從“痛由心生”探析內傷頭痛*

胡春雨，丁元慶，溫雅，王瑾，黃鑫磊，賈雪雯

1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250355；2.日照市中醫醫院，山東 日照276800；3.煙臺市中醫醫院，山東 煙臺264000

疼痛是所有頭痛患者就診的主訴，其疼痛可因發生的性質及部位分為跳痛、刺痛、脹痛、游走性疼痛及固定性疼痛等，并常因急性期疼痛發作的強烈急迫或慢性期疼痛的遷延難愈而嚴重影響患者的生活質量。最新研究顯示，頭痛是全球排位第六的致殘性疾病，長期頭痛可引發腦血管疾病、認知障礙、抑郁焦慮等病證［1-4］。因此，積極治療頭痛是預防慢性疾病發生的重要措施。有關頭痛的發病機制，中醫學有“不通則痛”“不榮則痛”的深入闡釋，然而現代生活方式在變，疾病也在變，上述發病機制不能完全解釋頭痛復雜多變的臨床表現及特點。導師丁元慶教授從事中醫腦病研究30多年，構建了頭痛六經辨證論治體系［5］，并在此基礎上針對頭痛多伴發心慌、不寐、煩躁等表現，提出了“痛由心生”理論，進一步闡釋內傷頭痛的發病機制，臨床取得了較好的療效。現就丁元慶教授基于“痛由心生”辨治內傷頭痛的病因、發病機制及特色用藥論述如下。

1 “痛由心生”致頭痛的臨床表現

《中醫內科學》將頭痛定義為“以自覺頭部疼痛為特征的一種常見病證”［6］，指出頭痛是感知覺異常的復雜性病證。頭痛雖病位在頭部，但疼痛感知覺的異常卻與心密切相關。《素問·至真要大論》指出：“諸痛癢瘡皆屬于心。”心者，五臟六腑之大主，藏神主血脈，思維、意識、呼吸、運動等皆是在心神主導下各臟腑以營衛為載體、以血脈經絡為通路協調有序完成的［7］。若心藏神、主血脈功能異常，就會致機體感知覺與運動行為障礙。“痛由心生”指各種因素導致心氣郁滯、血脈瘀阻、心神失控而引發的疼痛，既有不良心理體驗的過程，也有不良心理體驗投射到軀體后引發的一系列軀體不適表現。“痛由心生”之頭痛常因精神刺激引發或加重，其痛隨時隨地而發，“想痛就痛”，越關注、越害怕頭痛就越明顯，轉移或分散注意力則頭痛可減輕。

患者會因頭痛輾轉于不同專業的醫生，不斷就診、不斷檢查，但客觀檢測（如腦計算機斷層掃描、核磁共振成像、腦血流圖、腦電圖）結果與其頭痛程度不匹配或現有檢測結果無法解釋其頭痛程度及發作頻率。同時，臨床伴情緒低落、思維遲滯、焦慮、煩躁、不寐、多夢等心神被擾癥狀，以及周身游走性疼痛、頸肩拘緊不適、心慌、氣短、胸悶、體力不支、記憶力減退、食欲下降、二便不調、舌質暗紅或紅絳、舌苔薄黃或黃膩、脈沉細滑等軀體癥狀。女性還有月經經期延后或提前、經量少、經色暗紅、多有暗紅色血塊等癥狀。臨床發現，此類病證女性發病率高于男性。

2 常見病因

從臨床表現看，“痛由心生”之頭痛是形神共病疾患。此神是指由心所主的狹義之神，即人的精神、意識、思維活動。生理狀態下，形體寓神明，神明馭形體，總由心統攝。心如君主，主宰、協調五臟六腑的各種生理功能及精神意志思維，確保機體健康無病。《素問·靈蘭秘典論》曰：“主明則下安，以此養生則壽，歿世不殆，以為天下則大昌。主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養生則殃……”若各種致病因素影響君主之心，致形病則神無所寓，神病則形失其主，皆可以致形神互擾，從而形神俱病，常見病因如下。

2.1 情志刺激該病多發于七情內傷。患者若長期居家，家務繁瑣，缺少對外交流，或工作壓力大，思慮過度，均能產生郁悶、擔憂、焦慮等不良情緒，擾亂衛氣運行，使營衛不達，氣機郁滯，不通則痛。不良情緒亦由衛氣傳達于心，心之氣化隨之而變，神機失和。《靈樞·邪氣臟腑病形》指出：“愁憂恐懼則傷心。”《靈樞·本神》曰：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失。”此外，悲憂思慮外，過喜也能擾心。過喜一則耗散心氣心血，日久出現氣機阻滯，心血瘀阻，二則心神渙散，心神失主導，臟腑生化失常，氣血虧虛，進一步損傷心神。張景岳《類經》言：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由則無不從心而發”。

2.2 饑飽失常饑飽失常主要指飲食量過多或過少，或饑飽不勻，或不規律進食。過多常責之嗜食辛辣肥甘、生冷海鮮及飲酒無度。辛辣肥甘、生冷海鮮之品，可生濕蘊痰，痰阻氣滯傷及血液，瘀血、痰濁互結于心脈，日久化火灼傷脈絡，擾亂心神。《王旭高臨證醫案·痰飲門》指出：“饑飽勞碌則傷胃，寒痰凝聚，氣血稽留。”酒為熟谷之液，外觀澄澈晶瑩，其性則火熱燥烈，少飲可怡神悅志、通經活絡，多飲則濕熱內生，燥熱耗陰，亂神明惑性情。《本草蒙筌》曰：“酒味苦、甘、辛，氣大熱……若恣飲助火，則亂性損身，爛胃腐腸，蒸筋潰髓，傷神減壽，為害匪輕。”飲食少或通過節食減肥，則氣血生化不足，心之氣血虧虛，心神失養。

2.3 勞逸失度過勞可分為神過勞與體過勞兩方面。若用腦思考、學習、工作過度，可勞神傷心，神機失和，出現思維遲鈍，注意力不集中，同時伴厭煩、憂慮、焦躁等不良情緒。《素問·舉痛論》言：“勞則喘息汗出，外內皆越，故氣耗矣。”體勞不當，如長期坐臥姿勢不良，身體用力不當，則勞損筋脈，致血脈不和，日久傷心神，出現頭痛、頸肩拘緊、腰酸背痛、情緒緊張或低落等。《素問·宣明五氣》有“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”的認識。貪逸少動，復又多食，可致機體衛氣過剩，氣血運行不利，濕濁內生，氣機阻滯，日久氣滯痰阻，血行遲滯，痰瘀互結，痹阻胸陽，阻滯心脈，心神失養［8］。

2.4 因痛而發頭痛具有反復發作、纏綿難愈的特性，發作時伴發的惡心嘔吐、頭如物罩如束帶感、月經不調等，可顯著影響患者的心境，形成煩躁不安、恐慌、焦慮等不良情緒。同時某些原發性頭痛常因無陽性體征給患者帶來的困惑，又增加了擔憂恐懼情緒［9］。研究顯示，對疼痛的預期、看法以及個人情緒，會強烈地影響到疼痛程度，如果將疼痛視為一場災難，或認為疼痛難以忍受，就會加劇疼痛感［10-11］。“躁身不靜煩心擾”（《醫宗金鑒·傷寒心法要訣》），痛擾心神，心神不安，神驚則氣亂，氣機失調，衛氣不能固攝防御溫煦，營血不能滋養濡潤，神不內守，氣血不能有序協調運行周身，痰濁、瘀血、瘀熱、郁熱隨之而生，加重頭痛。

2.5 外傷跌損腦外傷、跌落傷等外傷能夠引發或加重內傷頭痛。研究顯示，這種頭痛雖有外傷跌損，如頭部骨折與瘢痕引起的機體器質性損害，更會因外傷后影響精神情緒而加重頭痛，出現傷皮肉、傷氣血，以致傷腦髓、傷神明的病證變化特點。研究發現，腦外傷患者會對外傷環境、理賠過程的不合理產生持久的氣憤或恐懼心理，致其頭痛的發作頻率與嚴重性常因主觀因素的疊加而加重［12-13］。

2.6 慢病久病內傷頭痛也會因中風、糖尿病、腦腫瘤等慢性病引發或加重。如腦腫瘤患者，會因對未來生活的擔憂、對手術的恐懼及治療費用帶來的沉重經濟負擔而產生焦慮、緊張情緒，加重其頭痛的發作頻率。這種頭痛，常因營衛氣血的損傷，久則入絡傷脈，最終影響心神而加重頭痛。

3 發病機制

頭痛具有高患病率及高復發率的特點，癥狀多變，通常將其病機概括為經脈不通，不通則痛及經脈失養，不榮則痛［6］。“痛由心生”之頭痛的病機與營衛失和、心氣心陽不暢達、心脈痹阻、心神失控密切相關。各病因既可單獨致病，也可交互為害，變生氣滯、痰濁、痰熱、瘀熱、郁熱等，損脈阻絡，致心脈不暢，心神不使，各臟腑氣化失調而引發頭痛。

3.1 衛氣郁滯，心陽不振，清竅抑遏

3.1.1 營衛調和，心陽暢達 生理狀態下，心主血脈依賴營衛之氣的推動、溫煦、滋養，并籍營衛溝通內外表里、五官九竅，傳達神機，協調臟腑氣化。營衛和，氣血津液才能暢達臟腑組織，通行腠理經脈，清陽攜陰精上達頭目，濡潤腦竅則精神飽滿，思維敏捷，腦聰目明［14-16］。熊笏《中風論·論輕重》云：“人身衛氣，應于五神則為知覺，溫于四體則為運動，原是左右齊應，兩邊合用，故能使耳目聰明，心思精詳，手足便利。”

3.1.2 衛滯陽郁，清竅抑遏 若平素飲食不慎或情志不暢，內生痰飲、濕濁、食積之邪最易阻滯衛氣運行，氣機當升不升，當降不降，當化不化，營血遲緩，腦竅失養而產生頭痛。衛氣郁滯，心氣不足，心陽不振，心失溫煦，癥見心悸易驚，陽氣抑遏。頭痛患者多白天困倦懶動，情緒低落，心火失于敷布，神機傳導遲滯，出現精力不濟、思維遲滯。這種病機變化多出現于內傷頭痛早期，頭痛多為脹痛、隱痛、重痛，同時伴發頭暈，頭如物罩感。

3.2 痰瘀化火，灼脈瘀絡，清竅被擾

3.2.1 神和脈通，精足腦清 心主血藏神功能賴營衛通過脈道實現，脈道分經脈、絡脈、腠理、使道，網絡遍及全身，是心為統帥，布達號令的必然通道。營衛和利，脈道暢達，在心神主導下五臟六腑之精才能上行頭目，滋養腦髓，精足血充則不發頭痛。

3.2.2 痰瘀灼脈，清竅被擾 過食、思慮日久及安逸不動等，可致衛氣郁痹，衛氣失其推動、護衛、溫煦作用，津可停為痰濕，血易形成瘀滯，痰瘀阻滯，停滯脈道，一方面加重了衛氣的郁滯，另一方面日久痰瘀化熱搏結于脈道，繼發血脈損傷、絡脈瘀痹等病變。痰瘀火熱還能進一步傷陰耗液，脈道失去濡潤傳達之性，則衛氣內遏，營血澀滯，使道閉塞，痰瘀隨內風上蒙心神，擾亂清竅，使頭痛病機更為復雜和多變。因痰濕、濕熱、痰熱、瘀熱引發的頭痛，其痛勢劇烈，來勢急迫，發作頻繁，主要為跳痛、搏動痛、刺痛。因陰傷痰瘀阻絡之頭痛，其痛則綿綿不休，反復發作，經久不愈，表現為全頭痛、隱痛等。

3.3 營澀衛滯，氣化失常，清竅失和

3.3.1 營充神安，臟腑安和 君主之心，以火為用，主血脈藏心神，若血脈暢利，心火通明，心神總統營衛有序升降出入于組織官竅，則肝木調達，脾土健運，腎可施其封藏之職，肺亦布其清肅之能，臟腑安和，生克制化有序，清竅和利，頭目精明。反之，心脈心神因營澀衛滯，痰瘀火阻，氣化失常，可影響其他臟腑氣化，氣機逆亂，加重頭痛，同時引發更多形神共病癥狀。《靈樞·口問》指出：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖。”

3.3.2 血虧神亂，氣化失序 火不暖土，脾運失調，精微不歸正化，生濕蘊痰，阻滯氣機，氣機逆亂生內風，濕勝則生熱，熱勝則生風，進一步加重內風的生成，內風裹挾濕熱痰濁，壅遏脈道，阻塞絡脈腠理，則清竅失和，引發頭痛。且濕邪黏膩，濕熱合邪，頭痛纏綿難愈，并伴見食欲不振、食少倦怠、腹脹便溏等癥狀。若情志抑郁，心神不安，還可致肝氣郁滯，肝氣郁結日久，化火生風，擾動清竅，常見頭痛耳鳴、口干口苦、心煩易怒、胸悶腹脹、脅肋疼痛、舌紅、苔薄黃、脈弦數等。若心火熾盛，可引動肝風，形成心肝火旺病證。如思慮太過，所愿不遂，情志化火，暗耗心陰，心陽亢盛，上擾清竅，不能下交于腎水，形成心腎水火不相既濟的癥狀，患者除頭痛外，亦有虛煩不眠、夜夢紛紜、健忘心悸、眩暈耳鳴、舌紅少苔或無苔、脈細數等表現。女性有經、帶、胎、產的影響，加之多思慮憂傷，更易耗傷心血，影響心神，故而發病率較男性高。心脈損心神擾，可只傷一臟一腑，亦可多臟腑同傷，致臟腑氣化失常，聚濕釀熱，化火生風，擾亂清竅，致頭痛發病機制復雜，臨床表現多樣。

3.4 久痛入絡，絡脈瘀滯，清竅失養

3.4.1 絡通脈達，腦清神明 絡脈支橫別出，網絡全身，內連臟腑，外絡肢節，有氣血之處即有絡脈。在心神主導下，各臟腑通過絡脈滲透氣血，貫通營衛，互化津血，從而生克制化有序，營衛調和，心脈暢達，神自內守，體健無病。

3.4.2 絡脈痹阻，竅閉神失 頭痛日久，心神被擾，神機過用，心氣心陽不足，痰瘀熱阻滯絡脈，絡脈瘀滯絀急，或絡脈因火熱損傷，則營衛氣血滲灌、環流障礙，氣機逆亂，絡痹風動，腦竅被擾，頭目失養，則頭痛隱隱不休，發無定時，同時伴頭目昏沉不爽。

綜上，“痛由心生”所致內傷頭痛，雖癥狀在頭，病機關鍵卻在心。心以血為養，以神為用，心血是心神的物質基礎，心神是心血的功能體現。心、血、脈、火、神，五位一體，一榮皆榮，一損皆損。隨著對該類病證的深入研究，丁元慶教授發現各致病因素直接傷神，致神不守舍、神明無主而引發的頭痛程度會更重，患者伴發的認知、思維、意識障礙及神不主位后引起的痰瘀火風、血脈損傷、氣機逆亂也會更膠著，治療更為棘手。因此，從心辨治內傷頭痛，更應該注重調神，注重精神因素對血脈、軀體的損傷。

4 特色用藥

“痛由心生”之頭痛是形神共病疾患，病機復雜，虛實共見。邪結正虛，血脈痹阻，心神失控，清竅被擾是本病的發病基礎。因此，治療宜形神兼顧，補虛瀉實同用。丁元慶教授臨證在應用理氣祛濕、化痰散瘀、益氣養陰方藥的同時，選擇兼有清心、寧心、舒心作用的藥物，注重調神以通血脈、止頭痛。常用方藥有熱郁湯（《證治準繩·類方》卷二）、四神散《丹溪心法》、開心散（自擬方）、陳茶芽煎（《方證薈要》）及酸棗仁湯（《金匱要略》）等［17］，現將方中特色用藥分析如下。

4.1 理心氣，清心火——川貝母，連翹七情郁結化火、思慮過度、飲食蘊積化火，易致心氣盛，心火旺，火熱循經上擾，引發頭痛，且伴心煩、胸脅痛、睡眠不安等表現。《諸病源候論·五臟六腑病諸候》言：“心氣盛，為神有余，則病胸內痛，脅支滿，脅下痛……是心氣之實也，則宜瀉之。”丁元慶教授臨證常用開心散（自擬方）合熱郁湯（《證治準繩·類方》卷二）加減，理氣散郁，清火除煩止痛。藥物組成：川貝母、連翹、郁金、丹參、淡竹葉、麥冬、梔子、淡豆豉、天麻、炒僵蠶、蟬蛻、菊花、荊芥穗等。方中川貝母潤肺化痰、清熱止咳，陰虛肺熱咳嗽多用。丁元慶教授指出，此藥除入肺經外，還入心經，川貝母氣寒，味苦辛，寒可清熱，辛以散結，苦以泄邪，通過辛散苦降之能，治療心中不和而生的諸多疾病。蔣儀《藥鏡》對川貝母功效描述如下：“滌傷寒之熱煩，解心思之郁結，胸膈悶郁，氣挾痰而成毒，茲能行氣而疏散。”丁元慶教授常將川貝母與郁金相配伍，擬方名為開心散，除治療頭痛外，還用于治療心氣不舒、內源性肝氣郁結引起的不寐、眩暈、抑郁等病證。連翹能清熱解毒、清心瀉火。李時珍說：“連翹狀似人心，兩片合成，其中有仁者甚香，乃少陰心經、厥陰包絡氣分主藥也，諸痛癢瘡皆屬心火，故為十二經瘡家圣藥，而兼治手足少陽手陽明三經氣分之熱也。”心經氣分有郁熱火熱時，頭痛常見心煩急躁、口舌生瘡、入睡困難、小便黃赤、舌尖紅有芒刺等癥狀，連翹常與淡竹葉、黃連等同用，可改善上述癥狀。

4.2 開心竅，祛痰瘀——桔梗，石菖蒲痰熱、濕熱、瘀熱在體內蓄積日久，痰、濕、瘀可阻滯經絡，蘊熱則生風，擾亂心神，蒙蔽清竅，引發頭痛。丁元慶教授臨證常用陳茶芽煎（《方證薈要》）和自擬除濕化瘀湯加減，清熱利濕，化瘀開竅止痛，藥物組成：桔梗、石菖蒲、土茯苓、蔓荊子、金銀花、遠志、天麻、丹參、郁金等。方中桔梗味辛苦，性平，入肺經，清肺祛痰、利咽排膿，其辛而不燥，苦而不峻，亦為利氣止痛安神之佳品。《神農本草經》載桔梗：“主胸脅痛如刀刺，腹滿，腸鳴幽幽，驚恐悸氣。”《本草崇原》曰：“桔梗，治少陽之脅痛，上焦之胸痹，中焦之腸鳴，下焦之腹滿。又驚則氣上，恐則氣下，悸則動中，是桔梗為氣分之藥，上中下皆可治也。”心肺同居上焦，肺主一身之氣，肺氣宣發肅降有序，氣布周身，營衛暢達，則心血充沛，心神明智，五臟安和。桔梗辛散升發，苦泄甘和，助肺調氣，上焦得通，各臟腑在心統帥下，脾升清胃降濁，心火下暖腎水上滋，氣機調暢，痰瘀可祛，心神安寧。天王補心丹、血府逐瘀湯、參苓白術散中桔梗的運用，皆是基于此理。因此，痰瘀阻滯氣機，氣逆生風致頭痛時，桔梗是一味有效藥物。王學權《重慶堂隨筆》描述石菖蒲：“舒心氣，暢心神，怡心情，益心志，妙藥也……故清解藥用之，賴以祛痰穢之濁而衛宮城；滋養藥用之，藉以宣心思之結而通神明。”丁元慶教授認為，石菖蒲可豁痰開竅，開心怡神，開心孔，補五臟，有效治療痰蒙心竅之頭痛；與遠志配伍治療久心痛，與茯苓、人參配伍，能治心氣不定，五臟不足，甚者憂愁悲傷不樂，忽忽喜忘（《千金方》定志小丸）。

4.3 養心陰，安心神——炒酸棗仁，人參過食辛辣、情志化火、久病耗傷，可致機體津液虧損、陰精虧虛引起心陰虧虛，心火亢盛，擾亂心神，清竅失養，引發頭痛。臨證常選酸棗仁湯合炙甘草湯加減養血益陰，安神寧心止痛，藥物組成：炒酸棗仁、人參、川芎、當歸、麥冬、茯苓、生地黃、天麻、牛膝、制何首烏、玄參等。方中炒酸棗仁為補虛養血安神妙藥，主治不寐，丁元慶教授發現，此藥與川芎配伍，可通過活血止痛、養心陰、安心神而治療頭痛。《本草崇原》言酸棗仁：“氣味酸平，無毒。主心腹寒熱，邪結氣聚，四肢酸痛，濕痹。久服安五臟，輕身延年。”丁元慶教授用人參治心陰虛頭痛，除人參能補元氣、安心神外，還取其氣盛而不滯，有補而兼通之效。氣足則能生血、氣足則血運暢達、氣足則能斂汗，從而使心血得充，心陰得養。《神農本草經》記載人參還能“除邪氣，明目，開心益智”。