不同術式治療剖宮產切口部位妊娠的效果比較

劉月英

(商丘市第四人民醫院 婦產科，河南 商丘 476100)

剖宮產切口部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)病情兇險，極可能會引發大出血、子宮破裂等，因此臨床需對CSP進行早期診治。目前，臨床治療CSP的目標是排出妊娠物，清除病灶，控制出血量，盡可能保留患者生育功能[1]。手術是治療CSP有效手段。臨床研究表明，根據分型選擇手術方式可取得較好的治療效果[2]，但臨床對CSP診療方法、癥狀表現缺乏統一認知。本研究選取2018年12月至2020年6月商丘市第四人民醫院婦產科收治的73例CSP患者作為研究對象，比較不同術式治療CSP的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年12月至2020年6月商丘市第四人民醫院婦產科收治的73例CSP患者作為研究對象，根據臨床分型將73例CSP患者分為Ⅰ型組(25例)、Ⅱ型組(36例)及Ⅲ型組(12例)。3組年齡、孕周、距末次剖宮產時間、既往人流次數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合《婦產科學》[3]中CSP診斷標準；②術前未進行相關藥物治療；③符合相關分型標準；④臨床資料完整。(2)排除標準：①患有惡性腫瘤；②嚴重心、肝、肺、腎功能障礙；③合并感染、炎癥性疾病；④合并凝血功能障礙。

1.3 手術方法

1.3.1腹腔鏡下清宮術(A術式) 建立腹腔鏡氣腹，探查子宮，結合術前超聲，評估妊娠組織浸潤深度。在腹腔鏡下行清宮術，采用宮腔鏡探查宮腔情況，精確定位后行吸刮術，設置負壓為400～500 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，清除瘢痕處孕囊，術中注意瘢痕處情況，確保瘢痕處、宮腔線正常。

1.3.2A術式聯合宮腔水囊填塞(B術式) A術式后，采用三腔導尿管，經陰道將其放置于子宮，在確保宮頸口未出現新鮮血液的情況下，放置球囊，并向其注入生理鹽水20～30 mL，將導尿管連接引流袋，注意觀察陰道出血情況，并關注袋內血液量，確保血液量正常，24 h后將球囊取出。

1.3.3A術式聯合子宮動脈介入栓塞術(uterine artery embolization，UAE)(C術式) 行局部麻醉，對右股動脈進行穿刺，引入導管，并將其頭部放置于子宮動脈造影部位，探查子宮動脈情況；向子宮動脈注入栓塞劑，注意劑量適中；行造影檢查，對子宮動脈內遠端閉塞情況進行探查；手術完成后，將導管取出，采用加壓包扎的手法，預防穿刺點出血；UAE術后24 h行常規清宮術。

1.3.4A術式聯合子宮瘢痕修補術(D術式) A術式后，采用超聲刀將子宮膀胱腹膜打開后反折，將膀胱上推，將子宮瘢痕處暴露在外，采用單極電鉤將子宮瘢痕切除，并清除胚胎組織，修整切口后縫合。

1.4 觀察指標比較3組手術所用時間、術后陰道出血時間及術中失血量。

2 結果

Ⅰ型組中，A術式手術時間、術后陰道出血時間均短于B、C術式，術中失血量少于B、C術式，B術式手術時間短于C術式，術中失血量少于C術式(P<0.05)。Ⅱ型組中，A術式手術時間短于C、D術式，術中失血量少于B、C、D術式，術后陰道出血時間短于B、C、D術式，B術式術中失血量多于C、D術式，C術式手術時間長于B、D術式(P<0.05)。Ⅲ型組中，A術式手術時間短于B、C、D術式，D術式術中失血量少于B、C、D術式，C、D術式術后陰道出血時間均短于A、B術式(P<0.05)。見表2。

表2 不同術式治療不同分型CSP臨床指標比較

3 討論

CSP屬于剖宮產遠期并發癥，多指受精卵著床于末次剖宮產切口瘢痕部位，近年來，隨著婦產科剖宮產率升高，CSP發生率也逐漸升高[4]。大部分CSP預后較兇險，臨床一旦確診，多建議孕婦立即終止妊娠，以免引發不良結局。手術是目前臨床治療的主要手段，其中包括清宮術、子宮瘢痕修補術、UAE術、子宮切除術等，而CSP分型較多，臨床需依據實際情況選擇安全有效的術式，以達到最佳治療效果[5]。

本研究結果顯示，Ⅰ型組中A術式手術時間、術后陰道出血時間均短于B、C術式，術中失血量少于B、C術式，B術式手術時間短于C術式，術中失血量少于C術式，Ⅱ型組中A術式手術時間短于C、D術式，術中失血量少于B、C、D術式，術后陰道出血時間短于B、C、D術式，B術式術中失血量多于C、D術式，C術式手術時間長于B、D術式，可見清宮術在Ⅰ型、Ⅱ型CSP患者中應用效果較好。分析其原因在于：Ⅰ型CSP患者小部分妊娠囊于子宮瘢痕處著床，且子宮肌層與妊娠囊厚度>3 mm，妊娠組織浸潤程度較輕，采用一般清宮術即可處理，且可獲得較好的治療效果[6]。Ⅱ型CSP患者子宮瘢痕處附著部分妊娠囊，且子宮肌層與妊娠囊厚度≤3 mm，妊娠組織浸潤程度尚可，清宮術也可有效改善病情[7]。但一般清宮術無法仔細探查子宮條件，瘢痕表面血管怒張，在進行清宮術時可能會傷及瘢痕表面血管，導致術中失血量增加，因此需聯合其他有效的止血手段以避免大出血。

本研究結果顯示，Ⅲ型組中，A術式手術時間短于B、C、D術式，D術式術中失血量少于B、C、D術式，C、D術式術后陰道出血時間均短于A、B術式，可見子宮瘢痕修補術在Ⅲ型CSP患者中應用效果較好。分析其原因在于：Ⅲ型CSP患者妊娠囊完全于瘢痕處著床，子宮頸管內、宮腔空虛，子宮肌層、妊娠囊甚至缺失，妊娠組織浸潤程度較重，腹腔鏡下清宮術聯合子宮瘢痕修補術可有效修補子宮裂痕，保留患者的生育功能，獲得較好治療效果[8]。但當患者大出血時，各種方式均無法止血時，臨床需考慮全子宮切除術，以挽救患者生命。

綜上所述，對CSP患者所采用的手術治療方式不同，其中腹腔鏡清宮術適用于Ⅰ型、Ⅱ型CSP患者，子宮瘢痕修補術適用于Ⅲ型CSP患者。