桂枝-白芍藥對研究進展*

陳永財，王彬輝，繆江，陳曉遠

1.溫州市中醫院，浙江 溫州 325000； 2.臺州學院醫學院附屬市立醫院，浙江 臺州 318002

桂枝為樟科植物肉桂的干燥嫩枝，白芍為毛茛科植物芍藥的干燥根。桂枝(肉桂)、芍藥始載于《神農本草經》，清代開始，所用桂枝為肉桂的嫩枝條[1]，從《傷寒論》條文看，桂枝湯及其類方所用芍藥為白芍[2]。桂枝辛散，有溫通解表，助陽化氣，平沖降逆之功，其有效成分桂皮醛能擴張血管、促進發汗；白芍苦微寒、酸斂陰止汗，有養血柔肝止痛之效，其有效成分芍藥苷可調節免疫、抗炎鎮痛。桂枝-白芍為典型的相制配伍，源于《傷寒論》之桂枝湯，二藥相合，一收一散，相互制約，有收調營衛、和氣血、啟發心陽、益陰止汗之功，為臨床常用的調和營衛、溫通止痛藥對[3-4]。仲景方中桂枝-白芍用量11可調和營衛；重用桂枝，即桂枝-白芍用量53可平沖降逆；重用白芍，使桂枝-白芍用量12可緩急止痛等。為了揭示其配伍的科學內涵，不少學者深入研究了桂枝-白芍藥對的藥效物質基礎、配伍效應與作用機制等。本文分析歸納了桂枝-白芍藥對的研究進展，為古代經典名方開發應用提供依據。

1 桂枝-白芍的配伍理論規律、臨床應用及藥效學效應

1.1 桂枝-白芍藥對的配伍理論規律及相關臨床應用據統計，《傷寒論》中桂枝湯類方多達33首，仲景方桂枝-白芍所發揮的作用主要取決于桂枝-白芍之間的用量比例，同時亦與方中其他藥物的配伍環境、用量特點等有關(見表1)[5]，其主要規律如下：①等量桂枝-白芍11(不論常量或小量)，有調和營衛功效，可發揮平調營衛的作用，當方中同時配伍作用強或味數多的散或收藥物，可偏重調衛或和營，如配以大量其他性質的藥物，還可使之發揮通脈和絡、溫潤經脈、溫經養血、祛風養血等作用。②大幅度調整桂枝-白芍用量比例，重用桂枝(桂枝-白芍53)可平沖降逆，重用白芍(桂枝-白芍12)可緩急止痛。③小幅度調整桂枝-白芍(43或小劑量53等)用量比例，常同時伴有大量藥物配伍應用，桂枝-白芍的具體作用主要取決于其他藥物配伍變化。

表1 仲景方中桂枝-白芍之間配伍作用影響因素

桂枝配伍白芍可調營衛、和氣血、平陰陽，為桂枝湯及類方功效的基礎[6]，調整桂枝-白芍用量比例，加大白芍的比例，減其辛散，有入里補益營血之力，加大桂枝的比例，減其酸收，有走腠理溫通散寒之功，充分體現了調和思想[7]。隨著桂枝-白芍用量比例的變化，二者在“溫、補”基本治法方面的主次地位和功用效能亦隨之發生變化[8]。等量桂枝-白芍在桂枝湯及其類方中使用頻率高達39%[9]，主治外感風寒表虛證，也適用營衛、氣血陰陽不和所致的內傷雜癥，桂枝湯中的桂枝能溫助衛陽散風寒，白芍能養陰斂營、營衛同治、汗中寓補、散中有收，黃芪桂枝五物湯中的桂枝能溫經散寒，白芍能補血和營而通血痹，共奏調營衛和血痹之效。重用白芍(即桂枝-白芍12)主要用于腹痛類及虛勞類病證，小建中湯方證主治中陽受損、氣滯絡瘀、肝脾不和之“腹滿時痛”“虛勞里急”，桂枝能溫陽和絡，倍白芍能補營血緩急柔肝，緩解腹痛癥狀，同時也能健中陽、充化源，使五臟有所養，消除致里急腹痛之因，為標本兼治之法。重用桂枝(即桂枝-白芍53)用于氣上沖類病證，桂枝加桂湯中的桂枝能溫通助陽、平沖降逆，少佐白芍酸甘化陰制桂枝辛散之性，以調和陰陽治奔豚。桂枝芍藥知母湯(即桂枝-白芍43)重用桂枝，溫陽通脈散寒，佐白芍養陰血以消陰翳，滋陰以助陽，調和陰陽并伍以麻黃、知母、附子之品治歷節。中醫臨床隨證治之，關鍵在于對桂枝-白芍藥對用量比例變化的“溫、補”法靈活應用，亦體現了仲景辨證論治之精髓[6，10]。

1.2 桂枝-白芍藥對配伍相關藥效學效應劉慧蘭等[11]從藥效學角度研究及其量效與比例關系，桂枝和白芍分別用兩個劑量(6.5 g·kg-1、13 g·kg-1)，按不同用量比例煎取水煎液，小鼠灌胃給藥測定足拓部出汗滴數及胃排空、小腸推進功能等。可知，白芍對桂枝的發汗作用有拮抗性，桂枝-白芍在解痙作用中無協同作用，單芍高劑量抑制胃腸推進功能強于桂枝-白芍12，桂枝-白芍12可明顯降低小鼠血清內皮素(Endothelin，ET)，桂枝-白芍有鎮痛、抗炎協同作用，且桂枝-白芍11能明顯降低毛細血管通透性，為闡明桂枝-白芍不同用量比例變化的酸收制約辛散、解肌透邪、和中緩急止痛等配伍理論提供依據。

2 桂枝-白芍藥對的功效物質基礎

桂枝中主要有效成分為桂皮醛，桂皮酸、香豆素類等苯丙烯類化合物都有一定生理活性，桂皮醛有明顯的鎮靜、鎮痛、解熱、改善外周循環作用，肉桂酸具有抗菌、升高白細胞、抗癌等藥理作用[12-13]；白芍中芍藥總苷類為藥效的物質基礎，主要有效成分芍藥苷具有抗炎、鎮痛、免疫調節、改善血液流變學等作用[14-15]。

2.1 桂枝-白芍藥對配伍應用后主要成分煎出率變化王連芝等[19]，陳永財等[20]將桂枝-白芍水煎液進行HPLC指紋圖譜分析，其合煎過程中沒有產生新的化學成分，單芍及桂枝-白芍11、12、53的共有峰各成分煎出率依次提高，桂枝-白芍53時煎出效果最佳；桂枝-白芍53、12肉桂酸煎出率降低，桂枝-白芍11肉桂酸煎出率接近單桂，煎出效果最佳。裴艷玲等[21]進行桂枝-白芍水煎液HPLC-MS/MS分析，研究表明，白芍抑制桂枝中前花靛B2、2-羥基桂皮醛溶出，桂枝抑制白芍中1，2，3，6-四-O-沒食子酰-β-D-葡萄糖、芍藥苷、苯甲酰芍藥苷、苯甲酰芍藥苷同分異構體等成分溶出，測得桂枝-白芍11水煎液中，以上成分含量高于桂枝-白芍12。桂枝可促進白芍中白芍酮、芍藥苷亞硫酸酯、芍藥苷同分異構體等成分溶出，測得桂枝-白芍12水煎液中以上成分含量高于桂枝-白芍11。以上結果表明，水煎液中有機酸一定程度上降低了pH值，從而影響了各成分的煎出率，可見桂枝-白芍不同用量比例變化使兩者合煎過程中各成分的煎出率不同，導致桂枝-白芍不同比例的水煎液中在主要成分含量上存在差別，也體現了主要功效物質基礎差異性。

陳瑩蓉等[22]對桂枝類方(桂枝湯、桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯)與單桂、單芍煎煮的過程中化學成分含量變化進行比較研究，三個類方的原兒茶酸含量增加，桂皮酸與芍藥苷含量減少，桂枝湯和桂枝加桂湯中香豆素含量增加，王瑞等[23]研究發現，白芍在桂枝湯中配伍可以增加芍藥苷的煎出量，其分歧有待證實。

2.2 桂枝-白芍藥對伍用后主要藥效成分的藥動學變化研究將桂枝-白芍不同用量比例的水煎液(給藥劑量以芍藥苷50 mg·kg-1計算)給予大鼠灌胃后，以HPLC-MS/MS測定血漿中芍藥苷藥時-血藥濃度[24]。結果表明，桂枝-白芍伍用能提高芍藥苷的吸收速度，桂枝-白芍11時，芍藥苷的藥時曲線呈現較快的藥物吸收趨勢，桂枝-白芍11，12和53三組之間的Cmax、AUC(0-t)、AUC(0-∞)與單芍組比較有統計學意義，其中桂枝-白芍11時，參數最大。桂枝-白芍11，12和53的芍藥苷相對生物利用度分別為302.61%、155.56%、245.45%，各組tmax未變，但桂枝-白芍11時，三組芍藥苷t1/2比較，具有統計學意義，桂枝-白芍12和53時，芍藥苷t1/2有統計學意義。桂枝-白芍伍用能顯著促進芍藥苷吸收，提高其生物利用度，有利于白芍發揮益陰、養陰、斂陰和營之功。桂枝-白芍11時，芍藥苷吸收速度快，生物利用度最高，t1/2顯著降低，能快速從體內消除，芍藥苷藥動學行為與外感風寒疾病特點相一致；桂枝-白芍12時，芍藥苷的Cmax、AUC及生物利用度均小幅提高，以防芍藥苷吸收過多，使白芍酸寒傷脾陽，t1/2顯著延長，使芍藥苷發揮持久的緩急止腹痛作用；桂枝-白芍53能促進芍藥苷吸收、提高生物利用度，以利白芍糾正桂枝量大辛溫發散之過，t1/2稍延長，也有利芍藥苷緩解奔豚之腹痛。桂枝-白芍用量比例變化對芍藥苷體內藥動學具有明顯的影響，一定程度上解釋了桂枝湯類方治療不同病癥的科學性與合理性，為桂枝-白芍藥對中醫配伍提供了理論依據。閆玉軍[25]研究桂枝-白芍不同比例配伍的體積分數70%乙醇提取物給予大鼠灌胃后芍藥苷的藥時曲線出現雙峰，在大鼠體內芍藥苷存在肝腸循環，肉桂酸吸收迅速，最大吸收峰為5 min。由此可知，不同介質提取對芍藥苷體內藥動學行為有一定影響，采用符合桂枝湯煎煮工藝的水煎液供試品為闡明中醫理論的先決條件。桂枝-白芍不同比例配伍對肉桂酸體內藥動學行為是否存在影響，待實驗證實。

陳建華等[26]觀察桂枝-白芍水煎液在大鼠外翻腸囊的滲透性，HPLC指紋圖譜定性、定量分析肉桂酸、原兒茶酸及少量桂皮醛，芍藥內酯苷、沒食子酸、1，2，3，4，6-五沒食子酰葡萄糖等成分，大多成分腸道吸收較好，其不同用量比例水煎液中成分的變化對吸收無影響。陳瑩蓉等[27]采用桂枝湯、桂枝加桂湯和桂枝加芍藥湯分別給予大鼠灌胃，LC-MS/MS分析血漿中的桂皮酸、馬尿酸藥動學參數，結果均無統計學意義，芍藥苷動學參數AUC和Cmax與給藥劑量呈線性關系，桂枝加芍藥湯中芍藥苷的Cmax升高最顯著，其原因可能是甘草抑制芍藥苷的腸菌代謝，導致桂枝湯類方的不同配伍對芍藥苷在大鼠體內產生藥動學影響。可見，腸菌代謝對芍藥苷的體內吸收、代謝有很大影響。

2.3 桂枝-白芍藥對配對伍用后主要藥效成分代謝產物桂皮醛是桂枝的主要藥效成分，桂皮醛進入體內后迅速被氧化為桂皮酸，再進一步發生β氧化，生成苯甲酸，在尿中以馬尿酸的形式排泄。桂皮酸血漿藥-時曲線呈二室模型，分布、消除半衰期均較短，絕對生物利用度較高，桂皮酸在體內吸收、分布均較快，口服給藥可快速達到有效濃度[12]。芍藥苷為白芍的主要藥效成分，為糖苷類化合物，口服吸收較差，絕對生物利用度偏低，芍藥苷吸收較差與腸道首過效應、藥物轉運體外排蛋白、理化性質等有關，在腸道被糖苷酶降解成芍藥苷元，被腸內菌降解為芍藥苷代謝素-Ⅰ。桂枝-白芍水煎液中的大量酚酸類有機酸能降低腸道pH值，抑制腸道微生物對芍藥苷的代謝轉化，提高腸道對芍藥苷吸收，從而提高芍藥苷生物利用度[28-30]。芍藥苷口服后濃度到達峰值時主要分布在胃腸，通過血腦屏障在腦中也有一定分布，在體內主要經歷I相酯鍵水解、糖苷鍵水解和甲基化反應以及Ⅱ相葡萄糖醛酸化和硫酸酯化反應，受肝臟P450酶代謝影響較小，在體內主要以PM-I和芍藥苷元(paeoniflorgenin，PG) 代謝物形式進行吸收[31]，PM-I也是主要的活性成分，其血藥濃度遠大于芍藥苷的血藥濃度，口服生物利用度近100%[32]。

3 桂枝-白芍藥對的配伍作用機制

3.1 桂枝-白芍藥對抗炎、鎮痛、免疫調節作用機制白芍-桂枝配伍后協同抗炎作用，作用機制為抑制炎癥細胞CAMP-PDE活性[33]。固相放免測定腹痛小鼠模型血漿中促腎上腺皮質激素(adreno-cortico-tropic-hormone，ACTH)濃度，桂枝-白芍配伍組小鼠給藥后血漿ACTH濃度較單味組明顯增高，且桂枝-白芍12組的血漿ACTH濃度最高，其鎮痛作用強度與血漿ACTH濃度高低量呈正相關，鎮痛作用機制與增強下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能有關[5]。桂枝-白芍配伍治療類風濕性關節炎作用機制為減少促炎細胞中的腫瘤壞死因子-α、白細胞介素1β、白細胞介素6因子[34]。

薛艷等[35]進行桂枝-白芍治療膝骨關節炎的“成分-靶點”網絡藥理學分析，篩選了桂枝Trans-cinnamic Acid、Anethole，Coumarinic Acid等10個成分與白芍Paeonilactone A、Palbinone、Gallicacid等6個成分，組成16個活性成分，干預膝骨關節炎的21個靶點，其中14個主要活性成分與KOA靶蛋白中雄激素受體、雌激素受體1基因、過氧化物酶體增殖物激活受體γ、維生素D受體、Toll樣受體具有較強的相互作用機制。桂皮醛通過抑制Toll樣受體表達及干預NF-KB信號通路，發揮其強大的抗炎作用。芍藥總苷治療KOA具有抗炎止痛、抑制免疫等作用，療效顯著，臨床已證實。楊清鑫等[36]通過“中藥-化學成分-核心靶標-關鍵通路”網絡藥理學平臺(TC-MIP)分析，桂枝-白芍藥對抗膿毒癥主要與桂枝中桂皮醛、桂皮酸等，白芍中芍藥苷、二氫芹菜素等45個單體化學成分相關。桂枝-白芍藥對抗膿毒癥的GO基因功能分析在保護線粒體、抑制炎癥反應等方面具有重要作用，KEGG通路富集分析主要通過Toll樣受體炎癥通路、甲狀腺素代謝通路等幾十條信號通路共同來調節膿毒癥。以上可知，桂枝-白芍伍后作用為多成分與多靶點之間及多條關鍵信號通路整體作用的結果。

3.2 桂枝湯解熱有效部位A(Fr.A)及其體溫調節作用機制桂枝湯及其有效部位A對大鼠體溫雙向調節的作用機制與其影響大鼠下丘腦與血漿中前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)、一氧化氮合酶、腺苷酸環化酶、神經遞質(5-羥色胺，多巴胺)等以及相關作用蛋白的含量有關[37]。馬悅穎等[38]、周碩等[39]采用LC/MS、GC/MS方法確定了桂枝湯解熱有效部位A(Fr.A)主要含有桂皮醛、香豆素、桂皮酸等十余種苯丙烯類化合物，體溫雙向調節作用機制為苯丙烯類化合物影響下丘腦PGE2的含量、抑制環氧酶2，其中桂皮醛作用最強。吳曉霞等[40]進行“成分-靶點-通路網絡”網絡藥理學分析，桂枝湯入血成分中芍藥苷代謝物Ⅰ、環磷酸腺苷的解熱作用機制與環磷腺苷信號、活化水蛋白激酶信號、G蛋白偶聯的受體信號、腺苷酸信號、Gai信號、Gas信號、褪黑激素降解通路有關。桂枝-白芍中苯丙烯類化合物及代謝物PM-I具有極強的生理活性，可對體溫進行雙向調節，是多成分與多靶點之間多信號通道整體作用的結果。

4 結語

桂枝-白芍為臨床常用的調和營衛、溫通止痛藥對，目前在中醫藥方劑理論和藥對配伍原則指導下，開展了一系列研究工作，也取得了一些成果，采用現代主成分分析技術及藥代動力學、網絡藥理學等方法研究，基本闡明了桂枝-白芍不同用量比例的量效關系、配伍規律及作用機制，筆者提出以下幾個方面的認識：①配伍效應的量化指標方面，應采用多學科交叉、基于多指標綜合指數法的藥對配伍效應整合法，系統科學評價桂枝-白芍藥對配伍效應及量效關系。②機制研究方面，應基于體內吸收、分布、代謝及排泄過程，與網絡藥理學、代謝組學與生物分子技術結合，建立成分-效應關聯，明確藥對效應成分體及靶器官、靶蛋白等，全面揭示桂枝-白芍不同用量比例配伍效應及機制。③藥效物質基礎研究方面，應用現代中藥藥效物質辨識技術和驗證手段，如：選擇性成分敲除、質量標志物分層三維整合、基于比較代謝組的藥對配伍優效研究法等，揭示桂枝-白芍藥對功效物質及作用機制。