通竅法論治腦病*

張陸娥，劉紅權,2

1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210046； 2.南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院，江蘇 南京 210046

腦為清竅，不論內外之邪均可上犯巔頂，阻遏清陽，閉阻經絡,導致氣血逆亂而出現頭痛、眩暈、中風等腦病。古人認為,外竅歸屬于腦，現代醫學解剖及生理學也反映兩者密切相關，因此，腦病可從竅論治。

1 人體之竅的分類

中醫學對人體之竅的認識主要來自于《黃帝內經》《溫病條辨》等，其把人體體表的孔竅,如兩眼、兩鼻孔、兩耳孔、口 (包括喉、咽) 稱為七竅，加上前陰與后陰，又稱為九竅。《溫病條辨》把頭面七竅稱為上竅,把前后二陰稱為下竅。因在功能上有“清陽出上竅,濁陰出下竅”的不同，所以上竅和下竅又可分別稱為“清竅”(陽竅) 和“濁竅”(陰竅)[1]。

體表可見的九竅又可稱為外竅，有外竅則有內竅，心為“君主之官也,神明出焉”,因其解剖亦有空道并位置在體內,遂后世有心為內竅之說。由于《靈樞·邪客》稱：“諸邪之在于心者,皆在于心之包絡也”,以心包代替心的功能,且心包代心受邪,故邪閉之內竅多指心包。

《靈樞·邪氣臟腑病形》言：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅,其精陽氣上走于目而為睛,其別氣走于耳而為聽,其宗氣上出于鼻而為臭,其濁氣出于胃走唇舌而為味。”不難看出，此處空竅是指腦竅[2]，上七竅皆與腦密切相關，可將其歸于廣義腦竅范疇。葉天士言：“頭為諸陽之首,耳目口鼻皆系清空之竅”。

2 腦病與竅病

隋朝楊上善提出：“七竅者，精神之戶牖”。七竅為腦之門戶，內通于腦且歸屬于腦竅。《靈樞·口問》云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”腦竅不用則諸竅失司。腦為清靈之臟，易虛易實，痰濕、熱邪、血瘀等均可上犯巔頂，阻遏清陽，蒙蔽清竅而發為腦病。竅常為邪氣入侵之路徑[3]，若外感六淫邪氣，諸竅受邪，可致鼻塞、流涕、耳聾、喉痹、目生云翳等；若逆傳至腦，還可致頭痛、眩暈、不寐等；若五臟郁火、痰瘀穢濁等內生邪氣上傳于諸臟外竅，也可致頭痛、鼻流濁涕等。現代醫學中，腦神經與腦相連，其包含嗅神經、視神經、舌咽神經、迷走神經、前庭蝸神經等，因其解剖關系，兩者可互病，如臨床的耳源性眩暈、前庭性偏頭痛、小腦病變易致構音障礙等。腦主神明，主宰其外竅的感覺運動，若腦被痰瘀等濁邪蒙蔽，則神志昏亂，清竅失靈，不能行使正常支配功能，導致痰濁等閉塞諸竅，從而引發鼻塞不通、口眼斜、口噤不開、舌強語謇、二便失禁等病癥。

上七竅與腦病的發生發展密切相關，下竅與腦也可互病。大腸與肛門相連，具有傳導糟粕的功能，腑氣通則氣機暢，濁氣出。當大腸傳導功能失常，腑氣不通，燥屎內結，濁氣上犯于腦，則導致頭暈、頭痛、健忘、失眠等，甚則可致神昏癲狂等重癥；反之，腦病如中風、癲癇等也可致便秘、大便失禁等，這與現代醫學的腦腸軸理論不謀而合。前陰內通膀胱，膀胱經上交于顛頂入腦，膀胱經的證候有頭痛等神志表現，腦部病變同樣也會導致小便失禁等[4]。

《靈樞·五閱五使》言：“五官者，五臟之閱也。”中醫學將外竅分屬于五臟，臟腑與官竅之間有著緊密的聯系，肝開竅于目，心開竅于舌，脾開竅于口，肺開竅于鼻，腎開竅于耳和二陰，當臟腑功能失調時，則會引起各種竅病。竅與臟腑的關系復雜，心既為五臟六腑之大主，又統領各臟相關外竅如目、耳、口、鼻，心主全身之血脈，能濡養諸竅，心失所養則竅失所用[5]。腦竅通過經絡、氣血津液、脈管等與臟腑相連，臟腑精氣、氣血津液等上榮于腦，腦竅才能維持其正常功能；腦主宰生命活動，臟腑等正常生理活動依賴腦的支配和協調[6]。因此，七竅受病，五臟不和，常累及腦。

3 通竅藥

通竅藥是指具有輕清、辛散、芳香、走竄特性，治療上竅閉塞的方藥。由于通竅藥或特異性作用于某一竅(如目、耳、口、鼻等皆有其相應的通竅藥)，或通走諸竅[7]，可依此對其分類。目竅藥如枸杞子、菊花、夏枯草、谷精草、蔓荊子、決明子、蟬蛻等皆有明目退翳之力,可用作眼竅藥,治療目生障翳、目暗不明等病癥，方如蟬花散、谷精草湯、杞菊地黃丸等。耳竅藥如磁石、冰片、骨碎補、石菖蒲等，專治耳鳴耳聾，方如耳聾左慈丸等。其中石菖蒲為耳竅常用藥，干祖望臨證多用之，常以石菖蒲配合走竄之麝香治療耳病重癥。磁石因其性重墜而入腎開耳竅，腎虛耳聾者常用之。口竅藥如薄荷、牛蒡子、蟬蛻、升麻、冰片、朱砂、硼砂、珍珠等常用，主治口瘡齒痛、咽痛音啞、喉痹、口舌生瘡等病癥，如冰硼散、萬應吹喉散、珍珠散等。其中薄荷、牛蒡子、蟬蛻疏散風熱；升麻、冰片、朱砂等清熱解毒。鼻竅藥如細辛、白芷、辛夷、鵝不食草、蒼耳子等，專治鼻塞流涕、鼻鼽、鼻淵等病癥。因肺通于鼻，故鼻竅藥多為肺經解表藥。辛香走竄力強，能通諸竅的藥物如麝香、冰片，皆善通腦竅，諸竅重癥常用之，方如至寶丹、蘇合香丸等。

另外，因為竅與臟腑皆可通過經絡與腦聯系，如足厥陰肝經連于目系，督脈下行會陰又上達巔頂進入腦內，因此臨床上腦病治療時常配伍少許起到引經作用的竅藥，通過引經藥的歸經作用發揮最佳療效，如天麻歸肝經，具有直入腦絡，熄風醒腦的功效；柴胡可升清降濁；川芎能上行頭巔和下達血海，具有活血行氣、祛風通絡的作用[8]；吳茱萸為厥陰經藥物，善治厥陰痰涎頭痛等。

4 通竅法論治腦病

腦為“清陽之府”，易被邪蒙，邪氣壅塞腦竅，治當以通為用，因此，通竅法為腦病重要治法。病有因氣、血、痰、火、瘀等不同,故通竅法又有祛風通竅法、理氣通竅法、化濕通竅法、化痰通竅法、化瘀通竅法、補氣宣竅法、熄風通竅法等[9-12]。

祛風通竅法：用以治療風邪阻滯腦竅所致的頭痛、項強等病，辛溫通竅常用藥有麻黃、桂枝、荊芥、細辛等，辛涼通竅常用藥有桑葉、菊花、連翹、淡竹葉等，常用方劑有銀翹散、荊防敗毒散等。

化痰通竅法：運用化痰祛濁通竅的方法治療痰濁蒙竅所致健忘、失眠、中風、厥證等，常用藥有半夏、陳皮、茯苓、郁金、石菖蒲等。痰熱蒙竅用滌痰湯合安宮牛黃丸；風痰上擾所致頭痛常用半夏白術天麻湯；痰濁上擾之健忘常用溫膽湯加減。

補氣宣竅法：運用升陽益氣通竅的方法治療氣虛清陽不升而致眩暈耳鳴等病癥，常用藥有黃芪、黨參、白術、升麻、柴胡、葛根等，方如補中益氣湯。

理氣通竅法：用于治療肝失疏泄，氣郁于腦而致眩暈、頭痛等，常用藥有柴胡、白芍、枳實、木香等，方如逍遙散。

化瘀通竅法：用于血瘀腦絡所致頭痛、中風、偏癱等，常用藥有桃仁、紅花、當歸、丹參、川芎等，方如通竅活血湯。

化濕通竅法：治療脾失健運，濕濁內生，上犯清竅之眩暈、頭痛、耳鳴等，常用藥有清半夏、陳皮、茯苓、炒白術、天麻等，常用方有半夏白術天麻湯。

熄風通竅法：多用于治療陰虛陽亢動風所致癲癇、中風、眩暈、厥證等，常用藥有地黃、鉤藤、枸杞子、天麻、生龍骨、生牡蠣、懷牛膝等，方如鎮肝熄風湯。

5 小結

在腦病的治療中，通竅法為重要治法之一，若是能運用得當，則能效如桴鼓。由于中醫學以五臟為中心，常將腦的功能隸屬于心[5]，心主血脈和神志，歷代醫家常從心治腦。需要注意的是，邪氣壅塞腦竅與邪氣閉阻心竅不同，前者通竅，后者開竅[13]。通竅藥物大多味辛走竄，若無清竅閉塞，則不能濫用通竅藥物，以免破氣耗血。腦病涉及的病類多且復雜，對其的研究不應只停留在傳統中醫理論層面，應利用現代醫學，結合實驗、臨床實踐，闡明腦病的病理發展及藥理作用，以拓寬診療思路。