半夏的降機路線探討*

倪炯臣，張偉

1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046； 2.西安市中醫醫院，陜西 西安 710021

半夏為天南星科植物半夏Pinelliaternata(Thunb.)Breit.的塊莖。《神農本草經》中記載半夏的作用廣泛，對“傷寒，寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸脹，咳逆腸鳴，汗證”均有作用[1]。張壽頤言[2]：“半夏味辛能泄散，且多涎甚滑，而滑能降達逆氣”。半夏的作用可用散、降概括。半夏之辛可散氣，能入咽喉散結氣，入肺散逆氣，除煩嘔。半夏之辛可散風，善治風痰，故可治中風、小兒驚癇等風證風痰瘀阻證，半夏降泄，則氣降痰開、風陽自熄。半夏之滑可降泄，胸脹、腸鳴、便秘者，非降泄不能開通；氣火上逆見汗出多者，半夏能抑而平之，達止汗功效；脈絡結滯所致癰腫，濕熱不通致萎黃者，亦是半夏滑、降功效的體現[3]。

1 半夏的降機路線

脾主升清、胃主降濁，升降有序，則陰平陽秘。若胃氣不降，則濁氣上逆、氣化失司、升降逆反，可見嘔噦、噎膈、反胃、痞滿、脅脹、咳喘、眩暈、頭痛、驚悸等。李可在中醫藥學術思想臨床應用中認為，陽明之降是人身最大的降機，也即胃氣之降是人身最大的降機[4]。半夏辛散、滑降，主降胃氣，胃氣得降，則諸氣皆降，中氣健運，氣機自轉，一氣周流，陰平陽秘。

1.1 半夏的降機起點

1.1.1 始降于胃 仲景諸方中半夏不單獨使用，其基本組方為小半夏湯，見于《金匱要略·黃疸病脈證》和《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證》，方中半夏一升和生姜半斤相配伍，治療各種原因引起的嘔吐，也是治療嘔吐的基本方，后世以生姜炮制半夏制成姜半夏使用。半夏干姜散，以半夏與干姜各等分配伍，用以治胃中有寒、干嘔吐逆、吐涎沫者。大半夏湯，以半夏兩升與人參、白蜜相配伍，用半夏分陰陽、散逆氣，人參、白蜜補虛安中以補脾陽，脾健則升，胃健則降，升降得司，則谷下得通，治胃中虛冷同時兼有脾陽虛衰，食谷不消之朝食暮吐，或暮食朝吐。以上半夏均始降于胃。

1.1.2 始降于胸肺 《本草經解》：“胸者肺之部也，脹者氣逆也。”[5]《傷寒論》中的小陷胸湯治痰熱互結之結胸證，半夏(半升)、黃連、瓜蔞三藥合用，黃連苦寒瀉熱除痞，半夏辛溫化痰散結，為辛開苦降之法，瓜蔞甘寒可通胸膈之痹，全方具有清熱化痰、寬胸散結之功，現多用于咳嗽、急性支氣管炎、積聚、痞滿、胸膜炎等的治療[6]。瓜蔞薤白半夏湯主治胸痛徹背、心氣塞而不和，故用半夏逐痰飲而通胸陽。《太平惠民和劑局方》中的橘皮半夏湯，陳皮、半夏各七兩組方，氣下而痰散于無形，使氣機暢達，善治“肺胃虛弱，好食酸冷，寒痰停積，嘔逆惡心”[7]。該方為后世祛痰之基本方。《傷寒論》中的苓甘五味姜辛加半夏湯，用半夏半升與生姜、茯苓相配伍，又加細辛、五味子，可逐水飲、止咳滿，除支飲上沖，以治咳滿在上。以上半夏均始降于肺。

1.1.3 始降于咽喉 《金匱要略》中的半夏厚樸湯可行氣散結、化痰降逆，治婦人咽中如有炙臠。方中茯苓健脾利濕，半夏合厚樸、生姜、紫蘇降其逆而散其滯，上中二焦氣機升降有常則痰自消。《傷寒論》中的半夏散，半夏、炙甘草、桂枝等分為散，治以陰氣上沖而咽痛、喉痹，方中半夏、桂枝，降其沖逆，炙甘草緩其急迫。《傷寒論》中的苦酒湯，治咽中傷、生瘡，不能語言，聲不出者，半夏滌痰散結、苦酒消腫斂瘡。《金匱要略》中的麥門冬湯，麥冬、人參、粳米、大棗、甘草補中益氣源生津液，更加入辛溫滑降之半夏，滌飲通津，則逆止下氣而咽利，三焦通達。臨床中筆者常用半夏瀉心湯治療口腔潰瘍、口臭者頗為靈驗。以上半夏均始降于咽喉。

1.1.4 始降于腦竅 半夏白術天麻湯，出自清代程鐘齡所著《醫學心悟》，主治痰厥頭痛、眩暈，“咳逆頭眩者，痰在肺，則氣不下降，氣逆而頭眩暈也”[8]。李杲曰：“太陰頭痛，必有痰也。”方中以半夏與天麻相配伍以祛風化痰，與橘紅配伍以祛濕化痰，與茯苓、白術配伍健脾利水，諸藥合于炙甘草，則痰消水除而眩停、痛止。《張氏醫通》[9]中治“痰飲多汗，小便不利”，皆用半夏一升配伍生姜、茯苓，和胃止嘔、引水下行而治眩悸，現臨床常用該方治療水飲上逆之眩暈[10-11]。《靈樞·邪客》中的半夏秫米湯，半夏、秫米相配，用半夏化痰降逆，秫米利腸益氣，合用祛痰和胃、化濁寧神，達“通其道而去邪”功效，藥后“陰陽已通，其臥立至”，可治不寐。以上半夏均始降于腦竅。

1.2 半夏的降機終點

1.2.1 降止于無形 凡嘔吐而腸鳴下利、心下痞皆可用半夏瀉心湯，方中半夏、黃芩、黃連為核心，半夏半升重通降，黃芩、黃連清上、中、下三焦之濕熱，能除熱消痞，姜草棗參補中益氣，全方辛開苦降，寒熱并調，補瀉同施。此降機路線起于胃，經腸，終點在于降逆氣散于無形，則上嘔、中痞、下利皆除。小柴胡湯，柴胡主升、半夏主降，二藥一升一降，與諸藥相合和解少陽。圣散子為治寒濕疫的通用方，方中石菖蒲、半夏、厚樸、枳殼配伍，能開脾胃之結，合用則可分消濕邪，針對濕邪阻于脾胃、四肢、腸道、腦竅均有良效。五積散為陰陽表里之通劑，其中陳皮、半夏行逆氣而除痰，諸藥合用，能袪除表里、氣血之寒濕，共奏散寒祛濕、理氣化痰之功。此均為散邪于無形。

1.2.2 降止于皮膚 《金匱要略》中的半夏麻黃丸，麻黃主升主散，為太陽表實藥，半夏主降主散，為降氣主藥，一升一降，氣通則水通，雖原文治水飲內停之心下悸證，但從組方來看當治皮中有水。越婢加半夏湯，亦為麻黃、半夏配伍，再加石膏，且有生姜配伍半夏降氣止嘔，大棗炙甘草和中護胃，有宣肺清熱、降逆平喘之功，治咳喘上氣之肺脹，身形如腫，其目如脫。此均為散濁陰從皮膚出。

1.2.3 降止于小便 《本草衍義》言“半夏，今人惟知去痰，不言益脾，蓋能分水故也”[12]。小半夏加茯苓湯在《金匱要略》中治“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者”。《太平惠民和劑局方》二陳湯，以半夏、陳皮、茯苓、炙甘草組方，可用于痰飲為患所致的咳、嘔、眩、悸。朱丹溪亦云[7]“二陳湯能治濁，使大便潤，而小便長”。《金匱要略》甘遂半夏湯主治飲停而心下滿痛，欲嘔吐，或胸腹攣痛，方中以甘遂行水飲，以半夏辛開，泄其堅滿，散痰飲，兩藥因其勢而導飲出于小便。《太平惠民和劑局方》中的辰砂半夏丸，以五靈脂、朱砂、葶藶、杏仁、半夏組方，方中葶藶瀉肺平喘、行水消腫，半夏降氣散濁，可使水濕痰之邪從小便出，主治小兒肺壅痰實、咳嗽喘息、胸膈痞滿等。清肺排毒湯用半夏、生姜和胃降逆止嘔，加用枳實、陳皮以理氣健脾祛濕，加用藿香以芳香化濁，使毒熱之邪從肺衛宣泄而去，濕毒之邪從小便化解而去[13]。

1.2.4 降止于大便 《太平惠民和劑局方》中的半硫丸，以半夏與硫磺各等分配伍，可溫腎逐寒、通陽泄濁，用于陽虛便秘。

2 討論

“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏”。氣有升、降、出、入、收、散，升降又是出入的基本前提。從五臟六腑來看，六腑均主降，以通為用、以降為順，五臟以心、肝、脾、肺、腎則升降出入收散之功皆有。胃氣得降，則六腑得降，二便通利；胃氣得降，則逆氣得降；胃氣得降，則升降有序，生長化收藏；胃氣得降，則水、濕、痰、瘀、熱等產物皆隨氣而降，或化于無形，或從二便出。《本草經集注》記載[14]“半夏味辛、微苦，氣平，生寒，熟溫，沉而降，陰中陽也”，故半夏主降主散。半夏降機起點可始于腦竅、咽喉、胸肺、胃。半夏降機的終點，主要方式為散于無形，而《溫病條辨》中認為半夏“能入陰，燥勝濕，辛下氣，溫開郁，三焦通而二便利”[15]，亦可散濁陰從二便出。

2.1 半夏的配伍與降機的關系配伍直接關系降機的起點。無特殊配伍時，半夏從胃降，半夏、生姜配伍為基本降胃之方。而半夏配伍天麻，可使降機從腦竅開始；半夏配伍瓜蔞，可使降機從胸肺開始；半夏配伍厚樸，可使降機從咽喉開始。且配伍直接關系降機的終點。無特殊配伍時，半夏皆降濁于無形。半夏與麻黃配伍時，可將升降之機發揮于太陽表，散邪從皮膚出。半夏配伍茯苓、甘遂使水濕從小便出，配伍硫黃溫腎逐寒以治陽虛便秘。

2.2 半夏的劑量與降機的關系藥證是辨證施治的最后一個關鍵環節，既包括選藥，又包括藥量。量效關系研究發現，《傷寒論》中半夏的療效發揮主要在于藥物配伍，但是與黃芩、厚樸配伍時呈劑量相關。因此，在以降機為核心思想選用半夏時，必須考慮其劑量對降機的影響。總觀以上諸方中半夏的劑量，半夏半升(64 g)以下用于降輕微逆氣的作用；而對于逆氣較重者，則加大用量至一升(128 g)，而大半夏湯中更是用到二升(256 g)，重降逆氣。臨床研究發現，有用大劑量半夏治療胃脘嘈雜(半夏半斤，320 g)[16]、失眠(清半夏120 g)[17]者，又有大劑量生半夏(50 g)治療多囊肝多囊腎者[18]。由此可見，半夏劑量的選擇與逆氣程度相關，而與半夏降機路線的選擇無明顯關系。

3 小結

從八綱及病理產物來看，半夏為陽明降藥，通過配伍可應用于太陽病、少陽病、陽明病、厥陰病、太陰病，而且實證宜用，虛實夾雜、虛證通過配伍亦可用之，其無明顯寒熱屬性。通過人體最大的降機以降胃氣，可從腦竅、咽喉、胸肺、胃始降，且水、濕、痰、瘀、熱等亦可隨之而降，或降于無形，或散邪于皮膚及二便。半夏的劑量與降氣的力度有關，與降機路線無關。因此，臨床時應“辨機用藥”，嚴格遵守半夏的配伍及量效關系，最大程度發揮其藥效。