穴位埋線治療單純性肥胖癥Meta分析*

胡曉穎，高艷玲，王毅，胡智海，施茵，4

1.上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院，上海 200434；2.上海中醫(yī)藥大學，上海 201203；3.上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 200082；4.上海市針灸經絡研究所，上海 200030

肥胖是一種慢性、復發(fā)性、多因素的流行性心身疾病。近年來，由于飲食與身體活動模式產生變化，進而導致不同原因、不同程度的肥胖，并已成為全球公共衛(wèi)生的嚴重威脅［1］。大量臨床研究顯示，肥胖能夠促進惡性腫瘤的發(fā)展，是肝細胞癌發(fā)生的獨立危險因素［2］，高體質量指數與胰腺癌在內的多種惡性腫瘤的發(fā)展和預后有關［3］，并且會增加患乳腺癌和其他癌癥的風險［4］。來自免疫學方面的研究證據表明，肥胖可引起流感病毒炎癥反應和免疫反應紊亂［5］，在某些情況下，還可導致嚴重的并發(fā)癥，并產生致命的后果，其危害性不容忽視。目前，西醫(yī)治療肥胖的主要措施包括藥物治療、手術等。如奧利司他、芬特明/托吡酯、洛卡塞林、納曲酮/安非他酮和利格魯肽等藥物已被批準用于治療肥胖［6］，但他們對心臟造成的危險因素以及其他副作用尚未明確闡明，還需進一步了解這些減肥藥物的作用。此外，減肥手術的采納趨勢逐漸上升，但研究顯示，有25%～30%的肥胖患者手術減肥效果并不理想［7］。因此，推廣應用安全有效且不良反應發(fā)生率低的干預方式，對于治療肥胖癥有著重要意義。隨著對中醫(yī)針灸減肥關注度的提升，已經有大量這方面臨床研究的報道，而對其安全性和療效的科學性進行評價，這對今后的臨床推廣具有重要的意義。

中醫(yī)學認為，單純性肥胖癥是指人體脂肪積聚過多，體質量超過標準體質量的20%以上，且不伴有明顯神經或者內分泌系統(tǒng)功能變化［8］。其最常見的病機是痰濕濁脂積聚于機體全身或局部。穴位埋線作為中醫(yī)學特色療法，是將羊腸線、膠原蛋白線或高分子聚合物線（PGA或PGLA線）埋植在相應腧穴，刺激經絡腧穴達到健脾祛濕、行氣化痰、調和氣血、平衡陰陽等作用。該療法治療頻次少，療效時間長，不易反彈，相對于其他治療方式，患者的依從性更強。目前，關于穴位埋線治療單純性肥胖癥的臨床研究越來越多。本研究通過對穴位埋線治療單純性肥胖癥的文獻進行質量評價和Meta分析，以期為臨床針對單純性肥胖癥的干預策略提供更多的參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

1.1.1 檢索數據庫 中文數據庫包括中國知網（CNKI）、萬方數據庫、維普（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM），英文數據庫包括PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science。

1.1.2 檢索策略 中文檢索關鍵詞為“穴位埋線”“埋線”“單純性肥胖癥”“肥胖癥”，英文檢索關鍵詞為“simple obesity”“obesity”“acupoint catgut embedding”“acupuncture catgut embedding”“catgut implantation”，并全文檢索“隨機”。所檢文獻發(fā)表時間為2013年1月至2019年9月，限制語種為中文和英文。

1.2 文獻納入標準

1.2.1 研究類型 關于穴位埋線治療單純性肥胖癥的相關臨床隨機對照試驗（RCT：將受試者分入不同處理組時，采用隨機分配法的臨床治療試驗），文獻類型為已發(fā)表的期刊文章，樣本含量大于等于10例。

1.2.2 研究對象 試驗對象為被診斷為單純性肥胖癥的患者。

1.2.3 干預措施 ①觀察組采用單純穴位埋線療法或聯(lián)合其他療法（其選穴、實施手法、部位、操作時間及療程不限），并設有相同其他療法的對照組；②對照組排除穴位埋線以及存在藥物干預方法的治療。

1.2.4 質量評價標準 納入的研究質量采用Cochrane Handbook 5.1.0版偏倚風險評估工具評估，包括6個條目以評估納入研究的質量：①選擇性偏倚；②實施偏倚；③測量偏倚；④失訪偏倚；⑤發(fā)表偏倚；⑥其他偏倚。每項條目根據Handbook 5.1.0偏倚風險評價標準分為：①低偏倚風險（存在的偏倚不可能嚴重影響研究結果）；②高偏倚風險（存在的偏倚嚴重減弱研究結果的可信度）；③偏倚風險不確定（存在的偏倚引起對研究結果的懷疑）。文獻質量評價的結果最終由2個人商議決定，出現不一致則與第3名研究員討論決定。

1.3 文獻排除標準①會議論文、學位論文、綜述、系統(tǒng)評價、動物實驗、對照組采用穴位埋線療法以及觀察組聯(lián)合療法與對照組不一致的文獻；②文章中有明顯錯誤的文獻；③無法獲取全文的文獻；④數據不完整的文獻；⑤文獻中分組大于2組。

1.4 資料提取由2人對納入文獻進行資料提取，提取的內容有：作者、年份、樣本含量、干預措施、隨機化方法、盲法提及、基線均衡性、診斷標準、療效標準、納入標準、排除標準、干預措施、療效評價、是否隨訪、是否有病例脫落、是否提及不良反應、安全性指標等。

1.5 統(tǒng)計學方法采用Review Manager（RevMan5.3）統(tǒng)計軟件對所納入文獻進行質量評價與異質性檢驗，利用STATA15.0軟件通過繪制漏斗圖以及Egger檢驗進行發(fā)表性偏倚的檢測。計量資料采用加權均數差（WMD）表示。計數資料采用計算合并的相對危險度（RR），然后進行統(tǒng)計學異質性檢驗，若實驗結果顯示低異質性時（P＞0.10，且I2＜50%）采用固定效應模型（FE）合并效應量，反之用隨機效應模型（RE）。選擇RR作為效應尺度指標，計算其95%CI，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選結果根據檢索策略，共獲得相關文獻499篇，具體文獻數量及篩選流程見圖1。最后共納入文獻31篇，2 806例單純性肥胖癥患者，文獻基本信息見表1。

表1 納入文獻基本信息

圖1 文獻篩選過程流程圖

2.2 納入研究質量評價31篇文獻均提到隨機對照原 則，其中12篇［10，15，18，20-21，26，29，31，33-34，36，39］采 用隨機數字表法，評價為低風險；2篇［11，19］按照就診先后順序進行編號，評價為高風險；剩余17篇提及隨機字樣，但未描述采用何種方法，評價為風險未知。分配隱藏：1篇［10］文獻提及隨機分配時采用密封、不透光、按序列編碼的信封法，評價為低風險；剩余文獻均未提及分配隱藏，評價為風險未知。所有文獻均未提及是否采用盲法，評價為風險未知。結局數據完整性：1篇［29］文獻報道有患者脫失，并且說明原因，評價為低風險，其余文獻未描述患者脫失情況，評價為風險未知。選擇性報告：所有文獻的結局指標均在結果中進行描述，但由于無法獲得作者原始統(tǒng)計資料，故評價為風險未知。其他偏倚：所有文獻觀察組和對照組之間的基線均衡，評價為低風險。文獻整體偏倚風險評估見圖2。

圖2 納入文獻偏倚風險評估

2.3 結局指標的Meta分析

2.3.1 有效率的Meta分析

2.3.1.1 異質性檢驗 對所納入文獻有效率進行Meta分析顯示，異質性檢驗P＝0.23，I2＝16%，采用固定效應模型，合并效應量RR＝1.19，95%CI（1.14，1.23），P＜0.000，見圖3，表明觀察組和對照組療效差異有統(tǒng)計學意義。根據星狀圖再次確認其異質性，見圖4，提示有一篇文獻可能影響異質性結果。

2.3.1.2 敏感性分析 對所納入文獻進行敏感性分析，見圖5，確定商德俊等［32］的研究對異質性影響較大，去掉該文獻之后再次進行異質性檢驗，見圖6，結果顯示，異質性降低（I2＝0%＜50%，P＝0.528＞0.1）。

2.3.1.3 發(fā)表偏倚檢驗 根據漏斗圖以及Egger檢驗所示，P＝3.59＞0.05，說明本次研究不存在發(fā)表性偏倚，見圖7、表2。

表2 Egger檢驗

圖3 穴位埋線治療單純性肥胖癥有效率比較Meta分析森林圖

圖4 穴位埋線治療單純性肥胖癥有效率比較Meta分析星狀圖異質性檢驗

2.3.2 體質量指數的Meta分析

2.3.2.1 異質性檢驗 本次研究的20篇文獻，經過異質性檢驗，見圖8，I2＝92.8%＞50%，且Q檢驗的P＜0.1，提示文獻之間存在較強異質性，Meta分析結果顯示，觀察組體質量指數（body mass index，BMI）比對照組BMI低0.89，根據Meta回歸進行顯著性檢驗，95%CI（0.129 532 5，0.888 428 6），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。基于敏感性分析結果，見圖9，高度懷疑異質性可能是干預方式或者療程不一致造成的，利用Meta回歸考察異質性來源。

圖5 穴位埋線治療單純性肥胖癥有效率敏感性分析

2.3.2.2 Meta回歸考察異質性來源 基于高度懷疑的干預方式與療程不同造成的異質性，以效應量為因變量，干預方式與療程分別為自變量，進行Meta回歸，結果顯示，自變量“療程”未對效應量產生影響（P＞0.05），自變量“干預方式”可以顯著影響效應量，P＜0.05。基于以上結論，對干預方式進行亞組分析，見表3、表4。

圖6 穴位埋線治療單純性肥胖癥有效率異質性檢驗

圖7 穴位埋線治療單純性肥胖癥有效率發(fā)表偏倚性檢驗

圖8 穴位埋線治療單純性肥胖癥BMI Meta分析森林圖

圖9 穴位埋線治療單純性肥胖癥BMI敏感性分析

圖10 穴位埋線治療單純性肥胖癥BMI比較干預方式亞組分析森林圖

表3 干預方式異質性考察

表4 療程異質性考察

2.3.2.3 亞組分析 根據干預方式的不同，將20篇文獻分為4組進行亞組分析，見圖10，結果顯示，4個組之間異質性極強，達到了高度異質，意味著干預方式的選擇在很大程度上會影響Meta分析結果。

2.3.2.4 偏倚檢驗 通過繪制漏斗圖發(fā)現，各組文獻存在一定的發(fā)表偏倚，見圖11。

2.3.3 腰圍的Meta分析 所納入的文獻中有12篇文獻提及將腰圍作為結局變量，但侯慧先等［20］這篇文獻僅提供了腰圍的變化趨勢，無具體數值，故對剩余的11篇文獻進行Meta分析。

圖11 穴位埋線治療單純性肥胖癥BMI比較干預方式偏倚檢驗圖

2.3.4 異質性檢驗 通過對這12篇文獻經過異質性檢驗，見圖12，I2＝92.7%＞50%，且Q檢驗的P＜0.1，提示文獻之間存在較強異質性，Meta分析結果顯示，觀察組與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

圖12 穴位埋線治療單純性肥胖癥腰圍比較Meta分析森林圖

3 討論

本文采用質量評價與Meta分析方法，對所納入的31篇關于穴位埋線及聯(lián)合其他療法治療單純性肥胖癥的臨床隨機對照研究進行療效評價，將納入的文獻進行有效率Meta分析，結果顯示，觀察組與對照組差異具有統(tǒng)計學意義，根據漏斗圖及Egger檢驗結果所示，所納入文獻不存在發(fā)表性偏倚。通過Meta回歸發(fā)現，干預方式的不同會影響B(tài)MI的改善情況，根據圖10數據顯示，組間差異性極強（I2＝94%，P＜0.000），意味著干預方式的選擇會影響Meta分析結果，合并所有結果，效應量為-1.75，且有顯著性（Z＝40.75，P＜0.000），達到了大效應量，說明觀察組的干預方式降低了BMI。從組內Meta分析數據得出，穴位埋線療法對比電針療法，其效應量為-1.09，為大效應量，且存在顯著性（Z＝5.57，P＜0.000）；穴位埋線療法對比針刺療法，效應量為-0.23，但不具有顯著性（Z＝1.81，P＝0.07）；穴位埋線聯(lián)合溫針灸對比單純溫針灸療法，效應量為-1.42，且具有顯著性（Z＝8.01，P＜0.000）；穴位埋線聯(lián)合推拿對比單純采用推拿療法，效應量為-2.03，且有顯著性（Z＝41.82，P＜0.000）。在改善腰圍方面Meta分析結果顯示，觀察組治療效果并未優(yōu)于對照組。綜合以上結果得出，采用單純穴位埋線或穴位埋線聯(lián)合其他療法比采用電針、推拿、溫針灸等干預方式療效更好，可明顯提高有效率和改善BMI。

在所納入的文獻當中，穴位埋線療法選取頻次較多的穴位有天樞、中脘、關元、大橫、足三里、水道、帶脈。天樞穴屬足陽明胃經穴，為大腸之募穴，善調胃腸疾病，《難經本義》云：“陰陽經絡，氣海交貫，臟腑腹背，氣相通應”，說明臟腑之氣與募穴相互貫通。現代研究表明，在天樞穴埋線可以有效降低肥胖患者BMI與體脂指數，可促進機體脂質代謝以及調控血清脂聯(lián)素（adiponectin，APN）和視黃醇結合蛋白4（retinol bindingprotein 4，RBP4）的表達，在降低血脂和體脂方面作用顯著［40］。中脘穴屬任脈穴，是胃之募穴、腑會以及任脈、手太陽小腸經、手少陽三焦經、足陽明胃經之交會穴，可用于治療胃痛、腹脹、泄瀉等疾病。現代研究表明，刺激中脘穴可通過同節(jié)段的孤束核（nucleus of solitary tract，NTS）-延髓腹外側區(qū)（Rostral ventrolateral medulla，RVLMS）-交感神經途徑引起胃運動的抑制［41］。關元穴為任脈穴、小腸之募穴以及任脈、足太陰脾經、足厥陰肝經、足少陰腎經、沖脈的交會穴，可用于治療腸道以及泌尿生殖方面的疾病。現代研究發(fā)現，在關元穴處進行刺激可以降低胰島素和胰島素抵抗指數，減輕內臟脂肪濕重，降低血清游離脂肪酸含量，有效改善糖脂代謝紊亂，提高APN水平，達到減肥效果［42-43］。大橫穴屬足太陰脾經穴，為脾經、陰維脈交會穴，該穴在治療消化系統(tǒng)疾病方面療效顯著，研究表明，配伍其他穴位的基礎上，在大橫穴處進行刺激，可能降低血清瘦素及胰島素水平［44］。足三里穴屬足陽明胃經穴，同時也是胃經下合穴。實驗研究發(fā)現，在足三里穴進行埋線可顯著降低肥胖小鼠的體質量、內臟脂肪量、血糖、血脂水平、肝臟中脂類含量，并且可抑制肥胖小鼠肝臟組織中脂肪酸合成酶（fatty acid synthase，FAS）、圍脂滴蛋白（perilipin，PLIN）、增強子結合蛋白（enhancer binding protein，C/EPBα）的表達［45］，從而抑制脂肪生成，促使脂肪代謝。水道穴屬足陽明胃經穴，可用于治療小腹脹滿，小便不利等。研究表明，刺激水道穴后，可降低細胞中三磷酸腺苷，腺苷可在腺苷脫氨酶的作用下轉化為肌苷，參與機體的物質代謝和能量代謝［46］。帶脈是人體奇經八脈之一，《奇經八脈考》云：“帶脈者，起于季肋足厥陰之章門穴，同足少陽循帶脈穴，圍身一周，如束帶然，又與足少陽會與五樞、維道”，在治療婦科疾病方面療效顯著。有學者認為，腹型肥胖的發(fā)生與帶脈的區(qū)域高度重合，故對帶脈進行刺激，使其通調，恢復對縱行經脈的正常約束作用，繼而使中焦氣機升降恢復正常，從而促進人體代謝功能的恢復，治療腹型肥胖療效顯著［47］。以上研究表明，所納入的文獻選穴合理，在治療單純性肥胖癥方面具有科學的理論支持和一定的可信度。

本次Meta分析僅納入中文、英文兩種語種文獻，無論是在語種方面，還是在納入文獻的時限上都會產生一定偏倚；在干預療程方面，各研究之間有所差異；在納入研究的質量評價方面，采用分配隱藏及盲法的文獻過少，并且未對所納入的文獻進行證型研究。綜上所述，穴位埋線及聯(lián)合其他療法治療單純性肥胖癥療效顯著，患者依從性強，可為臨床醫(yī)生使用穴位埋線治療單純性肥胖癥提供更為可靠、客觀的參考依據。