肺結節論治

黃煒萍，劉劍蘭，徐權，范發才

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.江門市五邑中醫院，廣東 江門 529000

肺結節是指影像學表現為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液［1］。隨著低劑量螺旋CT技術在體檢篩查中的運用和人們體檢意識的增強，篩查出的肺結節人群也越來越多，在未確定肺部結節性質前，西醫一般不采取藥物治療，主要以隨訪觀察為主［2］。據研究報道［3-5］，中醫藥在預防、抑制及延緩肺部結節增長，緩解患者緊張情緒，提高其生活質量方面具有明顯優勢，現整理如下。

1 病因病機

結節乃有形之腫塊，屬中醫“積證”范疇，《難經·五十四難》云：“肺之積，名曰息賁，在右肋下，覆大如杯”，息賁癥可見右肋下塊狀物、胸背痛、吐血、發熱惡寒、咳嗽、嘔逆、呼吸急迫、咳吐膿血等。臨床上，肺部結節患者在疾病發展過程中可有癥狀，故筆者認為肺結節可以“肺積”命名。當代學者對肺部結節病因病機有不同認識。武維屏教授認為，肺部結節可因外邪或內因傷及肺部、或肺部宿疾、或他臟傷及肺臟而成，其病機與風盛、氣滯、痰阻、血瘀相關，且辨證應注意內外風之別［6］。夏逸飛等［7］認為，肺部結節病機為氣虛、氣郁或陰虛導致痰瘀互結而成，與患者體質偏頗密切相關。張曉梅認為，肺部結節的發生與機體狀態相關［8］。《醫林繩墨·積聚》記載：“積者陰也，五藏之氣，積蓄于內以成病也……積者，痰之積也，血之積也”。筆者結合臨床實際認為，肺結節的發生與“痰凝”“血瘀”“熱邪”“肺虛”密切相關，是慢性損傷的過程。《諸病源候論·積聚病諸候》曰：“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚”。肺通過肺竅與外界相通，煙草、粉塵、油煙、霧霾等有害氣體可直中嬌臟，且沉積于肺中，或肺病日久，肺氣宣發肅降功能受損，導致調通水道、肺朝百脈失職，全身津液氣血不能疏布而致津凝成痰，血滯為瘀，痰瘀膠著，留而不去，息而成積，久而化熱，熱灼肺津，氣陰兩虛，虛則宣發肅降功能愈差，氣血津液輸布障礙，纏綿難愈。

2 初辨結節性質，確立治則治法

調查顯示，健康成年人群和肺癌高危人群肺結節發生率分別為21%和51%［9-10］，肺部結節的高患病率使肺結節管理策略及其良惡性判斷成為臨床醫生和放射科醫生工作的重點及難點之一。對于有經驗的臨床醫生和放射科醫生，根據肺結節影像學特點、患者病史等可將肺結節初步判斷為炎性結節、非炎性結節（硬結灶為主）、疑似惡性結節，從結節性質而言，前兩者多為良性結節。肺結節的發病初始，多無臨床癥狀，中醫往往面臨“無證可辨”的困境［11］，在臨床中可依托現代醫學技術，西為中用，確立治則治法。無癥狀的肺部炎性結節常因慢性炎癥導致，主要病變部位是肺泡、終末氣道及肺間質，臨床予抗感染治療效果常常不佳。局部有形實邪阻滯遠端肺絡是其發病根本，治療以攻為主或攻補兼施。袁銘［3］研究了54例慢性肺炎性結節患者，對照組給予常規藥物治療，試驗組在對照組治療的基礎上增加葦莖湯合血府逐瘀湯治療，結果顯示，試驗組有效率（96.30%）明顯高于對照組（74.07%）。對于健康人群篩查發現的肺結節，常考慮硬結灶，主要為外邪、霾毒侵襲肺系，在肺相對薄弱的部位沉積，使局部氣血津液敷布失常［12］，導致肺結節形成。其發生過程是一個虛實夾雜的過程，因早期肺癌主要以肺結節的形式出現，故此時治療應以扶正防變、散結消積為主。肺癌的形成、發展與正氣是否充足密切相關，正氣內損是肺癌發生的根本原因［13］。對于懷疑惡性肺結節的患者，應將患者臨床癥狀與病程結合，從邪正盛衰論治，可參考李中梓提出的積聚分期治療法則：“初者，攻之；中者，且攻且補；末者，任受補”［14］。對于無臨床癥狀的患者，臨證時，應根據肺結節患者的影像學特點，結合患者病程及病因，靈活辨治。

3 “絡以通為用”，滌痰消瘀、佐以清熱是治療關鍵

肺為嬌臟，多氣多血，肺部絡脈分布密集，為體內氣、血、津主要匯聚之所［15］，且具有“絡脈密集、官腔細小、數量極多”的生理特點［16］，故易瘀易滯，易積成形。肺結節患者痰瘀膠著，停于肺絡而成結節，結節日久，郁而化熱，損傷肺絡，血溢脈外，可致咯血。痰、瘀、熱既是本病病理產物，又是本病致病因素，實邪阻于肺絡，阻礙氣血津液運行，停而成積，可使結節數量增多或部分結節增大。“絡以通為用”，故滌痰消瘀，佐以清熱是治療關鍵。初步判斷結節的良惡性質不同，治療亦不同。

3.1 從肺之樞機論治痰邪“人之氣血流行，無一息間斷，才有壅滯，津液凝積，郁而成熱，痰遂生焉”［17］，肺積之痰，多因肺失宣降，津液輸布異常，又外受煙毒熏灼，煉液成痰。筆者認為，肺積之痰總屬實，與肺之樞機運轉密切相關，可遵循王孟英通過斡旋樞機治痰的方法［18］，恢復肺宣發肅降功能，使津液正常輸布以散結。“凡臟腑十二經之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病”［19］。肺結節患者常伴焦慮和緊張，導致肝氣郁結，影響肺之樞機運轉。陸王娟［20］通過研究798例肺結節患者發現，大部分患者存在體質偏頗，且以氣郁質最多；史鎖芳教授提出肝肺失調，氣機失暢是肺部結節的發病基礎，臨床常用二陳湯燥濕化痰、越鞠丸疏肝解郁、消瘰丸解郁化痰，療效顯著［21］。劉小虹教授認為，百病生于氣，從肝肺論治肺結節，治痰同時加用瓜蔞皮、瓜蔞子等寬胸理氣藥物及郁金、合歡花等疏肝行氣之品，療效顯著［22］。

3.2 消瘀散結，未病先防，既病防變唐宗海《血證論》曰：“須知痰水之壅，由瘀血使然”“血積既久，亦能化為痰水”。《金匱要略》有云：“血不利則為水”，血瘀日久，亦可阻礙水液運行而成痰飲之邪。肺積乃因痰飲或外來煙毒等有形實邪沉積于肺部而成。其存在血流瘀阻于部分肺絡的病理狀態，對此，有學者提出了“微瘀”的概念，認為其存在于多種疾病的初起階段［23］。醫者需見微知著，未病先防，既病防變。“氣為血之帥”，肝主疏泄，對于良性肺結節患者，病情較輕，病位較淺，處于微瘀狀態，可加疏肝理氣活血之品。武維屏教授［6］自擬四逆葦莖湯疏肝理氣，散結通絡，對于懷疑惡性肺結節患者，用桃仁、紅花、三七、赤芍、丹參等活血消瘀，輔以鱉甲、牡蠣、土鱉蟲等軟堅散結；久病邪達肺絡深處者，可佐以“搜剔絡邪”之品，如地龍、水蛭，引諸藥以達病所。同時，要注意煙毒熏灼化熱或痰瘀結節郁久化熱，耗氣傷陰，在化瘀基礎上，應佐以清熱之品。痰重者，加膽南星、海浮石、瓜蔞仁等清熱化痰；瘀重者，加蒲公英、天葵子等清熱解毒散結。

4 養正除積，多臟同治

“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”，外受六淫霾毒，內有臟氣虧虛，氣血津液輸布失常是肺積發生的原因，治療應注重扶正補虛，強調多臟腑同治。良性肺部結節，病位主要在肺，肺氣虧虛，有形實邪瘀阻肺絡，致氣、血、水輸布失常，肺絡失榮，而致肺氣陰兩虛。羅玲教授認為，肺積氣虛痰瘀證應予當歸芍藥散合補陽還五湯加減益氣補肺，化痰活血；陰虛痰火證應予養陰清肺湯養陰清熱，化痰散結［24］。李雪等［25］認為，肺積虛在肺，實為瘀，提出補肺活血的治療法則，自擬補肺活血膠囊補益肺氣，活血散瘀，臨床療效頗佳，此治法也契合了“微瘀”的病理狀態。對于懷疑惡性肺結節患者，病邪久居肺部，深達肺絡，肺氣虛損嚴重，子盜母氣而損傷中焦脾土，肺脾同屬于太陰經，肺氣盛衰依賴于脾胃所化生的氣血供養，故提倡從肺脾論治，以培補后天之本為主，佐以少量祛邪之品，使正復積祛。解建國教授在肺癌全程運用培土生金法治療，初期防變，晚期補救，療效顯著［26］。肖軍教授認為，脾失健運，氣血虛損是導致肺癌發生的主要因素，肺癌早期脾虛病機已存在，提出健脾益氣的基本治法［27］。正如《石室秘錄》所云：“治肺之法，正治甚難，當轉以治脾，脾氣有養，則土生金”。

5 小結

通過科學的管理方式及密切隨訪觀察，可以確保在肺部結節出現增大或性質變化時及時發現并處理。在此過程中，予以中醫藥干預治療，可以改善患者焦慮情緒，緩解患者癥狀，且部分影像學提示一定程度上可以縮小肺部結節。