滑脈的臨床意義及發展源流

王 鑫，聶維辰，陳 銳

（1.長春中醫藥大學，吉林 長春 130117；2.北京中醫藥大學，北京 100029）

早在先秦時期就已有著作對滑脈進行記載，如《素問·脈要精微論篇》云：“滑者，陰氣有余也。”《說文解字》對“滑”字的解釋為“流利”之意。筆者以歷史年代為“經”，以不同歷史階段中，經典醫經類書籍、診斷及脈診學著作為“緯”，利用工具書《脈學類聚》[1]，采用電子檢索《中華醫典》[2]與手工檢索原版書籍相對照，從而查遺補漏，檢索出有關滑脈脈象特征及臨床意義的論述，建立Excel表格，將原文摘抄錄入并存檔，然后查閱相關注解、注釋等文獻及書籍，逐條分析檢索結果。歸納總結出不同歷史時期醫家對滑脈認識的發展與演變過程。

1 先秦兩漢時期對滑脈的認識

滑脈之名最早見于《黃帝內經》，《黃帝內經》中對滑脈脈象特征進行了明確而具體的描述。而《傷寒論》則對滑脈的脈形及生理、病理意義做出了更加詳細的論述。（1）首次對滑脈體狀進行描述的著作是《傷寒論》。《傷寒論·平脈法第二》云：“翕奄沉，名曰滑，何謂也。”[3]“翕”，聚合，聚攏，收斂之意；“奄”，忽然，突然之意。意指滑脈之脈形合聚而盛大，脈來有力交替不斷，但恍惚間即已沉去。（2）《傷寒論》認為滑脈亦可為生理狀態下的脈象。《傷寒論·平脈法第二》云：“沉為純陰，翕為正陽，陰陽和合，故令脈滑。”[3]此句論述了滑脈形成的機制，“沉”者在里為臟，故曰純陰，“翕”者在表為腑，故曰正陽，當陰陽不偏不盛之時，乃為滑脈形成之勢。即人體正常生理狀態下，脈可見滑。（3）《傷寒論》認為滑脈亦可為病理狀態下的脈象。《傷寒論·平脈法第二》云：“少陰脈微滑，滑者緊之浮名也，此為陰實，其人必股內汗出，陰下濕也。”[3]此句論述了病理狀態下的滑脈，少陰本為陰部，而滑為陽脈，陰部見陽脈，即陽湊于陰，故曰陰實。股為少陰之部，然陽熱襲之，必熏其汗出，故陰下濕。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》云：“傷寒脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之。”[3]滑為陽脈，故此厥者為陽厥也，乃里熱所致。

2 魏晉南北朝時期對滑脈的認識

晉代王叔和的《脈經》是一部非常重要的脈學著作，對后世醫家學習和研究脈診具有十分重要的指導意義，同時《脈經》也是我國現存最早的脈診學著作，為后世脈學的發展奠定了堅實的理論根基，也在《難經》的基礎上，進一步完善了獨取寸口的理論與方法。

《脈經》首次確立了24種脈的脈象特征，也對滑脈的脈形做出了更為具體的描述。后世醫家也基本承襲《脈經》對滑脈的認識。《脈經·脈形狀指下秘決第一（二十四種）》云：“滑脈，往來前卻流利，展轉替替然，與數相似。（一曰浮中如有力。一曰漉漉如欲脫）”[4]。其中“往來前卻”中，“前卻”即向前與后退之意，而此處的“前后”所對應的是診脈時指目之前后，近指尖處為前，近指根處為后。因此，滑脈應指的感覺為，在指目處前后一次次滑動而過，故曰展轉替替然也[5]。這是對滑脈脈象特征最具體而形象的描述，余者皆是承襲《脈經》的觀點。

《脈經》在關于滑脈的病理意義有4個方面的闡述：（1）《脈經·遲疾短長雜脈法第十三》認為，脈滑而躁者，為有內熱。熱邪擾動血液，使血液躁動不安，故呈滑躁之象。（2）《脈經·平雜病脈第二》認為：“滑者，鬼疰。”[4]其中“鬼疰”指由“鬼”導致的神志不清相關疾病，后世將此與注病混為一談，并衍生三十六疰等眾多可染易的疰病[6]。由此可知精神情志類疾病亦可見滑脈。（3）《脈經·平嘔吐噦下利脈證第十四》認為，下利之人可見滑脈，且其脈象滑而虛絕。下利者，為濕邪停聚于腸道之內，且久利者，必傷及津液，以至氣隨津脫，故脈呈滑而虛絕之象。（4）《脈經·平中風歷節脈證第五》認為，頭痛之人，若脈滑者，可見中風。何以言之？風者，善行而數變，血液受風邪鼓動，必往來流利，而成滑象，故可見滑脈。上述4點是《脈經》對于寸口脈所見滑脈之病理意義的論述，將脈證相合，從而得出此4點結論。

《脈經》也首次將滑脈分為寸關尺三部進行論述：（1）在《脈經·卷二·平三關病候并治宜第三》和《脈經·卷十·上陽蹺陰蹺帶脈》中都對寸部脈滑有所論述，兩者皆認為，寸部脈滑主胸中滿逆。（2）關部脈滑多主脾胃中焦，滑為熱實，故關部脈滑為胃中有實熱之邪。（3）尺部脈滑多為下焦腎之主，故尺脈滑為血氣實，在女子主婦人經脈不利，在男子主尿血。

3 隋唐宋金元時期對滑脈的認識

在這一歷史時期，諸位醫家對滑脈的認識皆承襲了《傷寒論》《脈經》中對滑脈的認識，如《類證活人書》《三因極一病證方論》等，皆認為滑脈主陰實、下利、里熱陽厥、胃中實熱、宿食內停等。同時，滑脈在男女之間其體現各有不同，女子尺部見滑為經脈不利，男子尺部見滑為尿血。但也有醫家提出了新的觀點：（1）宋代《察病指南》明確提出，滑脈主熱證，其認為，左手寸滑主心臟熱，關滑主肝臟熱，尺滑主腎與膀胱俱熱，右手寸滑主肺熱，關滑主脾臟熱，尺滑主下焦熱等[7]。這與《脈經》中所提出的左右寸、關、尺三部脈所候臟腑相對應，左手寸關尺三部候心、肝、腎，右手寸關尺三部候肺、脾、命門。然脈為血之府，當熱邪盤踞于脈道之內，鼓動血液運行，熱邪加于脈氣，促使血液往來流利，故熱證可見滑脈。（2）《察病指南》《醫脈真經》《脈決刊誤》《脈決指掌》均明確提出滑脈主痰。痰者，煉液而成也，痰氣壅結于脈道，如珠走盤，故成滑脈。（3）《察病指南》提出婦人右手尺脈滑而和緩為妊娠之脈象。尺脈為腎之脈位，腎藏精，主生殖，女子尺部見滑，為氣血充盛之象，然脈為血之府也，血盛則脈道充盈，往來流利，可見滑脈，滑而和緩者，則為胎孕之脈。

4 明清民國時期對滑脈的認識

在這一歷史時期，諸位醫家對滑脈的認識雖承襲了前人諸多觀點，但也提出了新的認識。首先，在脈象特征方面，《脈訣匯辨》認為：“滑脈替替……荷露之義”[8]。形容其為往來流利之脈，似荷葉承珠之象。而《瀕湖脈學》則提出，滑脈應與數脈相鑒別，其云：“莫將滑數為同類，數脈惟看至數間”[10]。滑脈往來流利，如盤走珠，其機理為邪氣壅盛，鼓動脈道，故應指明顯。但當火熱之邪波及血分，使血流加速時，脈象亦呈圓滑流利之象且必兼數，兩者極易混淆，故此時當以至數來區分，滑脈一息四到五至與平脈相同，而數脈一息六至。

在主病特點方面，這一時期的主體思想認為滑脈主陰實、下利、痰飲、里熱陽厥、胃中實熱、宿食內停、女子經脈不利、男子尿血、婦人妊娠之脈象等。《古今醫統大全》則提出滑脈亦見于正常人，其云平人脈滑以弱，是有胃氣，無病。《脈理求真》認為：“滑而和則為無病。”[9]這與《傷寒論》中生理狀態下亦見滑脈的觀點一致。

但也有醫家提出了新的觀點，如《太素脈秘訣》提出，若寸、關、尺三部常滑主肝氣不足。“肝氣不足”證臨床上少有提及，這是由于肝臟自身的生理特點所決定的。肝為剛臟，體陰而用陽，其性主升主動，故臨床上常見肝陽上亢、肝郁氣滯等，同時，肝主藏血，故又常見肝血虛證。但近代學者認為，肝主疏泄，其性條達，當肝這一功能降低時即為“肝氣不足”證。肝主一身之氣機，當肝氣不足時，其疏泄功能也勢必會下降，從而導致機體津液代謝異常，濕邪停聚于脈道，故寸關尺三部可見滑脈。《太素脈秘訣》中還提出，若尺部見滑脈，主風壅舌強、心熱、嘔吐胃逆。眾所周知，尺部多為下焦腎之主，尺脈滑為下焦有實熱。然腎陰為真陰之根本，下焦熱甚，傷及腎陰，導致經絡失養，本內已空虛，加之又感受外邪侵襲經絡，而足少陰腎經夾舌而行，故見風壅舌強。腎陰上奉以滋心陰，然下焦熱甚，灼傷腎陰，腎陰上奉不足，導致心陰無法制約心陽，致使心火亢盛，故見心熱。下焦熱甚，腎陰不足，反侮中焦胃土，故出現嘔吐胃逆。

《脈訣匯辨》也將滑脈分左右寸、關、尺三部分別進行論述，其認為，左寸滑者為心經痰熱，關滑者可見頭目為患，尺滑為莖痛尿赤，右寸滑者為痰飲嘔逆，關滑為宿食不化，尺滑為溺血經郁。左寸為心之所候，故痰熱擾心時其部可見滑脈。左關為肝之所候，肝開竅于目，肝經循行于巔頂且連于目系，邪入肝經故可見左關脈滑。左尺為腎之所候，腎開竅于二陰，故當莖痛尿赤時，左尺部可見滑脈。右寸為肺之所候，邪客于肺，積而成痰，故可見右寸脈滑。右關為脾胃之所候，故宿食不化可見其部脈滑。當痰濕之邪阻遏胞宮時，則可見經郁之癥也，故右尺部可見滑脈。

《瀕湖脈學》也分別從寸、關、尺三部對滑脈進行了論述。（1）“寸滑膈痰生嘔吐”[10]。寸部見滑脈，為痰飲停于上部心肺胸膈之處，心陽受阻，心又開竅于舌，故可見舌強。當痰飲停聚于肺，肺之宣降失司，故見咳嗽。而痰飲停聚于胸膈，膈肌不利，故見嘔吐吞酸等癥。（2）“當關宿食肝脾熱”[10]。左右關部分別為肝與脾之所候，故當關部見滑脈時，為宿食不消，或肝脾郁熱所致。（3）“渴痢疒頹淋看尺部”[10]。尺部見滑，多為濕熱下注于腎、膀胱、大小腸所致，可見消渴、痢疾、疒頹疝、淋病等。

同時，《瀕湖脈學》是首次明確提出滑脈主虛證的著作，其云：“滑脈為陽元氣衰”[10]。何以言之？痰濕之邪易見滑脈，而濕為陰邪，易傷陽氣，“元陽”為一身陽氣之根本，濕邪久病不去，必傷及元陽，故可見滑脈。《脈理求真》曰：“氣虛不能統攝陰火，脈見滑利者有之。”[9]此亦為陽不制陰，是虛證可見滑脈的又一體現[11]。

在這一時期中，眾多著作皆明確闡述了妊娠見滑脈這一觀點。如：《古今醫統大全》云：“右尺和滑為妊，間滑阻月”；《瀕湖脈學》云：“滑脈為陽元氣衰……女脈調時定有胎”[10]；《脈語》云：“婦人尺內滑，曰有孕”；《景岳全書》云：“婦人脈滑數而經斷者為有孕”[12]。雖然歷代醫家對滑主孕脈已有所論述，但明清時期更豐富了這一認識。諸醫家皆認為，婦人經斷，且尺脈滑而和緩者為有孕。

5 1949年以后對滑脈的認識

在脈象特征方面，現代學者沿襲了前人對滑脈脈象特征的論述，同時也將其內容更加規范化、明確化。在臨床意義方面，現代學者基本承襲了前人的觀點，并將其臨床意義更加具體化，但同時也提出了一些新的觀點。現代學者對滑脈進行研究時，在脈象特征方面與《黃帝內經》《傷寒雜病論》《脈經》中對滑脈的認識大體一致，但在臨床意義方面的認識卻有不同，表述上也更加具體。

在對滑脈的認識上，古代醫家認為滑脈主陰實、下利、痰飲、里熱陽厥、胃中實熱、宿食內停、女子經脈不利、男子尿血、婦人妊娠等，同時滑脈亦可見于正常人。然這一總綱并未有所改動，如《中醫學》[13]教材中認為：滑脈為往來流利，應指圓滑，如盤走珠；主病為邪正交爭、氣血壅盛、痰飲、食滯、實熱等；脈滑和緩者，可見青壯年和婦人的孕脈。以上觀點與古代醫家對滑脈的認識基本一致，但現代學者也提出了一些新的見解，如：飲酒之人可見滑脈[14]，一定量的酒精，可擴張血管，有強心作用，飲酒時，機體呈現氣實血涌的狀態，故脈可見滑；心腦血管疾病亦可見滑脈[15]，滑脈主痰，而痰為血液黏滯度增高所致，因此會導致心腦血管血流量降低，從而導致心腦血管疾病；春季多雨的季節亦可見滑脈[16]，此為外濕引動內濕，脾失健運，聚濕成痰所致；妊娠脈并非全為滑脈[17]，滑為氣血充和之脈象，由于孕婦體質不同，強壯者氣血充盛，故妊娠時可見滑脈，而瘦弱者氣血不足，妊娠時會見細弱之脈，而非滑脈。

6 討 論

現代學者對滑脈的認識與古代醫家并不完全相同。古代醫家認為滑脈多主陰實、下利、痰飲、里熱陽厥、胃中實熱、宿食內停、女子經脈不利、男子尿血等實證外，且滑脈亦主虛證或本虛標實之證。而現代學者在對滑脈的認識過程中，更側重于滑脈主實證而忽略了滑脈亦主虛證的認識，在中醫診斷學相關教材中，也鮮少提及滑脈主虛證這一特點。同時，各時期醫家，對于滑脈在寸、關、尺三部的主病認識不盡相同，但總體而言，都趨向于左右寸、關、尺三部脈象與其所候臟腑之病證相關。現代研究表明，婦人妊娠之脈象，并非全為滑脈，而與先天稟賦及個體差異有關。對于上述問題未來還需進一步深入探討與研究。

滑脈為臨床常見脈象，且常與其他脈象同時出現，故應注意對滑脈及其常見兼脈進行辨證，如：滑數脈，滑為實，數為熱，故滑數脈多主心下熱結內盛、咳嗽、宿食、癰證等；浮滑脈，浮主表證，滑主痰濕，故浮滑脈主風痰之證；沉滑脈，沉主里證，滑主痰證，故沉滑脈主食痰、伏痰、留飲等；弦滑脈主痰飲脅痛，弦應東方肝膽之經，足厥陰肝經循行于脅肋，故痰飲脅痛可見弦滑脈，同時弦滑脈亦見于肝郁、妊娠[18]；短而滑數主飲酒過量等；若婦人經斷，尺脈滑利又兼洪脈且來去和緩，則為氣血充盛調和之象，為有孕無病也。

滑者，往來流利，如盤走珠，乃氣血充盛或邪實內盛，然久病之人亦可見其脈滑疾之象，但空而無根，此乃元氣將脫之兆。久病脈多為陰脈，然此時卻出現滑疾的陽亢之脈，是為脈證不符、元氣將脫的危病。脈證不符常見于危重病人或久病之人，乃久病脈得相克之脈也[19]。當出現脈證不符的情況時，是選擇舍證從脈亦或舍脈從證，還應仔細體察，四診合參，全面收集病情資料，避免錯診、漏診的情況發生。

脈診是中國古代醫家長期醫療經驗的總結，是中醫診療過程中的重要手段，但中醫診脈往往取決于醫生的主觀意識和經驗積累，缺乏客觀的指標和依據，因此還應借助現代化科技手段，完善儀器設備，采用客觀化方式采集脈象，進行相關脈圖參數分析，以期得出更加精準的脈象信息，避免診脈過程中受醫生主觀因素的影響[20]。現階段脈診儀器設備,雖能相對客觀而準確地采集脈象信息，但人體脈象在一天之中會有所變化，而疾病在不同的時段里，其脈象體現也會有所不同，因此還應完善脈診儀器設備，使其更加便捷化，以期實現對人體脈象的24 h動態監測。