剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩結(jié)局分析及護(hù)理效果

呂 東

（鞍山市婦兒醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 鞍山 114000）

臨床通常會(huì)應(yīng)用剖宮產(chǎn)手術(shù)解決高危妊娠情況，以確保母嬰安全。近年來(lái)，隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)療水平的進(jìn)步，人們的生育觀念發(fā)生了改變，導(dǎo)致產(chǎn)科臨床剖宮產(chǎn)概率明顯提升。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮會(huì)存在瘢痕，產(chǎn)婦在再次妊娠后因擔(dān)心瘢痕妊娠會(huì)引起產(chǎn)后出血、子宮破裂等情況，選擇剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩的意愿強(qiáng)烈[1-3]。但鑒于子宮下段重復(fù)開(kāi)展剖宮產(chǎn)手術(shù)存在諸多隱患，包括損傷周?chē)M織、術(shù)中顯露困難及術(shù)后組織嚴(yán)重粘連等。為此，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩方式的選擇已成為該領(lǐng)域關(guān)注度較高的問(wèn)題之一。本研究旨在分析剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩結(jié)局及護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于本院建檔分娩的宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦中篩選出符合條件的80例納入本次研究，研究起止時(shí)間為2019年7月至2020年7月，對(duì)產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。產(chǎn)婦的最大年齡和最小年齡分別為43歲、24歲，平均年齡（28.15±2.29）歲；孕周為34～41周，平均為（38.15±0.65）周。本研究中有3例與上次剖宮產(chǎn)手術(shù)間隔不足2年，56例間隔時(shí)間為2～5年，21例間隔時(shí)間在5年以上，2次分娩平均間隔時(shí)間為（3.42±1.13）年。80例產(chǎn)婦上次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口均為下段橫位。

1.2 陰道試產(chǎn)條件及剖宮產(chǎn)指征

1.2.1 陰道試產(chǎn)條件 前次子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后未發(fā)生感染，B超檢查結(jié)果提示子宮下段具有良好的延續(xù)性，未存在缺陷，瘢痕厚度為2～4 mm；2次分娩間隔時(shí)間不低于2年；骨盆測(cè)量結(jié)果符合經(jīng)陰道分娩標(biāo)準(zhǔn)，胎兒體質(zhì)量預(yù)估值不超過(guò)3 700 g；胎兒已入盆，試產(chǎn)過(guò)程無(wú)異常；無(wú)明顯剖宮產(chǎn)指征。在分娩過(guò)程中，全程提供分娩監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)控產(chǎn)婦適應(yīng)證，在分娩過(guò)程中密切關(guān)注胎兒胎心、產(chǎn)婦宮縮情況、產(chǎn)程等是否存在異常，將其作為是否轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的依據(jù)，如發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂、胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)，需及時(shí)轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)；在經(jīng)陰道分娩時(shí)，第一產(chǎn)程實(shí)施人工破膜，對(duì)胎頭和骨盆情況進(jìn)行密切觀察，注意縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，禁止加強(qiáng)腹壓，以免導(dǎo)致子宮破裂；陰道助產(chǎn)和側(cè)切指征可適當(dāng)放寬。

1.2.2 再次剖宮產(chǎn)指征 2次以上行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦；具備明顯剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的產(chǎn)婦；存在內(nèi)科及外科合并癥無(wú)法進(jìn)行陰道分娩的產(chǎn)婦；2次分娩間隔不足2年的產(chǎn)婦；恥骨聯(lián)合位置存在壓痛或自發(fā)疼痛的產(chǎn)婦；B超檢查結(jié)果顯示子宮下段較薄，白漿膜面呈隆起狀且契狀突出的產(chǎn)婦；經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)胎盤(pán)于子宮切口瘢痕處附著的產(chǎn)婦；在陰道試產(chǎn)過(guò)程中胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫或是發(fā)生母嬰并發(fā)癥，宮縮乏力或是產(chǎn)程時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，存在子宮破裂前兆等產(chǎn)婦。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 心理干預(yù) 由于經(jīng)歷過(guò)一次剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦心理存在不同程度的擔(dān)憂(yōu)，易誘發(fā)負(fù)面情緒，因此在分娩前需根據(jù)確定的分娩方式合理開(kāi)展健康教育，告知經(jīng)陰道試產(chǎn)的可行性和安全性，明確剖宮產(chǎn)指征，詳細(xì)介紹分娩過(guò)程中的注意事項(xiàng)，并取得產(chǎn)婦的全面配合；增強(qiáng)產(chǎn)婦和家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信賴(lài)感，并提升其依從性，同時(shí)注意采取有效的心理護(hù)理措施，降低產(chǎn)婦的壓力及緊張情緒，以保證患者以最佳的狀態(tài)面對(duì)再次分娩。

1.3.2 分娩監(jiān)護(hù)護(hù)理 在確定分娩方式后，及時(shí)告知產(chǎn)婦，提前告知引導(dǎo)分娩須知及剖宮產(chǎn)術(shù)前禁食和禁水時(shí)間，要求家屬監(jiān)督產(chǎn)婦積極配合；在陰道分娩過(guò)程中，密切關(guān)注產(chǎn)婦和胎兒情況，存在剖宮產(chǎn)指征后及時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)；針對(duì)此類(lèi)產(chǎn)婦注意觀察疼痛程度，是否出現(xiàn)低血壓、寒戰(zhàn)或是發(fā)熱狀況，若存在異常及時(shí)進(jìn)行處理；在手術(shù)準(zhǔn)備階段需注意動(dòng)作輕柔，與患者積極進(jìn)行交流，緩解負(fù)性心理；在操作時(shí)注意遮擋，其他區(qū)域注意保暖。

1.3.3 分娩后護(hù)理 在分娩后，觀察產(chǎn)婦無(wú)異常后送回病房，注意保暖；在回到病房后，要將新生兒放置于產(chǎn)婦床旁，盡早接觸，使產(chǎn)婦獲得良好的心理支持，同時(shí)促進(jìn)子宮收縮，避免發(fā)生產(chǎn)后出血；術(shù)后要求產(chǎn)婦去枕平臥4～6 h，協(xié)助產(chǎn)婦保持半臥體位，促進(jìn)惡露的排出；定期協(xié)助產(chǎn)婦翻身并進(jìn)行按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，降低并發(fā)癥的發(fā)生概率；待麻醉藥物失效后，創(chuàng)口及子宮收縮會(huì)產(chǎn)生不同程度的疼痛，此時(shí)注意觀察疼痛情況，必要時(shí)根據(jù)疼痛等級(jí)選擇藥物、束縛帶或是轉(zhuǎn)移注意力等方法改善疼痛程度；重視給予產(chǎn)婦鼓勵(lì)和心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)產(chǎn)婦盡早下床活動(dòng)，避免發(fā)生粘連；術(shù)后12 h進(jìn)行乳房按摩，每日2～3次，堅(jiān)持按摩3 d；產(chǎn)婦乳汁較多時(shí)，可利用吸奶器促進(jìn)乳汁的排空，避免導(dǎo)致乳房脹痛，與產(chǎn)婦交流母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)可以哺乳后盡早哺乳；術(shù)后6 h可給予適量溫開(kāi)水，術(shù)后12 h根據(jù)情況給予易消化流質(zhì)食物，促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)，盡快恢復(fù)腸胃功能；待產(chǎn)婦排氣后可給予半流質(zhì)食物，多攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，對(duì)術(shù)后創(chuàng)口的恢復(fù)具有積極的作用；建議產(chǎn)婦多食用富含膳食纖維的新鮮果蔬，避免術(shù)后發(fā)生便秘；注意攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，確保分泌充足的乳汁。

1.4 指標(biāo)觀察 評(píng)估產(chǎn)婦的分娩結(jié)局，包括再次剖宮產(chǎn)、陰道試產(chǎn)成功、陰道試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)[4]。對(duì)比剖宮產(chǎn)及陰道分娩產(chǎn)婦的各項(xiàng)臨床相關(guān)指標(biāo)，包括分娩出血量、產(chǎn)褥期疾病發(fā)生率、新生兒Apgar評(píng)分及住院時(shí)間[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。不同分娩方式出血量、新生兒Apgar評(píng)分及住院時(shí)間等計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；產(chǎn)褥期疾病發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 80例產(chǎn)婦再次分娩結(jié)局分析 80例產(chǎn)婦中有64例行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩，占比80.00%（64/80），經(jīng)陰道試產(chǎn)成功16例，占比20.00%（16/80）。見(jiàn)表1。

2.2 不同分娩方式產(chǎn)婦的各項(xiàng)指標(biāo)比較 陰道分娩組產(chǎn)婦分娩出血量少于剖宮產(chǎn)組，住院時(shí)間短于剖宮產(chǎn)組（P＜0.05）；剖宮產(chǎn)組產(chǎn)褥期疾病發(fā)生率高于陰道分娩組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組新生兒Apgar評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 80例產(chǎn)婦再次分娩結(jié)局分析

表2 不同分娩方式產(chǎn)婦的各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

現(xiàn)階段，醫(yī)療技術(shù)和水平有了大幅提升，剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)趨于成熟，安全性較為理想，但術(shù)后子宮瘢痕問(wèn)題卻持續(xù)存在[6-9]。相關(guān)研究結(jié)果[10-11]顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加了2.7%，因此剖宮產(chǎn)再次妊娠分娩方式的選擇目前仍存有較大的爭(zhēng)議[12-15]。剖宮產(chǎn)妊娠再次分娩產(chǎn)婦進(jìn)行陰道分娩，約有83%可實(shí)現(xiàn)安全分娩[16-19]。剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮陰道試產(chǎn)是否成功和第1次剖宮產(chǎn)指征關(guān)系密切，如果第1次分娩因胎兒宮內(nèi)窘迫或是臀位分娩選擇剖宮產(chǎn)方式，則陰道試產(chǎn)成功率遠(yuǎn)高于難產(chǎn)產(chǎn)婦。臀位孕婦試產(chǎn)成功率接近91%，宮內(nèi)胎兒窘迫試產(chǎn)成功率接近84%[20-22]。由此證實(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦再次妊娠分娩選擇陰道試產(chǎn)具備安全性和可行性。

在通常情況下，如果再次妊娠分娩時(shí)不具備剖宮產(chǎn)指征，滿(mǎn)足陰道試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦可嘗試進(jìn)行陰道試產(chǎn)。在分娩過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員需密切觀察產(chǎn)程情況，做好轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備，同時(shí)監(jiān)測(cè)胎心音和產(chǎn)婦情況[23-24]。必要時(shí)可進(jìn)行陰道助產(chǎn)，以加快分娩進(jìn)程，產(chǎn)后需進(jìn)行宮腔檢測(cè)避免發(fā)生子宮破裂。經(jīng)陰道助產(chǎn)有助于減少分娩出血量，降低感染概率，同時(shí)可避免發(fā)生靜脈血栓、盆腔粘連和胎盤(pán)植入等問(wèn)題，產(chǎn)婦在產(chǎn)后能夠迅速恢復(fù)，可縮短住院時(shí)間，降低產(chǎn)婦恢復(fù)過(guò)程中的痛苦程度和經(jīng)濟(jì)壓力[25-26]。同時(shí)，可有效降低新生兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征及感染等問(wèn)題，有助于提升新生兒抵抗力。在經(jīng)陰道試產(chǎn)過(guò)程中，需密切觀察產(chǎn)婦的情況，采取有效的措施保證母嬰安全[27-28]。

本研究結(jié)果顯示，80例產(chǎn)婦中有64例行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩，占比80.00%（64/80），經(jīng)陰道試產(chǎn)成功16例，占比20.00%（16/80），提示社會(huì)因素導(dǎo)致剖宮產(chǎn)占比相對(duì)較高，因此在分娩過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員需對(duì)產(chǎn)婦和家屬進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的宣教和指導(dǎo)，避免過(guò)于強(qiáng)調(diào)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，需實(shí)事求是的告知子宮破裂發(fā)生率，經(jīng)陰道試產(chǎn)可能出現(xiàn)的問(wèn)題，經(jīng)陰道分娩的好處，并進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)，以提高陰道試產(chǎn)成功率。陰道分娩組產(chǎn)婦分娩出血量少于剖宮產(chǎn)組，住院時(shí)間短于剖宮產(chǎn)組（P＜0.05）；剖宮產(chǎn)組產(chǎn)褥期疾病發(fā)生率高于陰道分娩組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組新生兒Apgar評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩時(shí)選擇陰道試產(chǎn)的安全性和可行性理想，因此排除陰道分娩絕對(duì)禁忌產(chǎn)婦后，符合陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦盡量加強(qiáng)宣教，提高產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)率，進(jìn)而降低剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩時(shí)不應(yīng)因過(guò)度擔(dān)心子宮破裂而選擇再次接受剖宮產(chǎn)手術(shù)，需綜合考慮產(chǎn)婦及胎兒實(shí)際情況，明確陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證和禁忌證，符合條件的產(chǎn)婦可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行陰道試產(chǎn)，并在圍生期應(yīng)用科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)措施提升自然分娩概率，最大程度的保證母嬰安全，降低剖宮產(chǎn)率，促進(jìn)產(chǎn)后盡快康復(fù)。