疏肝養心法治療多囊卵巢綜合征致排卵障礙性不孕癥*

李汝杏，張燁

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208； 2.深圳市福田區婦幼保健院，廣東 深圳 518000

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是常見的生殖內分泌以及代謝紊亂性疾病[1]。患者往往有月經紊亂、胰島素抵抗、高雄激素血癥、多毛、肥胖等臨床表現，且所引發的不孕癥約占排卵障礙性不孕癥的75%[2]，占不孕癥的20%～25%[3]，并呈逐年增多趨勢。中醫無“多囊卵巢綜合征” 這一病名，據其月經后期、閉經、月經量多、持續無排卵等臨床特征及病因病機可將其歸屬于中醫學“月經后期”“閉經”“崩漏”“不孕癥”等范疇，臨證時多從補腎、祛瘀、化痰等方面進行論治[4]。育齡期女性往往扮演著多個角色，既要承擔工作生活壓力，還要承擔孕育后代的責任，情緒長期緊張、抑郁、焦慮，使機體呈現肝郁伴心血虧虛的狀態。中醫較為重視情志因素在疾病發生發展過程中所起的作用。《河間六書》言：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆屬厥陰論之；天癸既絕，乃屬太陰經也。”PCOS患者大多以青春期及育齡期女性為主，天癸已行，本病應重視從“情”論治，重視肝郁血虛之病機對PCOS患者的影響，從心、肝論治，將疏肝養心之法貫徹治療始終。“怒則氣上”“悲則氣消”[5]，七情內傷中尤其是郁怒、悲憂之情最容易導致肝氣郁結，心血耗傷。

1 精神心理因素與多囊卵巢綜合征的關系

人是生物-心理-社會的復合體，心理、社會因素對人體內分泌的影響不容忽視，可見精神、心理因素與PCOS關系密切，并成為PCOS重要誘因和導致不孕癥的重要因素[6]。現代醫學研究中，常將焦慮、抑郁等不良情緒引發PCOS的發病機制歸納為心理應激與神經系統、內分泌系統之間的相互作用[7]。心理應激的定義是機體通過認識、評價進而察覺到應激源威脅時引起心理、心理機能改變的一種過程[8]。

1.1 神經系統的心理結構提供解剖學理論基礎大腦的高級中樞下丘腦既是內臟活動神經系統的整合中樞，也是內分泌系統的調節中樞，對正常的生殖功能起著非常重要的調節作用[9]。通過調節自主神經系統在下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸上的活動，一方面可分泌下丘腦促性腺激素釋放激素，另一方面也可通過神經纖維聯系情感中樞杏仁核，可調節焦慮情緒，進而影響女性體內內分泌的水平，影響卵巢的排卵功能[10]。

1.2 內分泌的改變提供心理病理基礎從PCOS的內分泌研究情況來看，情緒的應激改變引發下丘腦-垂體-卵巢軸的功能異常，是引起PCOS內分泌變化的重要發病機制。長期不良情緒的刺激使得體內激素水平和神經遞質紊亂，引起內分泌的失調[11]。首先，應激狀態下，胰島素分泌明顯增多，且高于正常水平，使得神經肽水平升高，可能是高胰島素血癥和胰島素抵抗(insulin resistance,IR)的致病原因之一。PUTTONEN等[12]發現，高胰島素血癥和IR在PCOS的發病中起著非常重要的作用。亦有研究發現，PCOS患者尿中硫酸鹽類排泄物及去甲腎上腺的中樞產物增多，使交感神經系統興奮性上升，導致腎上腺中央靜脈收縮，來自垂體的促腎上腺皮質激素、卵巢的甾體激素緩慢聚集在腎上腺，使機體處于急性或慢性應激狀態，從而導致甾體激素合成過多及腎上腺皮質增生，機體血糖升高，出現高胰島素血癥或胰島素抵抗，作用于卵巢，從而形成多個不成熟的小卵泡，且由此引發PCOS患者腎素-血管緊張素系統功能亢進，同樣也會促進卵巢分泌過多雄激素使得卵泡生長發育障礙[13]。由此可見，情緒因素的改變會影響PCOS 患者受孕。

2 現代醫學對PCOS致排卵障礙性不孕癥的認識

西醫治療PCOS多采用激素替代療法以調整月經周期、抑制雄激素的生成以改善高雄激素血癥的癥狀、改善胰島素抵抗、促進排卵以獲得正常妊娠，對于口服藥物一直無法受孕者，也可采用體外受精-胚胎移植[14]。但上述治療方法均存在風險，如誘導刺激排卵的治療方法會影響子宮內膜發育及輸卵管蠕動，不利于胚胎著床，且過度刺激卵巢排卵，可能引發卵巢過度刺激綜合征，進一步加重卵巢負擔。體外受精-胚胎移植可能出現胚胎成活率低、多卵子同時發育等問題。精神心理因素與PCOS的病情常互為因果，容易形成惡性循環。PCOS患者因體內激素水平的紊亂，導致部分情緒認知的改變，而PCOS患者確診后，往往出于對月經不調以及可能繼發不孕癥的擔憂、焦慮，又會反過來影響激素水平。適當積極的心理干預，能夠幫助患者緩解部分焦慮不安、緊張的情緒，減輕患者心理負擔，且疏肝養心的各種治則治法也可彌補西醫的不足，發揮其獨特的助孕優勢[15]。

3 中醫從“形與神俱”論治PCOS

3.1 從臟腑本身而言“百病皆由氣所生”“百病生于氣也”，肝為剛臟，藏血而體陰，用陽而主疏泄，喜條達而惡抑郁，肝主疏泄的功能可影響全身氣機的調暢，肝氣不舒，肝郁氣滯，容易引起女子沖任不暢，從而導致月經異常及不孕癥[16]。PCOS導致排卵障礙，屬于中醫學“不孕癥”范疇，臨證時不僅要注意補腎、祛瘀、化痰，更要重視心身同治，多從調暢情志、養心安神的角度出發，注重疏肝養心以助孕。《傅青主女科》所論女子十大不孕癥的原因中就有嫉妒不孕癥一病，“女人善懷多郁，肝經一病……艱于生育”，強調了情志抑郁無法受孕的病因病機[17]。《婦人秘科》中說道：“種子者，女貴平心定氣，稍不如意，即憂思怨怒也，思則氣結，怒則氣上，怨則氣阻，血隨氣行，氣逆血亦逆，此平心定氣為女子第一緊要也。”萬全認為女子之性，多執拗偏急，忿怒妒忌，以傷肝氣。肝又為血海沖任所系，沖任失守，則血氣妄行，難以種子受孕，強調了保持心平氣和是重要的助孕環節[18]。《廣嗣紀要·寡欲篇第二》亦云：“故求子之道，男子貴清心寡欲以養其精，女子貴平心定意以養其血，何也……氣逆不行，血少不榮，則月事不以時也。此所以女子貴平心定氣養其血也。”大怒則傷肝，若肝不藏血，沖任不充，或肝失疏泄，氣機失調，氣血不暢，皆會使得沖任二脈與胞宮之血生化無源或是運行受阻，從而影響PCOS患者正常排卵以及卵子的發育成熟。憂思過度則傷心，若心血虧虛，心神失養，神志不安，氣血不調，沖任不和，也會使得氣血無以滋養促進卵泡成熟與排出，影響PCOS患者受孕。其中最為重要的是肝主疏泄的功能對氣機的調節作用。肝氣調達，則心情愉悅，沖任調和，氤氳期陰陽交和而受孕；肝失疏泄，情緒抑郁，氣機阻滯，沖任受阻，無以成孕。

3.2 從五臟一體觀而言人體是一個有機的整體，PCOS 患者肝失疏泄、心失所養的病機也易產生其他的病理產物或病變從而影響受孕。肝失疏泄，木氣不疏，氣機不暢，日久氣滯郁而化火可致瘀血內生；肝木升發太過，五行生化不循規律引起制化太過，使得肝木克脾土，脾失升清，水濕無以運化，水濕凝聚而見痰飲內積；肝腎同源，肝病日久，子病及母，亦可出現母氣耗傷而見腎虛之證。痰濕瘀血阻滯胞宮，或腎虛使得先天之精無以充養五臟六腑、胞宮胞脈，皆可導致卵泡無法發育成熟或是排卵障礙，從而引起女子無法受孕[19]。心主血，腎藏精，精血常相互轉化。心腎相交、水火既濟，君相安位，胞宮藏泄有度，亦是PCOS 患者受孕重要的物質基礎[20]。

4 “形與神俱”與PCOS的治療

肝藏血，能夠貯藏血液，調節血量，心主血脈，能夠將水谷精微化赤為血，推動血的正常運行，心氣郁則血結，與卵泡發育成熟密切相關。肝主疏泄，其中最主要的功能是調暢氣機，心主神明，主宰整個人體生命活動思維及情志，與卵泡順利排出密切相關[21]。血脈充盈，氣機調達，神明相安，氣血津液精運行正常，五臟六腑功能正常發揮，沖任氣血運行通暢，經水按期而至，成為女性孕育的重要心理基礎之一。故疏肝養心、調暢情志是治療肝郁血虛型PCOS不孕癥患者的重要治則。

條達肝氣、疏肝解郁，則肝氣無以郁積而化火，肝木不克犯脾土，脾臟能夠正常運化人體全身的水谷精微，體內痰濕無生化之源，則水濕無以積聚，形體能保持正常的狀態，卵巢的體積維持在正常的水平，能有效減輕多囊卵巢患者體型肥胖以及卵巢體積增大的情況[22]。《丹溪心法·子嗣》中亦指出：“若是肥盛婦人，秉受甚厚，恣于酒食之人，經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰。”提示痰濕是影響不孕癥的病理產物之一[23]。因此，治療PCOS在疏肝解郁的同時，也應預防肝脾同病，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，在女子的日常生活中，時時注意清解肝郁，疏理肝氣，將養肝血，并注意顧護脾胃，健脾化痰。肝氣升發有度，腎可藏精主水液，內寄元陰元陽的功能不受影響，天癸滋生有源，月事以時下，經間期陰陽交合時自可成孕。養心安神，定志除煩，則神明相安，心脈通明，保障卵泡發育成熟以及排出時最佳的精神狀態。“陰陽調和”“形與神俱”對于PCOS患者天癸的按期而至及經后成功受孕都具有尤為重要的作用。

4.1 以情勝情法疏肝養心、調暢情志是治療PCOSr 重要治則治法之一，《黃帝內經》以中醫思想為基礎，構建了心理治療的基本治則治法，還針對性地提出移情易性，以情勝情等情緒療法[24]。依據五行相生相克的理論，通過平衡五志之間的制化關系去糾正另一種過極的情志。《靈樞·師傳》曰：“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎？”張子和在《儒門事親》中明確提出：“悲可以制怒、喜可以治悲、恐可以治喜、怒可以治思、思可以治恐。”從而明確闡述了“以情治情”的應用范圍及作用機制。臨床上，可建議患者看悲傷的書籍或電視劇，然后傷心大哭去排遣體內由肝郁化出怒火的方法可以一試[25]。以上論述展示了中醫心理療法在古代確切存在的證據，這種療法在現代心理學被稱為語言開導法[26]。劉雁峰教授根據《與景韋兄投宇文樞密書》“固有不期然而然者”之理論，臨床診治時，建議引導患者把疾病先放一邊，醫生患者雙方都不去刻意強調PCOS可能引起月經不調、不孕癥的事實，減少患者的心理負擔，可能反而會有意想不到的結果[27]。尤昭玲教授在臨床中也嚴格遵循明代醫家李中梓告誡醫生的“宅心醇謹，舉動安和，言無輕吐”，十分重視醫生的言談舉止對患者產生的影響，經常告誡臨床醫生要視患者如親人，用和藹的態度耐心傾聽患者的病情，使患者如沐春風，掌握患者的心理狀態，從而根據患者的性格特點加以解說和開導[28]。

4.2 處方用藥以疏肝養心為治則《素問·陰陽應象大論》中提出：“味厚則泄，薄則通；氣薄則發泄，厚則發熱”的用藥原則，故治療PCOS所致不孕癥，中藥多選用氣薄疏肝的藥物，如柴胡、香附、枳實、青皮、佛手等以疏肝行氣發散肝木之郁氣；多選用味厚養心的藥物如白芍、當歸、熟地黃等養心肝之。基礎方劑則有柴胡疏肝散、逍遙散，此類方劑多遵循《黃帝內經》中“木郁達之”“虛者補之”的宗旨。

在門診跟診吾師時，對于PCOS肝郁血虛型患者，吾師常以丹梔逍遙散為基礎方加減以透達肝經郁熱、養心安神定志，幫助患者調經助孕。柴胡為君藥以疏肝解郁。牡丹皮與梔子加入以清泄肝經郁火；當歸、白芍養心和血、柔肝緩急；桑葚子、菟絲子、覆盆子補養肝腎之精；蓮子心、百合滋陰養心、安神益智；香附、佛手入肝經調血理氣，合為臣藥。茯苓、澤瀉健脾祛濕、使得脾能升清，卵泡生化有源，補而不滯；加用三七、橘葉以宣散氣機，促進卵泡排出，合為佐藥。炙甘草益氣補中、緩肝之急，為使藥。該方在臨床上能很好地改善肝郁血虛型PCOS患者排卵障礙的癥狀，幫助患者成功受孕。

5 結語

“肝郁血虛”在PCOS導致患者不孕癥的病因中所占比重與日俱增。隨著社會經濟及醫學的發展，醫學模式更加注重人們擁有健康的身心狀態及較高的生活質量，故強調肝郁心血虧虛之證，是PCOS常見證型，重視疏肝養心的中醫療法，可有效幫助 PCOS 患者調經、種子。但是，目前PCOS肝郁血虛證診斷及治療尚無統一標準，大樣本、準確的實驗檢測數據也較少，且具體作用機制尚未明確。今后，仍需不斷完善診療標準，探索PCOS中醫證候的演變規律及發病機制，為PCOS所致排卵障礙性不孕癥的患者找到最佳治療方式。