中醫肺病科臨床教學中CBL模式的應用與思考

陳煒 王前程 張念志

摘 要：[目的]評價基于案例的學習（Case-based Learning，CBL）的教學模式在中醫肺病科臨床教學中的應用效果。[方法]將2014級中醫臨床專業的60人分為對照組和實驗組，實驗組采用CBL的教學模式，而對照組則全部采用傳統的講授式的教學模式。采用理論、臨床技能實踐的考核及問卷調查的形式，進行教學的效果評估。[結果]實驗組的理論考試成績、臨床技能考核成績均高于對照組（P<0.05），實驗組滿意度高于對照組（P<0.05）。[結論]采用CBL的教學模式有利于提高臨床教學的質量，培養學生的自主學習能力。

關鍵詞：CBL模式;中醫肺病科;臨床教學

Abstract：[Objective]To evaluate the application effect of case-based learning（CBL）in clinical teaching of pulmonary diseases of traditional Chinese medicine.[Methods]Sixty students in 2014 grade clinical specialty of traditional Chinese medicine were divided into a control group and an experimental group.CBL teaching mode was adopted in the experimental group，while the traditional teaching mode was adopted in the control group.The teaching effect was evaluated in the form of theory，clinical skill practice and questionnaire.[Results]The scores of theory examination and clinical skill examination in the experimental group were higher than those in the control group（P <0.05）.[Conclusion]The application of CBL teaching mode can improve the quality of clinical teaching and cultivate students' autonomous learning ability.

Key words：CBL mode;pulmonary diseases of traditional Chinese medicine;clinical teaching

臨床實踐教學是醫學生角色轉化的重要階段，同時也是中醫人才培養的關鍵環節。在臨床實踐教學中，床邊教學（Bedside Teaching）對于培養醫學生的綜合實踐能力至關重要，從病史的采集、體格的檢查、到靈活運用醫患溝通的技巧，構建臨床思維等等，一直以來都是世界各地醫學院校對醫學見習生、實習生和低年資住院醫師實行教學的一種重要方法，對于培養高素質的臨床醫師起到了非常關鍵的作用[1]。但目前的中醫肺病科臨床教學模式仍以教師講授知識為主，學生則被動地接受，這樣不利于調動學生的學習熱情和學習興趣，嚴重影響學生實踐能力的發展[2]。中醫肺系疾病疑難危急病例較多，患者病情復雜且變化快，現代的診療技術輔助檢查較多，如何在中醫肺病科臨床教學實踐中改善教學方法，讓學生將課本上的理論知識，與臨床實踐相銜接，相互融合，提高實際工作的能力呢？新的教學方法的切入顯得尤為重要。在各種新教學方法中，基于臨床病例的討論式的教學方法在臨床教學中應用的越來越廣泛。基于案例的學習（Case-based Learning，CBL）的教學模式則以學生為主導，問題為導向，通過對病例的分析、討論，學習相關知識和技能的教學方法[3]。我們將CBL模式引入中醫肺病科臨床教學，轉變傳統的注入式教學模式，將教師角色重新進行定位，構建學生的主體地位，將教與學變得更加靈動，取得較好的教學成果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2014級中醫臨床本科專業在我院肺病科實習的60名學生為研究對象，隨機分為對照組30人和實驗組30人，兩組學生在年齡、性別、中醫理論考試等方面均無明顯差異（P>0.05）。每組每輪6人進入肺病科臨床實習，實習時間為1個月。

1.2 方法

對照組采取傳統的講授型的教學方法，由臨床帶教老師根據教學大綱內容和要求，在患者床邊進行病情的分析和總結。實驗組采用CBL床邊教學法。臨床帶教老師撰寫備用案例，如懸飲、咯血、喘證、咳嗽等;配置學習小組，向學生宣教傳統教學模式與CBL的教學模式的差別所在，同時告知學生具體的學習流程，獲取學生的反饋。學生每3人組成一組。分2次課完成病例的分析討論，第1次課學生通過病史采集、體格檢查，圍繞病例提出相關問題、討論的內容和要點，提出學習的目標，并進行組內的分工;通過分組學習，在教師的引導之下獲取患者的實驗室檢查等重要資料，進行準備。并在第2次課時進行病例討論，回訪患者，進行分析歸納總結。

1.3 效果評估

具體實施過程如下：①病例選取：由臨床帶教老師根據教學大綱的要求在病區選取典型的教學病例，如懸飲，即西醫的胸腔積液查因，并事先和患者進行溝通，準備好病史記錄、實驗室檢查、胸部CT片等臨床相關的資料。②采集初始的臨床資料：每個病例安排2個學習小組，學生親自與患者溝通，詢問病史，了解相關病情。在病史的采集和體格的檢查環節，帶教老師應適時地予以必要的引導和相關的指導，旨在提高學生的問診技巧和問診內容的完整性，以及體格檢查的規范性。③集中討論、提出問題：通過自我管理式的分析、討論，提出涉及中醫基礎理論和臨床醫學診療的核心問題。④分組自主學習：小組各成員，利用課后的時間根據核心問題，查閱文獻，研讀案例，進行分析、討論，隨后提出解釋、解決核心問題的答案，并匯總形成相關材料，進行匯報準備。⑤匯報和答辯：各學習小組分別將各自的案例問題進行匯報，同時認真回答其他同學的質詢和疑問，最后進行總結。

1.4 教學評價

兩組實習結束后就中醫內科肺病專業基礎理論、基本操作、病歷書寫、臨床分析能力等進行考核。在兩組學生中發放調查問卷，調查的內容涵蓋激發學習興趣，培養中醫臨床思維，促進知識的綜合運用，提高自主學習能力，促進師生互動、教學相長，提高表達溝通能力，提高分析解決問題的能力，培養團體協作8個方面，以不記名的形式，學生如實填寫，進行滿意度調查，發放60份問卷，回收60份問卷，有效回收率100%。

1.5 統計學處理

應用SPSS21.0軟件統計分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗;計數資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組理論、技能考試成績比較

實驗組的理論考核、臨床技能考核平均成績明顯高于對照組（P<0.05），見表1，表明CBL的教學模式有利于提高學生的綜合素質和能力。

2.2 兩組的教學滿意度比較

見表2，兩組實習結束后，進行問卷調查教學滿意度。對照組滿意度為73.33%，而實驗組滿意度為96.67%，實驗組滿意度高于對照組（P<0.05），表明CBL的教學模式更能調動學生學習的興趣和主動性，從而達到更好的教學效果。

3 討論

床邊教學是一種以醫學生為主體，以臨床帶教老師為引導，以病人為中心的臨床教學模式。床邊教學對教學條件、設備要求低，是目前資源許可下的最佳教育模式。然而隨著時代的發展，先進診療手段的不斷應用，床邊教學的模式存在明顯僵化的情況，同時教學成效亦缺乏有效的考核評價等問題，其應用減少、質量下降已成為目前醫學教育面臨的一個突出問題。

我們將CBL模式引入中醫肺病科臨床教學，改變傳統的教學模式，從研究結果來看，實驗組的理論考試成績、臨床技能考核成績均高于對照組（P<0.05），實驗組的滿意度更高。與傳統的灌輸式教學模式相比較，CBL教學中學生的學習變成自主式的，是主動的，這樣有利于將課本的醫學基礎理論知識和臨床知識進行銜接、融合、轉化;有利于提高學生的主觀能動性;有利于培養學生探究、發現、解決問題的能力;有利于提升學生的學習能力和技巧。臨床教學采用CBL的教學模式有利于提高臨床教學的質量，培養學生的自主學習能力[4]。實現理論向實踐的轉換，實現從重教輕學向學為主體，從重知輕行向知行結合的轉變[5]。

3.1 教學相長，促進學生與教師雙方素質的提升

CBL教學對教師的要求較高，除了具有廣博的知識背景和深厚的理論基礎外，還需要較強的組織能力和問題設計與選擇能力，不再是傳統教學的照本宣科，這無疑能大大提升了教師的自身素質和能力，提高教師的綜合素質[6]。而作為學生，也不再是被動地接受知識，而是將課本中學到的理論知識進行臨床實踐，理論與實踐相結合，進行實戰訓練。如典型病例的選擇，咳嗽的病例，中醫將咳嗽分為外感與內傷，西醫將咳嗽分為急性咳嗽、亞急性咳嗽、慢性咳嗽。教師在問題的設計中要體現中醫的辨證思維，整體觀之“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”引導學生自主學習。而學生獲取患者的信息資料，進行分析判斷，思考討論。如何從錯綜繁雜的病情中抽絲剝繭，抓住主要矛盾，明確診療思路，做好診斷與鑒別診斷，精準的個體化治療，以期解除患者病痛，這是鍛煉學生發現問題、分析問題、解決問題綜合運用能力的絕好過程。學生與教師雙方獲益，共同進步與升華，教師的綜合素質得以提高，學生的中西醫診療思維和臨床實踐能力得到培養，更好地詮釋教學相長[7]。

3.2 開拓思維，促進單向思維向多項思維的轉變

中醫肺病臨床教學的目的在于提升學生現代醫學的診療能力，培養和構建學生的中醫辨證思維，打造開拓型、創造型的中醫實用人才。單一、單向的診療思維是遠遠不能滿足臨床需要的，而CBL教學能有效促進學生開拓思維，培養獨立思考的能力，促進單向思維向多項思維轉變。如胸腔積液，中醫辨病為“懸飲”，乃飲停脅下所致。中醫四診合參辨病為先，辨證為主，是邪犯衛表還是飲停胸脅，是絡氣不和還是氣陰兩虛，結合整體觀，從而遣方用藥。而現代醫學中胸腔積液有一百多種原因可以導致，其性質有滲出液，漏出液，甚至有交界性積液，病情復雜，有的病因不能用一種疾病解釋，需發散思維，做到明確診斷，除對癥治療，更應該對因治療，以絕懸飲生成之源。再如中醫血證之咯血，雖表現為肺系癥狀，但與肝脾之臟相關，有虛實寒熱之分，涉及氣血兩端，需整體審查，辨病與辨證結合，方可診斷。西醫咯血原因較多，除了肺部疾病，還涉及全身各系統疾病，學生通過患者資料的采集，相關資料的查詢，小組討論，獨立思考，開拓思維，明確診療思路，以免誤診遺漏。

3.3 直觀生動，調動學生學習的主動性和積極性

相對于課堂教學，書本上的理論知識，床邊教學接觸到的是實實在在的病人，如氣胸患者，就診表現為胸悶氣喘，嚴重的患者會出現發紺，患側出現異常體征，中醫望聞問切，西醫視觸叩聽，結合患者的生化等實驗室檢查，影像學等輔助檢查資料，直觀而生動。CBL教學讓學生真正實現角色轉化，成為學習的主體，融入醫生的角色，從醫學生轉化為醫生，擔起救死扶傷的職責，從而積極調動學生學習的主動性，激發學生的學習熱情，培養學生的“愛傷”觀念，在老師的引導下，讓被動學習成為主動學習，變“要我學”為“我要學”“我想學”“我能學”“我愛學”，讓學習不再是個枯燥無味的過程，在學習中不斷鍛煉與成長，使書本理論知識記憶更加深刻，使實踐技能更加扎實，提升整體素質，讓學生享受學習的快樂。

3.4 加強溝通，培養學生人際交往語言表達能力

溝通與交流是一門藝術，作為臨床醫生，不管是門診還是病房，從入院問診、病史采集到每日的查房，我們一直在和患者進行溝通與交流，有時治愈，常常幫助，總是安慰。是否能得到患者的肯定與認可，除了高尚的醫德、精湛的醫技外，溝通與交流必不可少。一個優秀的醫生，一定是一個善于溝通與交流的醫生。CBL教學讓學生與患者面對面，加強了交流與溝通，學生從病史采集，到小組討論及匯報答辯，從發現問題，提出問題，到分析問題，解決問題，在學習的過程中培養了學生的人際交往能力，提高了學生的語言表達能力，加強了學生的團結協作能力，讓學生敢于表達，善于表達，提升職業自信心，讓“大醫精誠”“醫者仁心”的理念滲透到日常的診療活動中，更好地為患者服務。

綜上所言，中醫內科學教學目的在于培養學生獨立的中醫辨證思維的能力和臨床實踐操作的能力，真正實現從醫學生向醫生的轉化，以教師為引導，以學生為主體，這是教學的根本出發點，這也是進行素質教育，提高教學質量的必要條件。將CBL模式引入中醫肺病科臨床教學，轉變傳統的注入式教學模式，將教師的角色重新進行定位，讓學生的學習成為教師引導下的富有個性的、主動的過程，構建學生的主體地位，不斷激發學生的學習積極性、主動性、創造性，不斷提高其實踐操作能力和中醫思維能力的水平，從而培養實用型、開拓型、創造型的中醫人才，承岐黃之古道，創中醫之未來。

參考文獻：

[1]劉萍，耿赟，薛軼燕，等.中醫床邊教學的現狀與思考[J].中醫藥管理雜志，2016，24（13）：28-29.

[2]趙秀敏，李香娟.開展床邊教學的幾點思考[J].浙江醫學教育，2013，12（1）：25-26.

[3]Braeckman LA，FieuwAM，Van Bogaert HJ.A web-and case-based learning program for postgraduate students in occupational medicine[J].International Journal of Occupational and Environmental Health，2008，14（1）：51-56.

[4]楊麗芬，黎雅婷.探討CBL教學模式在兒科實習帶教中的應用效果[J].衛生職業教育，2019，37（17）：96-97.

[5]陳煒，王前程，張念志.“學為主體，知行結合”的中醫內科學臨床教學思考[J].廣西中醫藥大學學報，2014，17（3）：112-113.

[6]楊見輝，陳竹，杜麗，等.CBL教學法在中西醫結合兒科中的應用研究[J].貴州中醫藥大學學報，2020，42（5）：67-71.

[7]陳煒，彭代銀.中醫內科臨床青年教師教學能力發展的思考和實踐.中醫藥臨床雜志，2013，25（6）：549-550.

基金項目：安徽省重點教學研究項目（編號：2019jyxm1022）

作者簡介：陳煒（1977— ），女，博士，主任醫師，主要從事中醫學臨床教學與科研工作。