基于Kano-QFD 集成方法的區域藥學服務需求分析與服務模式構建

□ 張幸國 ZHANG Xing-guo 趙昕 ZHAO Xin 葉云 YE Yun 蔣靜 JIANG Jing 賀秀君 HE Xiu-jun 熊偉 XIONG Wei

藥學服務是醫院的核心業務之一，隨著醫院管理模式轉變，藥學服務也從以藥物為中心轉變為以患者為中心，無論是定位藥品還是聚焦患者，為醫患提供全方位的藥學服務成為醫院發展的關鍵點。

實現優質藥學服務，首先必須識別需求方及其需求，將顧客需求信息合理而有效地轉換為產品設計開發各階段的技術目標和作業控制規程，在醫療服務質量管理中，質量功能部署(quality function deployment，QFD)[1]能夠迅速有效地識別患者的關鍵需求，減小患者感知的服務質量與醫院真實服務質量兩者間的差距，從而幫助醫務人員針對患者的具體需求改進診療服務質量，提升患者的滿意度[2]。目前，QFD 已廣泛運用于制造業，并逐漸運用于醫療行業如社區慢病管理[3]、血站服務[4]、健康體檢[5]、護理管理[6]等方面的質量改進。

Kano 模型是日本學者狩野紀昭(Noriaki Kano)教授提出的，該模型用于建立對質量特性滿足狀況和客戶滿意程度的雙維度認知[7]。Fayez、張卓一等研究表明，將Kano 模型應用于醫療服務需求評價中，可為服務質量改進提供依據[8-9]。而在物流、智能化等領域的研究表明，Kano 模型與QFD 方法集成能有效提升QFD 的決策支持作用[10]。本文應用Kano 模型與QFD 集成方法，對區域藥學服務模式進行研究。

資料來源與方法

1.資料來源。建立QFD 調研小組，采用簡單隨機抽樣的方式，對區域內5 家醫療機構藥學服務的相關方進行問卷調查。

2.方法。通過訪談法了解區域內5 家醫療機構就診的患者、醫師、藥師、護士對藥學服務的需求，結合相關文獻研究及整理出的藥學服務需求從而設計調查問卷，于2018 年5 月—2018 年7 月由培訓合格的調查員對5 家醫療機構的患者、醫師、藥師、護師進行現場問卷調查。共發放問卷800 份，回收765 份，問卷回收率95.7%；運用QFD 法對相關方需求進行分析，同時運用Kano 模型識別魅力需求；通過重要性、水平上升率、魅力值的確定，計算出需求的相對權重，并將需求的相對權重進行排序，設定目標值和攻堅點并進行質量特性展開；運用獨立配點法計算出質量特性重要性，根據質量特性重要性排序，設計區域藥學服務新模式的對策。對收集到的數據資料，運用SPSS20.0 軟件進行統計處理與分析。

結果

1.調查對象基本情況。調查5 家醫療機構共765 人，男性367 人，女性398 人。年齡在18 ～84 歲之間，平均年齡41.6 歲；大部分是本科或大專學歷(54.4%)，其次是研究生及以上學歷(17.8%)；職業以普通職工居多，占72.6%；家庭人均月收入5001 ～10000 元占63.6%，其次是3001 ～5000 元占17.2%。

2.藥學服務需求及重要性。對5 家醫療機構相關方的藥學服務需求訪談共獲得原始需求43 條，如希望藥師交代清楚用藥禁忌、排隊時間短、適應證及并發癥查詢方便等。為更有邏輯清晰展示質量需求的全貌，小組成員利用頭腦風暴，親和圖法(KJ法)多次對需求進行層次化分析。根據親和結果與特征，將相關方原始質量需求分為三層。根據整理后的需求設計調查問卷，對765 名相關方進行重要性評分調查，我們選擇了偏差小、相對客觀的李克特法進行重要性評判(VOC 法)。結果如表1 顯示，其中，區域藥品目錄統一、有前置審方、希望有詳細的用藥指導這三項是患者、醫師、藥師、護士認為最為重要的藥學服務需求，其次是排隊時間短、及時的藥品配送服務等。

3.質量水平提升分析。QFD 小組成員選擇有代表性的兩家醫院做對比，通過對醫院的走訪和交流，設定了本研究要達成的目標水平，并計算水平提升率。如表2 所示。

表1 藥學服務需求及重要性

4.魅力質量創新點識別。通過內部專家評審，結合顧客問卷調查，得出Kano 模型的質量需求分類，其中基本質量3 個，一維質量6 個，魅力質量7 個。如表3 所示。

5.質量規劃與攻堅點確定

5.1 相對權重計算與排序通過需求重要性、水平上升率、魅力值的確定，計算出需求的相對權重，并將需求的相對權重進行排序。如表4 所示。

5.2 攻堅點設計及目標值設定。根據質量需求相對權重排序，對相對權重排名前7 的需求總結歸納，從患者、醫生角度提出兩大攻堅點為：提升患者用藥滿意度；確保處方開具安全、高效。根據攻堅點，設定其目標值。如表5 所示。

6.質量屋構建結果。采用專家咨詢法，將相關方的質量需求轉換成具體可執行的質量特性，利用質量屋(house of quality，HQQ)技術，將質量特性從上述質量需求中抽出。如表6 所示，本研究從有效地合理用藥、減少配送差錯、提供良好的院內服務、提供良好的院外服務、降低藥費、保障院外藥品供應、優化院內流程7 個方面展開質量改進要素，共得到26 條與相關方需求所對應的細節項。根據專家意見及參考相關文獻，將質量需求展開表和質量特性展開表構成需求項與質量改進要素的相關關系矩陣，即質量屋的房間，進一步確定各質量改進要素與相關方需求的相關關系的強弱。按照◎、O、△的評價等級給出質量需求與各質量改進要素的對應關系。采用獨立配點法將◎、O、△數值化，即◎∶O∶△=5∶3∶1[11-12]，然后直接與顧客需求重要性相乘，再縱向合計就得到了質量改進要素的重要性。此矩陣構成了質量屋的地下室。如表7 所示。

7.質量傳遞與方策實現。通過對攻堅點質量特性按重要性排序分析，QFD 小組討論可以建立統合本醫院、社區醫院、社會藥房等在內的藥事服務系統，綜合運用互聯網技術，使現在的管理體系信息化，更好地實現各方面的需求。并確定了區域藥學服務模式構建的方策為：(1)開發“兩審兩攔截”合理用藥系統。(2)搭建智慧化患教平臺。(3)建立區域內同質化處方審核體系。(4)建立區域內處方流轉平臺。將方策進行展開，如表8 所示。

表5 攻堅點的質量特性目標設定

表6 藥學服務質量特性

討論

在醫療服務質量管理中，運用Kano-QFD 集成方法能夠迅速有效地識別患者最關鍵的需求，減小相關方的感知服務質量與醫院真實提供的服務質量兩者之間的差距，從而幫助醫務人員針對相關方的具體需求，提高服務質量，提高患者滿意度，更好地進行醫療服務質量持續改進活動。

本研究通過運用Kano-QFD 集成方法，QFD 小組討論可以建立統合本醫院、社區醫院、社會藥房等在內的藥事服務系統，綜合運用互聯網技術，使現在的管理體系信息化，更好的實現各方面的需求，從而設計構建區域藥學服務模式要素。

1.開發“兩審兩攔截”合理用藥系統。隨著新醫改的強力推進，把藥品經營從醫院中分離出來，而使藥學人員承擔更多的藥學服務。這一模式的改變，最大的短板就是處方審核。而依托于互聯網的合理用藥系統充分利用機器學習新技術，創新性地提供該項服務[13]。通過定期對審核規則的科學定義，審核規則的智能優化，從而建立系統優先，藥師輔助的審核體系。

2.搭建智慧化患教平臺。據全國藥品不良反應監測網絡統計，2018 年我國新的和嚴重藥品不良反應/事件報告比例持續增加[14]。為解決用藥安全方面的問題，可通過互聯網提供個性化精準化的用藥提醒，及時指導患者準時合理地用藥，從而降低患者治療成本，提升醫院服務質量。

3.建立區域內同質化處方審核體系。國內多個研究發現，不同級別醫院間藥學服務能力存在差別，而這影響了區域內藥學管理的同質化[15-16]。因此，通過加強行業管理政策支持，強化區域內醫療機構同質化管理措施、加強藥學服務能力建設，建立同質化處方審核體系，從而實現區域內藥學同質化發展。

4.建立區域處方流轉平臺。在我國，解決看病難、看病貴一直是醫改關注的焦點。為解決這一問題，近年來國家進行了多種形式的醫藥分開改革探索，其中處方外流無疑是實現醫藥分開的重要舉措[17]，為實現處方流轉，科學制定醫聯體內的基本用藥目錄，積極探索建立區域內統一的藥品招標采購、管理平臺，形成區域內處方流動、藥品共享與配送機制[18]。

表7 需求重要性與質量特性相關關系矩陣

表8 區域藥學服務模式構建的方策