疏肝解郁方聯(lián)合鹽酸舍曲林片治療功能性便秘伴抑郁臨床研究*

李靜，李秀玉，胡蓉，陳軍

1.中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心，北京 100048；2.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046

功能性便秘與精神心理因素密切相關，心理應激可能通過“腦-腸軸”影響腸道功能，研究發(fā)現(xiàn)功能性便秘合并抑郁的患者高達67.5%～75.5%［1］。臨床常用通便藥物如乳果糖、復方聚乙二醇電解質散等，但不適癥狀緩解不明顯，且停藥后便秘很快復發(fā)［2］。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，采用認知行為學療法或精神反饋療法治療便秘療效更為確切［3-4］。筆者采用疏肝解郁方聯(lián)合鹽酸舍曲林片治療功能性便秘伴抑郁，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年5月至2019年5月就診于解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心中醫(yī)醫(yī)學部門診的64例功能性便秘伴抑郁患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組各32例。治療組女20例，男12例；年齡18～65（47.56±6.15）歲；病程5～49（12.0±1.7）個月。對照組女22例，男10例；年齡18～65（44.37±6.33）歲；病程4～50（13.0±1.4）個月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 便秘參照RomeⅢ功能性胃腸疾病條目［5］：①必須滿足以下兩條或多條：A排便費力；B糞便干結或堅硬；C有排便不盡感或不順暢感；D有肛門直腸的澀滯不通和（或）肛門阻塞感；E排便需使用非藥物如手法進行協(xié)助（以上5條均至少每4次排便中有1次）；F每周排便少于3次。②無藥物情況下幾乎無松散大便；③診斷腸應激綜合征的條件不充分。抑郁符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3）中抑郁的診斷標準［6］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［7］，①排便時間延長，糞便干燥堅硬；②重者大便艱難，干燥如栗，可伴少腹脹急，神倦乏力，胃納減退等癥；③排除腸道器質性疾病。其中，氣滯證的診斷標準為大便不暢，欲解不得，甚則少腹作脹，噯氣頻作，苔白，脈細弦。

1.3 病例納入標準符合上述診斷標準；辨證為氣滯證的患者；年齡18～65歲；患者或患者直系親屬同意并簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準同時參加其他臨床試驗；存在便秘報警癥狀：大便粗細改變、大便潛血陽性、缺鐵性貧血、梗阻性癥狀、近期開始的便秘、直腸出血、直腸脫垂、體質量減輕等；經檢查表明乃直腸、結腸等器質性病變（如結腸息肉、腫瘤、克隆氏病、腸結核等）導致的便秘；合并嚴重惡性腫瘤、心腦血管疾病、血液病患者以及癔病、精神疾病者。

1.5 治療方法對照組口服復方聚乙二醇電解質散（深圳萬和制藥有限公司，批號：國藥準字H20030827），每次125 mL，每天2次。治療組給予鹽酸舍曲林片聯(lián)合疏肝解郁方治療，鹽酸舍曲林片（山西仟源醫(yī)藥集團股份有限公司，批號：國藥準字H20060316），每次100 mg，每天1次；疏肝解郁方具體藥物組成：柴胡15 g，當歸15 g，白術12 g，茯苓12 g，川芎12 g，醋香附12 g，赤芍12 g，酒大黃10 g，瓜蔞12 g，陳皮9 g，百合9 g，炙甘草6 g。由本院中藥房制備成中藥顆粒劑，每日1劑，早晚口服。

1.6 觀察指標焦慮、抑郁狀態(tài)采用漢密頓抑郁量表-17項（hamilton depression scale-17，HAMD-17）評分進行評估，本量表共17項內容，按照量表進行評分：輕度抑郁：HAMD-17評分＜7分；中度抑郁：HAMD-17評分為7～17分；重度抑郁：HAMD-17評分為18～24分。大便情況采用大便次數(shù)采取患者居家記錄計數(shù)，按每周排便次數(shù)計算；便秘自評量表（patient assessment of constipation symptom，PACSYM）評分由糞便性狀、直腸癥狀、腹部癥狀3個部分共12個條目組成，按癥狀從無到非常嚴重分別計為0～4分，每個部分分數(shù)相加獲得總分。糞便性狀按糞質堅硬、量少2個條目滿分8分；直腸癥狀按次數(shù)、費力程度、疼痛、不盡感、有便意難以排除、直腸出血或撕裂、直腸燒灼感等7個條目滿分28分；腹部癥狀有胃痛、腹部痙攣、腹脹等3個條目滿分12分。

1.7 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，計量資料結果采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用立樣本間Mann-Whitney U檢驗；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后HAMD-17評分比較兩組患者治療后HAMD-17評分低于本組治療前，且治療組治療8周后HAMD-17評分低于對照組同期治療后，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后HAMD-17評分比較 （，分）

表1 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后HAMD-17評分比較 （，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后同期比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療4周后 治療8周后對照組 32 25.27±2.82 21.67±3.21*20.37±3.53*治療組 32 26.35±2.68 19.35±3.63*11.41±1.83*＃

2.2 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后排便次數(shù)比較兩組患者治療后排便次數(shù)多于本組治療前，且兩組患者治療8周后排便次數(shù)多于治療4周后，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組治療后排便次數(shù)與對照組治療后同期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后排便次數(shù)比較 （，次）

表2 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后排便次數(shù)比較 （，次）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組治療4周后比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療4周后 治療8周后對照組 32 2.07±1.25 4.67±2.21*4.37±3.53*＃治療組 32 1.76±1.15 3.39±1.33*5.17±1.55*＃

2.3 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后糞便性狀評分比較兩組患者治療后糞便性狀評分低于本組治療前，且治療組治療8周后糞便性狀評分低于對照組同期治療后，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后糞便性狀評分比較 （，分）

表3 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后糞便性狀評分比較 （，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后同期比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療4周后 治療8周后對照組 32 7.07±3.35 2.12±2.74*3.16±3.54*治療組 32 7.57±1.54 4.12±2.54*2.11±1.23*＃

2.4 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后直腸癥狀評分兩組患者治療后糞便性狀評分低于本組治療前，且治療組治療8周后糞便性狀評分低于本組治療4周后及對照組同期治療后，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后直腸癥狀評分 （，分）

表4 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后直腸癥狀評分 （，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組治療4周后比較，▲P＜0.05；與對照組治療后同期比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療4周后 治療8周后對照組 32 21.16±2.23 18.07±4.54*14.07±2.82*治療組 32 20.69±3.56 14.11±1.66*4.12±1.25*▲＃

2.5 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后腹部癥狀評分比較兩組患者治療后腹部癥狀評分低于本組治療前，且治療組治療8周后腹部癥狀評分低于本組治療4周后及對照組同期治療后，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后腹部癥狀評分比較 （，分）

表5 兩組功能性便秘伴抑郁患者治療前后腹部癥狀評分比較 （，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組治療4周后比較，▲P＜0.05；與對照組治療后同期比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療4周后 治療8周后對照組 32 9.56±1.86 5.26±3.63*5.27±1.86*治療組 32 9.75±2.21 6.21±1.58*2.07±1.54*▲

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，抑郁通常與便秘相隨，精神因素可作為功能性便秘的獨立危險因素［8］。有研究表明，采用功能量表對老年人的排便情況與精神障礙進行篩查，在合并有抑郁、焦慮、心境障礙及軀體功能癥狀的亞組人群中，便秘的發(fā)生率更高［9］。已有研究提示，人格特質，尤其是神經質、恐懼、焦慮、抑郁個性可使功能性胃腸功能紊亂，尤其是便秘的發(fā)生率更高［10］。臨床調查發(fā)現(xiàn)，即使部分患者的臨床癥狀無法達到抑郁/焦慮的診斷標準，但便秘的出現(xiàn)也與之有關，提示便秘的產生與社會、心理因素密切相關［11］。同時，抑郁患者直腸最低敏感計量、最大的耐受性及直腸和括約肌收縮發(fā)生率均高于正常人群［12］。

中醫(yī)認為，便秘的病機復雜，涉及疏泄不足、氣陰兩虛、津枯血燥、陽明腹熱等多方面，尤其肝主疏泄，其中重點則為疏泄二便，肝氣不疏則會導致腑氣不暢，以排便次數(shù)減少、間隔時間延長，伴有大便干結難解等為臨床表現(xiàn)。中醫(yī)內科學關于便秘的分型頗多，本研究重點探討氣滯型便秘，此類型多與肝氣郁結相關。既往報道也提示，氣滯性便秘的各個癥狀與抑郁臨床癥狀亦十分相似［13］。唐容川在《血證論》提出：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之……”氣滯型便秘的中醫(yī)病機為之疏泄不及、脾胃升降無功，為典型的“木克土”證候［14］。事實上，這些論述與“腦-腸軸”觀點遙相呼應，中樞系統(tǒng)與胃腸神經網絡之間存在雙向調節(jié)的通路，包括腸道菌群、神經內分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等多個方面［15］。

本研究從中西醫(yī)抗抑郁角度著手治療，評估其對抑郁伴便秘的患者大便的改變情況。復方聚乙二醇電解質散可迅速改善大便次數(shù)，但是隨著時間延長，至第8周時，大便次數(shù)、性狀等沒有進一步改善的趨勢。疏肝解郁方聯(lián)合鹽酸舍曲林方干預，可觀察到直腸癥狀與腹部癥狀持續(xù)改善，至治療8周后無論大便次數(shù)及其他評分均顯著優(yōu)于對照組，其中，治療組在直腸癥狀的改善更具有優(yōu)勢。

綜上，氣滯型便秘的患者或者抑郁合并便秘的患者更適宜采用中西醫(yī)結合治療。對于腸道菌群的影響以及更為遠期停藥后大便恢復的情況，有待深入研究，以期得到更具充實的研究數(shù)據(jù)。