王守富從“久心痛”論治冠心病患者血運重建術后心絞痛經驗*

張富漢，王守富，盧吉峰

河南省中醫藥研究院，河南 鄭州 450004

隨著醫學技術的快速發展，血運重建術成為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）最為重要的非藥物治療方案，包括經皮冠狀動脈介入治療及冠狀動脈旁路移植術，特別是前者以其創傷小、效果佳在臨床中廣泛開展，目前，我國已經成為世界上冠心病介入治療量最大的國家。但部分患者盡管進行了血運重建，心絞痛癥狀緩解并不理想。隨著血運重建術后心絞痛患者增多，血運重建術后心絞痛已經成為冠心病防治研究的難點與熱點。王守富主任中醫師為河南省名中醫、河南省高血壓中西醫結合診療中心主任、河南省高血壓研究所副所長，從事心血管病臨床醫療、科研、教學工作33載，治學嚴謹，臨證勤思，積累了豐富的心血管疾病診治經驗。筆者有幸跟師學習，收獲頗豐，現將其從“久心痛”論治冠心病患者血運重建術后心絞痛經驗簡介如下。

由于中醫學對于冠心病沒有比較規范統一的命名，古代文獻中與冠心病的相關的病名有：心痛、厥心痛、真心痛、心痹、胸痹、卒心痛、久心痛等。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》云：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹心痛”，首次出現胸痹心痛的病名［1］，綜合其在病機、癥狀、病位方面的因素，其作為與冠心病對應的中醫病名已經得到學術界的公認。對于血運重建術后心絞痛這一特殊類型的中醫病名目前尚有爭議，主要集中在卒心痛與久心痛之間。

卒心痛首見于《黃帝內經》，共有2處記載，《素問·刺熱》云：“心熱病者，先不樂，數日乃熱，熱爭則卒心痛，煩悶善嘔，頭痛面赤無汗。”《素問·繆刺論》云：“邪客于足少陰之絡，令人卒心痛，暴脹，胸脅支滿”［2］。結合內經中原文，可知卒即“猝然”“突然”之意，從病機上來說主要描述的心熱病、邪客于足少陰之絡病的癥狀，而非病名。后世記載有卒心痛的《肘后備急方·治卒心痛方》《外臺秘要》等醫籍也將卒心痛作為心痛發作突然狀態的描述［3-4］。久心痛首見于《諸病源候論·久心痛候》，其云：“心為諸臟主，其正經不可傷，傷之而痛者，則朝發夕死，夕發朝死，不暇展治。其久心痛者，是心之支別絡脈，為風邪冷熱所乘痛也，故成疹不死，發作有時，經久不瘥也”［5］。從原文可知，“發作有時，經久不瘥”是久心痛發作特點，血運重建術后心絞痛作為心絞痛特殊類型，雖然臨床癥狀不一，但發作時間長是其普遍存在的特點，與卒心痛相比，久心痛能夠體現其主要特點，作為血運重建術后心絞痛的中醫診斷更為合適［6］。

冠心病血運重建術后心絞痛病機為本虛標實，虛實夾雜，本虛為氣虛，標實則為血瘀、痰阻。

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》謂：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，責其極虛也。”“胸痹心中痞，胸悶，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。”［1］《辨證奇聞·心痛》亦云：“一時心痛，倏又不痛，已而又痛，日數十遍，飲食無礙，晝夜不停。……乃此氣虛……用去來湯（人參、茯苓、蒼白術、甘草、川烏、半夏）”［7］。明確提出了陽氣不足而致胸痹、心痛發生。出現氣虛的原因有：冠心病多發于40歲以上成人，《素問·陰陽應象大論》言：“年四十，而陰氣自半也”［2］，此其一也；冠心病血運重建術后心絞痛多病程日久，久則耗氣，此其二也；冠狀動脈搭橋術、支架植入術亦可耗損元氣［8］，此其三也。中醫認為，氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則血瘀；氣能行津，若氣虛不能行津而津停痰阻，故氣虛為本，正如《難經·八難》所言：“氣者，人之根本也。”［9］

血瘀：《素問·痹論》云：“心痹者，脈不通”。《素問·厥論》又言：“手心主少陰厥逆，心痛引喉，身熱，死不可治”［2］。《醫林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》亦謂：“有忽然胸疼，前方皆不應，用此方一付，疼立止”［10］。血府逐瘀湯由桃紅四物湯、四逆散加桔梗、牛膝組成，為活血化瘀經典名方。血脈流行不止，環周不休，若血行不暢，心脈痹阻，不通則痛。

痰阻：《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》言：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯”［1］，提出從痰濁（飲）論治胸痹、心痛。《格致余論·澀脈論》謂：“老痰宿飲，膠固雜糅，脈道阻澀，不能自行，亦見澀脈”［11］。痰濁（飲）痹阻脈道，氣血不通而致胸痹心痛。

血瘀、痰阻互為因果，每每相兼，正如《柳選四家醫案·痹氣門》所云：“胸痛徹背，是名胸痹。痹者，胸陽不曠，痰濁有余也。此病不惟痰濁，且有瘀血交阻膈間”［12］。

王老師認為，“久心痛”的基礎病機為本虛標實，虛實夾雜，本虛為氣虛，標實則為血瘀、痰阻。血運重建術會加重氣虛、痰阻、血瘀。氣虛者，多因PCI術破脈而行、介入器械在血脈中操作時間過長；痰阻者，冠狀動脈管壁上的斑塊多為痰濁，術中介入器械的操作導致斑塊破裂、位移阻塞冠狀動脈等，可視為痰濁內阻加重；血瘀者，冠狀動脈搭橋術的全身麻醉、心臟停搏、血管的截取、縫合均可致血瘀愈甚。臨床中部分患者血運重建術后心絞痛癥狀消失，多為其氣未虛，痰阻不甚，血瘀不顯，故氣足、痰消、瘀化，由此可見，本就氣虛、痰阻、血瘀較甚之人，血運重建術雖能開通血管，基礎病機未逆轉，則癥狀仍在。

“久心痛”病因為氣虛為本，氣虛日久，津液失運，阻塞水道，則致痰阻，氣虛血運不暢，久則致血瘀內生，痰阻與血瘀搏結，阻礙氣機運行，致氣滯、氣虛更甚，氣虛與痰阻、血瘀互為因果，氣虛、氣滯無以敷布精血，痰濕阻礙氣血運行，血瘀內生，脈道不利，心脈失養，以至本病。“久心痛”的“久”不僅是指病程日久，也指血運重建術會導致氣虛、痰阻與血瘀，互為因果、相互影響、相互搏結之意。

王老師根據久心痛氣虛為本，痰、瘀為標的病機，以補氣活血化痰為治法，自擬經驗方芪景通脈飲治療久心痛。方藥組成：炙黃芪30 g，紅景天15 g，丹參15 g，赤芍15 g，川芎15 g，降香15 g，紅花6 g，郁金15 g，法半夏9 g，陳皮15 g，茯苓15 g。方中炙黃芪味甘、性微溫，“炙用補中，益元氣，溫三焦，壯脾胃”［13］，且“逐五臟間惡血”［14］，黃芪作為最為常用的補氣藥物，素有“補藥之長”之稱，黃芪含有多種活性成分，黃芪皂苷中的黃芪甲苷在心肌損傷、低氧-復氧造心肌損傷等模型中，通過影響肌漿網內Ca-ATP酶以調節鈣的轉運過程，對缺血有保護作用［15］。紅景天味甘、性寒，健脾益氣，活血化瘀［16］。現代藥理學表明，紅景天［17］可擴張冠狀動脈，降低心臟負荷，增加心輸出量，且對心肌內皮生長因子受體、血管內皮生長因子受體的表達產生影響，有利于新血管生成、從而改善心肌缺血。冠心2號方（丹參、赤芍、川芎、降香、紅花）活血行氣、通絡止痛，可抑制血管平滑肌細胞的增殖和遷移從而起到抗動脈粥樣硬化作用［18］。郁金有活血止痛，增強活血祛瘀之力，還可行氣解郁，本病均經過冠狀動脈搭橋或支架治療，心絞痛癥狀反復發作，多數患者性情抑郁，故活血的同時兼以疏肝解郁。用半夏者，“燥脾胃濕一也，化痰二也，益脾胃之氣三也，消腫散結四也，……除胸中痰涎”［19］。茯苓健脾化痰，陳皮理氣化痰。現代研究表明，陳皮［20］可能通過降低動脈壁組織成分糖胺聚糖起到抗動脈粥樣硬化的作用。諸藥相合，共奏補氣活血、化痰通絡之效。用活血藥多者，因痰之生，亦由乎血瘀，正如《諸病源候論·痰飲諸病候》所言：“諸痰者，皆由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”［5］。

簡而言之，氣虛為本病的核心，方中以黃芪、紅景天為君藥，重在補氣；痰阻與血瘀為標實，治療中應當兼顧，臨證應有側重，活血主用冠心2號方，取其活血而不滯血之意；化痰則用二陳湯，取其治痰先理氣，氣順則痰消之意。血瘀甚、痰阻輕，則以活血為主，佐以化痰，痰阻重、血瘀輕，則以化痰為主，佐以活血，臨證當靈活加減應用。

氣虛甚者加生黃芪30 g，黨參20 g；瘀血重者加水蛭10～15 g，三棱10 g，莪術10 g；痰濕重者加白術15 g，蒼術12 g；眠差者加夜交藤30 g；飲食差者加炒麥芽30 g，焦神曲30 g；兼氣滯者加萊菔子30 g，青皮12 g，枳實15 g；兼便秘者加柏子仁30 g；兼心悸者加麥冬10 g，黨參20 g，苦參15 g；兼頭暈者加天麻15 g，葛根15 g。

綜上所述，王老師從“久心痛”論治冠心病血運重建術后心絞痛，在中醫經典的辨證理論基礎上，將血運重建術對患者氣、血、痰等證素的影響加以分析、總結，以期進行更加深刻、精確的辨證論治。簡而言之，其基礎病機為本虛標實，本虛為氣虛，標實則為血瘀、痰阻，治從補氣活血、化痰通絡，方用自擬芪景通脈飲，以炙黃芪、紅景天為補氣生血之源，取冠心2號方合郁金活血理氣，二陳湯健脾化痰，臨證加減。血運重建術后絕大部分患者冠狀動脈血流已恢復TIMI3級，斑塊被球囊擠壓破裂，痰阻程度較非血運重建術后患者有所下降，故基礎方偏于補氣活血，兼以健脾化痰，體現了“整體觀念、辨證論治”的理念，故多獲良效。