燕樹勛應用黃藥子治療甲狀腺疾病經驗*

巴明玉，余丹丹，王嫻，萬紅，潘研，2，陳亞琳，郭盼盼，燕樹勛，2

1.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450001； 2.國家中醫藥管理局湖北陳氏癭病學術流派傳承工作室河南工作站，河南 鄭州 450001

中藥黃藥子始載于宋代《開寶本草》，為薯蕷科植物黃獨的塊莖。其可治療甲狀腺疾病始載于唐代孫思邈的《千金要方·月令》，“萬州黃藥子，可療忽生癭疾一二年者”。明代李時珍《本草綱目》記載其效能：“涼血降火，消癭解毒”，為后世治療甲狀腺疾病提供了理論依據。其藥用歷史悠久，作為一味具有獨特性味和功效的中藥，在中醫藥治療甲狀腺疾病中有著重要的作用。早在《本草匯言》中就明確記載：“黃藥子解毒涼血最驗……今人不復用者，因久服有脫發之虞，故其為涼血散血明矣。”隨著研究的深入，黃藥子可引起肝腎功能損傷的報道屢見不鮮，嚴重者可致肝腎衰竭，甚至死亡[1]，使其在中醫甲狀腺疾病治療中存在較多的桎梏。燕樹勛教授師從首屆全國名中醫陳如泉教授，是湖北陳氏中醫癭病學術流派主要傳承人，河南省學術技術帶頭人，河南省科技創新杰出青年，在多年的臨床實踐中，根據甲狀腺疾病的病因病機及證候特點，臨床應用黃藥子辨證治療甲狀腺疾病，積累了豐富的經驗。

1 黃藥子的藥性

1.1 性味歸經其性味，《開寶本草》記載：“黃藥子苦，平，無毒”，《滇南本草》載：“性大寒味苦”，《食物考》曰：“辛，寒，微毒”，1963年《中國藥典》記載，其性平，味苦，(《中國藥典》1977年版收載)性氣微，味澀，苦。其歸經，《神農本草經疏》載：黃藥根“入手少陰、足厥陰經”，《羅氏會約醫鏡》云：“入肺、肝經”，可見，黃藥子味苦，性寒，歸肺、肝、心經。《滇南本草》云：“攻諸瘡毒，止咽喉痛，利小便，走經絡，治筋骨痛、痰火、手足麻木、五淋濁白、婦人赤白帶下，治痔瘺亦效”，《藥性論》記載：“治水氣浮腫，下小便，治嗽逆上氣，項下瘤癭”。燕樹勛教授認為，其主入肺、肝二經，具有清熱涼血、化痰散結、解毒消癭之功效，臨床常用于痰熱瘀結等病證。

1.2 毒性《本草拾遺》云：“土芋蔓生，葉如豆，其根圓如卵，食后彌吐，人不可食”。可見，人們已經認識到黃藥子的毒性，在此之前的《證類本草》《本草經疏》及《開寶本草》均認為其無毒。《有毒中藥大辭典》明確將黃藥子納入有毒中草藥的行列[2]。臨床上，黃藥子的煎湯內服常用量為3～9 g[3]。燕樹勛教授臨床應用黃藥子入湯劑，劑量多以9 g為主，并注意藥物之間的配伍以減輕其毒性，自擬治療甲狀腺相關眼病活動期的瀉火平突散及穩定期的活血平突散，其黃藥子的劑量均為9 g。

2 黃藥子的功效

黃藥子又名黃獨，《本經逢原》載：“甘辛寒，小毒，不可溺灌，灌之則苦”，主入肺肝二經。苦味藥能瀉、能燥、能堅，具有清瀉火熱、泄降氣逆、通泄大便、燥濕、堅陰(瀉火存陰)等作用，所以臨床上苦味藥多用治熱證、火證[4]。苦寒可瀉火、解毒、消腫、涼血、止痛等[5]。故黃藥子具有多種功效，如清熱涼血、化痰散結、瀉火解毒、消腫止痛、消癭散結等。燕樹勛教授在甲狀腺相關疾病的辨證論治中，多著眼于肝絡，正如《知醫比辨》云：“五臟之病，肝氣居多”，多選用黃藥子清肝瀉火止痛、化痰散結消癭、利水通絡消腫。

2.1 重在走肝絡，連目系《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈，……屬肝，絡膽，……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系……”[6]。根據甲狀腺的生理解剖位置，肝經同時連接甲狀腺與目系，中醫學認為，甲狀腺疾病歸“癭病”“癭瘤”之范疇。依據中醫學的整體觀念，燕教授認為，甲狀腺相關疾病與各個臟腑均有關系，但主要責之于肝，沈金鰲《雜病源流犀燭》云：“癭之為病，其癥皆屬五臟，其源皆為肝火”。因肝開竅于目，足厥陰肝經連目系，所以五臟中以肝和目的關系最為密切，《審視瑤函》載：“五臟六腑之精華，皆從肝膽發源，內有脈道通竅，上通于目為光明”。目之所視，依賴于肝的疏泄及肝血的濡養，如果肝的疏泄功能異常，會導致肝氣郁滯，氣有余便是火，肝火上炎，則目赤腫痛，肝受血才能視，如果眼睛失去肝血濡養，則出現視物模糊不清等。《本草經疏》載：黃藥根“入少陰、足厥陰經”“解少陰之熱，相火自不妄動而喉痹瘳矣”，可見，黃藥子用于治療甲狀腺疾病及甲狀腺相關眼病可作為引經之藥。

2.2 重在走肝絡，清肝瀉火止痛燕教授認為，甲狀腺疾病多與情志因素密切相關，《重定嚴氏濟生方·癭瘤論治》載：“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾也。大抵人之氣血，循環一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”。《三因極一病證方論·癭瘤證論》謂：“此乃因喜怒憂思有所郁而成也。”[7]情志過極又歸因于肝，肝失暢達，則氣機郁滯，氣郁化火，上擾咽喉、肝目，導致甲狀腺部位腫脹疼痛及目赤澀痛，且發病之初，多以實證為主，實證又以氣郁痰阻、肝火旺盛多見[8]。燕教授認為，黃藥子苦、寒，入肝經，“解毒涼血最驗”，具有清肝瀉火止痛的作用，臨床治療甲狀腺疾病凡屬肝經郁熱，致咽喉腫痛及目赤腫痛，則需瀉肝火止痛，常選黃藥子，可與龍膽草、黃芩等配伍，自擬瀉火平突散[9](方由龍膽草、黃芩、黃藥子、青黛、夏枯草、梔子、牡丹皮、白蒺藜、青葙子、赤芍、菊花等組成)。實驗證明，瀉火平突散可明顯抑制γ-干擾素刺激后球后成纖維細胞ICAM-1、HLA-DR、CD40的表達，從而阻斷甲狀腺相關眼病免疫信號傳遞，進而抑制T細胞活化、細胞因子的產生，最終減輕眼眶局部的免疫反應[10]。

2.3 重在走肝絡，化痰散結消癭人體氣血津液的運行均離不開肝的疏泄功能，肝的疏泄功能異常，導致氣機郁滯，氣為血之帥，氣郁導致血瘀，氣血郁滯阻礙津液正常運行；肝郁導致脾虛，脾虛運化水濕及水谷功能異常，聚濕生痰，兩者均可導致痰瘀互結，結于頸前，乃成癭瘤。《丹溪心法》云：“痰挾瘀血，遂成窼囊。”明代陳實功《外科正宗·癭瘤論》提出，癭病的主要病理是氣、痰、瘀壅結而成，“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”[11]《紹興本草》載：“黃藥子治瘰疬及癭氣”。燕教授認為，在甲狀腺疾病病機演變中，血停氣滯，因實致瘀，需施以化痰散結消癭之法，常選黃藥子，并配伍赤芍、三棱、莪術等活血化瘀藥及浙貝母、穿山甲、鱉甲等軟堅散結藥，自擬活血平突散[12](方由赤芍、澤蘭、三棱、莪術、黃藥子、生牡蠣、浙貝母、穿山甲、鱉甲、玄參、山慈菇、澤瀉等組成)。實驗研究表明，活血平突散能夠通過抑制RFs增殖和HA、Ⅰ型膠原、Ⅲ型膠原的異常合成，逆轉MMPs/TIMPs失衡，抑制CD40、CD50、HLA-DR的高表達來起到治療甲狀腺相關眼病的作用[13]。

2.4 重在走肝絡，利水通絡消腫《諸病源候論·癭候》曰：“癭者，由憂恚氣結所生”，長期情志不舒，肝失條達致氣機郁滯，氣不布津，易凝聚成痰，痰氣膠結頸下成癭。肝旺侮土，諸濕腫滿皆屬于脾，脾氣失于散津，致津停液聚，痰氣津液阻礙血液正常運行而成瘀，痰氣瘀搏結項下成瘤，如《仁齋直指方論》言：“氣血凝滯，結為癭瘤”[14]。痰瘀相互化生，正如唐容川《血證論》所載：“須知痰水之壅，由瘀血使然”“血積既久，亦能化為痰水”。陳如泉教授認為，甲狀腺疾病相關性水腫往往兼有瘀血征象，若只利水而不化瘀，實非其治，及時運用活血利水法，不僅有利于消除水腫，還能斷其源，以防積重難返[15]。黃藥子可以利小便，通經絡，正如《唐本草》言：“黃藥子主十二水滿急痛，利膀胱、大小腸，”《滇南本草》云：“利小便，走經絡”。燕教授在甲狀腺相關疾病出現水濕停駐的辨證治療中，尤其重視利水通絡，同時不忘疏肝、平肝，常選用柴胡疏肝散合二陳湯[8]及活血類藥，方中常佐黃藥子以達通絡祛瘀，利水消腫之功效，又能作為引經藥，引其他藥物直達病所，使邪無藏所。

3 黃藥子的用法用量

自宋代《開寶本草》始載以來，黃藥子臨床多以塊莖入藥。古人對黃藥子用量早有注釋，如《本草經疏》記：“藥子之類，少服，止可外敷”。《扁鵲心書》也有黃藥子散治纏喉風、頤頜腫及胸膈有痰的記載，“湯水不下者：黃藥子一兩，為細末。每服一錢，白湯下，吐出頑痰。”《圣惠方》所載：黃藥子治熱病、毒氣攻咽喉腫痛：“黃藥子一兩，地龍一兩(微炙)，馬牙消半兩，上方搗細羅為散，以蜜水調下一錢。”《中藥學》教材規定黃藥子的用量為5～15 g，但黃藥子有小毒，長期服用對肝臟會產生損害，需慎用，《中醫內科學》教材建議，黃藥子的一般劑量不宜超過10 g[16]。因其有毒，長期服用會對肝、腎功能造成損害，燕教授指出，中藥復方通過合理的配伍可以達到減毒增效的作用，現代藥理研究表明，黃芩和黃柏對黃藥子的配伍減毒機制可能涉及提高肝GSH抗氧化水平，抑制肝脂質過氧化損傷[17]。有研究表明，當歸用量為黃藥子2倍時可顯著降低黃藥子主要成分黃獨乙素和兒茶素的質量分數，可能會起到減毒增效的作用[18]。華碧春等[19]研究發現，黃藥子、甘草12配伍可通過抑制CYP1A2的mRAN表達，對黃藥子致肝損傷有保護作用，因此，燕教授臨床應用黃藥子，常配伍黃芩、黃柏、當歸、甘草等，因其藥性偏苦寒，攻散之性較強，易耗正氣，故臨床用藥時間不宜過長。另外，燕教授應用黃藥子治療甲狀腺疾病時，常內服聯合外敷，以提高治療效果，正如《理瀹駢文》所言：“外治之理，即內治之理，外治之藥亦即內治之藥，所異者，法耳。”