宮腔鏡聯合陰式子宮憩室修補術治療子宮下段剖宮產切口瘢痕憩室的效果

劉丹

(駐馬店市中醫院 婦產科，河南 駐馬店 463000)

隨著醫療技術水平的提高及社會觀念的轉變，剖宮產率逐年上升，由此帶來的剖宮產切口瘢痕憩室發生率同樣上升，可導致經期延長、陰道不規則出血等癥狀，嚴重影響患者生活質量[1]。剖宮產切口瘢痕憩室病情復雜，保守治療效果不佳，手術治療是既往臨床常用方式。手術治療的目的在于切除瘢痕憩室，緩解臨床癥狀，改善患者病情程度。宮腔鏡聯合陰式子宮憩室修補術采用宮腔鏡輔助手術，可清晰采集病灶相關信息，有助于提高手術切除效果。本研究旨在分析宮腔鏡聯合陰式子宮憩室修補術對子宮下段剖宮產切口瘢痕憩室的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月至2019年12月駐馬店市中醫院收治的86例子宮下段剖宮產切口瘢痕憩室患者，將接受陰式子宮憩室修補術的42例患者納入對照組，接受宮腔鏡聯合陰式子宮憩室修補術的44例患者納入觀察組。對照組：年齡29～41歲，平均(34.94±2.38)歲；距剖宮產時間8～26個月，平均(17.88±3.16)個月。觀察組：年齡28～43歲，平均(35.21±2.46)歲；距剖宮產時間7～28個月，平均(16.57±3.29)個月。兩組患者性別、距剖宮產時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究經駐馬店市中醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①經B型超聲檢查、宮腔鏡檢查、輸卵管造影檢查確診為子宮下段剖宮產切口瘢痕憩室；②有剖宮產史；③合并經期延長、陰道異常出血、痛經癥狀。(2)排除標準：①合并嚴重并發癥或其他心腦血管疾病；②合并子宮內膜異位癥；③有生育需求；④有手術相關禁忌證。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 接受陰式子宮憩室修補術：采用全身麻醉，常規消毒鋪巾，患者取截石位，暴露宮頸；鉗夾并向下牽拉宮頸前唇，充分顯露陰道前穹隆，對膀胱宮頸間隙進行分離并切開，向兩側推開分離膀胱至腹膜折返處；置入拉鉤，明確憩室位置，切開憩室，清除瘢痕組織及陳舊性積血，以可吸收線進行縫合，以碘伏紗布填塞陰道，24 h后取出。

1.3.2觀察組 接受宮腔鏡聯合陰式子宮憩室修補術：患者術前排空膀胱，取截石位，連接導尿管排空膀胱，以宮腔鏡探查憩室位置，暴露宮頸；鉗夾宮頸前唇并向下牽拉宮頸，暴露陰道前穹隆，注射垂體后葉素后分離膀胱宮頸間隙，向上推膀胱以暴露子宮下段，打開膀胱折返腹膜；結合宮腔鏡檢查憩室，暴露病灶，剪除憩室，確認無活動性出血進行縫合，連續縫合陰道壁，常規關閉腹腔。

1.4 觀察指標

1.4.1手術相關指標 包括手術時間、住院時間、陰道出血時間、首次肛門排氣時間及術中出血量。

1.4.2手術效果 術后3個月以B型超聲進行療效評估。評估標準：子宮切口無明顯液性暗區為顯效，子宮切口處液性暗區縮小超過3 mm為好轉，手術前后子宮切口液性暗區比較無明顯差異為無效。總有效為顯效、好轉之和。

1.4.3術后月經狀況相關指標 記錄患者術后月經持續時間和月經周期延長率。

1.4.4術后并發癥 包括陰道感染、膀胱損傷等。

2 結果

2.1 手術相關指標與對照組比較，觀察組手術時間較長，術中出血量較多，術后陰道出血時間、住院時間及首次肛門排氣時間均較短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較

2.2 手術效果對照組無效4例，好轉13例，顯效25例；觀察組無效2例，好轉14例，顯效28例。觀察組治療總有效率[95.45%(42/44)]與對照組[90.48%(38/42)]比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 術后月經狀況相關指標觀察組月經持續時間[(6.21±0.89)d]較對照組[(9.34±1.08)d]短，月經周期延長率(0)較對照組[14.29%(6/42)]低(P<0.05)。

2.4 術后并發癥對照組術后出現陰道感染2例，膀胱損傷1例，并發癥發生率為7.14%(3/42) ；觀察組術后出現陰道感染1例，并發癥發生率為2.27%(1/44)。兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.313，P=0.576)。

3 討論

子宮瘢痕憩室是子宮異常囊袋樣結構，多為剖宮產所致，主要機制為剖宮產后子宮切口愈合不良[2]。一般認為子宮瘢痕憩室發生與以下因素有關：由于剖宮產切口以子宮下段切口居多，切口下緣子宮動脈被切斷，致使供血不足，造成切口愈合不良；孕婦妊娠期出現胎膜早破、前置胎盤、妊娠糖尿病及高血壓等并發癥會提高子宮瘢痕憩室發生率；宮腔壓力上升造成切口向外突出形成憩室；剖宮產切口過低致使上下緣對合不佳而造成局部缺血壞死；子宮內膜異位同樣提高憩室發生率[3-4]。

陰式子宮憩室修補術是治療子宮瘢痕憩室的常用術式，可通過自然腔道切除憩室，具有損傷小、手術時間短、操作簡單等優勢，且術中無需切開腹壁，術后無瘢痕，有助于減少術后并發癥。但陰式子宮憩室修補術局限性在于操作空間和術野較小，組織暴露較困難，術中探查受到限制，需術者熟悉盆腔組織結構，對技術操作要求偏高。隨著微創技術的不斷進展，宮腹腔鏡在臨床手術中的應用可進一步減少手術創傷，增大手術視野。宮腔鏡聯合陰式子宮憩室修補術可全面探查腹腔、宮腔情況，暴露完全，可明確憩室位置和大小，有助于術中完整切除，避免損傷周圍組織，安全性高。同時，宮腔鏡聯合陰式子宮憩室修補術可全面檢查盆腔，對有生育需求的患者進行輸卵管整形，并對癥治療盆腔粘連、陰道感染等病變，進一步彌補陰式子宮憩室修補術的不足。相關研究表明，宮腔鏡聯合陰式子宮憩室修補術治療剖宮產后子宮切口憩室效果明顯，可促進患者術后月經的恢復[5]。宮腔鏡聯合陰式子宮憩室修補術可在宮腔鏡直視下觀察剖宮產瘢痕，明確憩室大小、位置及與周圍解剖結構關系，腹腔鏡下切除、縫合憩室后可通過宮腔鏡檢查子宮峽部情況，明確穹隆樣改變消失結果[6-7]。但因此導致手術時間延長，且部分剖宮產位置較低、瘢痕較大患者術中膀胱下推有一定難度，另外該術式術中出血量偏多，存在一定風險，應多加注意。本研究結果顯示，觀察組手術時間較對照組長，術中出血量較對照組多，術后陰道出血時間、住院時間及首次肛門排氣時間均較對照組短，觀察組總有效率與對照組比較無明顯差異，表明宮腔鏡聯合陰式子宮憩室修補術與陰式子宮憩室修補術總體效果一致，而宮腔鏡聯合陰式子宮憩室修補術在手術時間、術中出血量等方面不具有優勢，但可促進患者術后恢復。陰式子宮憩室修補術利用女性自然腔道進行手術，具有一定的微創優勢，但部分盆腔粘連嚴重患者手術視野暴露較難，易造成周圍組織損傷，術后陰道出血時間延長，增加術后感染風險，導致住院時間延長。在陰式子宮憩室修補術基礎上采用宮腔鏡聯合手術可進一步發揮二者的優勢，術中精準把握憩室切除的精準程度，避免造成周圍組織損傷，預防宮頸損傷、皮下氣腫等相關并發癥。本研究發現，觀察組月經持續時間短于對照組，月經周期延長率低于對照組，提示宮腔鏡聯合陰式子宮憩室修補術可縮短術后陰道出血時間，促使月經周期恢復正常。此外，兩組術后并發癥發生率比較無明顯差異，說明宮腔鏡聯合陰式子宮憩室修補術安全性高。

綜上所述，宮腔鏡聯合陰式子宮憩室修補術治療子宮下段剖宮產切口瘢痕憩室可加快患者康復進程，縮短術后陰道出血時間，促使月經周期恢復正常。