患者得到更全面的護治。此外，對難免性壓瘡患者進行精細化管理不僅提高了住院滿意率還縮短了住院時間，在提高住院服務質量的同時也極大地降低了住院成本。

綜上所述，精細化管理體系在難免性壓瘡防治中起到了預防為主、全局把控的雙重作用，不僅降低了患者壓瘡發生率和住院成本，也提高了住院服務質量，值得推廣應用。