膽總管結石的治療進展

劉昌偉 謝應海

摘要：膽總管結石是比較常見的肝膽外科良性疾病之一，伴隨著國人飲食結構改變其發病率逐年上升。雖然目前膽總管結石治療手段尚未達成完全統一，但微創治療理念逐已然被人們認可接受。本文就目前膽總管結石的臨床微創治進展予以綜述。

關鍵詞：膽總管結石，微創，治療，綜述

【中圖分類號】R256.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）03-228-01

膽總管結石是肝膽外科多發疾病之一，發病率約占所有膽石癥患者的10%-20%[1]。膽總管結石具有發病率高、病情進展快、癥狀反復發作等特點，給患者生活造成嚴重危害。如何在縱多治療方式中選擇最快最優化方案成為臨床醫師關注的重點。隨著腹腔鏡、內鏡設備和技術的不斷更新，膽總管結石的臨床治療水平逐漸提高。

膽總管結石治療

目前國內外對于診斷明確的膽總管結石，無論有無臨床癥狀，公認需要治療干預。膽總管結石治療逐漸精準化、微創化、個體化，多種治療手段結合以達到最佳治療效果。目前臨床對于膽總管結石的治療手段主要有外科手術治療和內鏡治療。

1外科手術

1.1傳統開腹手術

早在1886年第一例膽總管取石手術是由Ludwig Courvoisier完成，開腹手術經歷了百年才逐漸規范化治，一度成為治療膽總管結石的標準手術方式。然而開腹手術具有手術時間長、創傷大、并發癥多、費用高等缺點[2]。即便如此，開腹手術至今仍然沒有被淘汰。

1.2腹腔鏡手術

1.2.1腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管探查取石術（LTCBDE）

部分學者認為膽囊切除后經膽囊管殘端進入膽總管探查取石，可以避免切開膽總管減少對膽管的損傷，保持膽總管正常生理解剖結構，減少膽道出血、狹窄等并發癥[3]。然而膽囊管瓣膜阻擋增加手術難度，操作難度大，縫閉膽囊管相對容易，膽汁瘺發生風險增加。

1.2.2腹腔鏡聯合膽道鏡經膽總管前壁切開膽道鏡探查網籃取石，膽總管放置T管引流術（LCBDE+TD）

腹腔鏡清晰視野下縱行切開膽總管前壁無血管區，纖維膽道鏡置入膽道系統探查，明確結石部位后，網籃圈套取石，根據膽總管直徑選擇合適的T型管，縫合固定。該術式相比經膽囊管取石具有更寬的適應癥，可根據膽總管結石直徑決定切開長度，對膽總管內結石數量及體積沒有嚴格限制。膽總管切開后放置T型管引流還是直接一期縫合膽總管目前仍存在議。

1.2.3腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石+膽總管一期縫合術

近年來膽總管取石術后一期縫合膽總管技術已相當成熟，然而膽總管一期縫合需掌握嚴格手術適應癥，術前評估篩選合適病例，術中結合實際探查及操作情況，最后膽總管全程縫合是確保手術成功的關鍵。

1.2.4腹腔鏡下膽總管切開取石+膽總管一期縫合+膽道自動脫落支架置入術

該術式是在腹腔鏡聯合膽道鏡取石行膽總管一期縫合之前置入可自動脫落支架，支架的作用可保證一期縫合術后膽總管通暢引流，原理類似于T型管引流，只是將膽汁引流入十二指腸，避免了膽汁排出體外造成電解質紊亂、消化功能降低，不會給患者造成心理及生活不便[4]。

1.2.5腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡三鏡聯合治療膽總管結石

隨著微創技術的不斷發展進步，腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡三鏡聯合在膽總管結石治療中優勢越來越明顯。三種內鏡技術在不同種類膽管結石治療中優勢互補，對于特殊部位膽總管結石增加了取石成功率[5]。

2內鏡治療

2.1內鏡逆行胰膽管造影聯合十二指腸乳頭括約肌切開術（ERCP+EST）

ERCP結合EST技術治療膽總管結石無需切開膽總管，降低對膽總管的創傷，恢復時間明顯縮短。然而Oddi括約肌切開后正常生理功能永久破壞，失去了乳頭防止十二指腸消化液返流屏障作用，增加了膽道感染的風險。ERCP聯合EST技術主要適用于膽總管直徑<0.8cm，結石數量多，不能確保結石完全取出。

2.2內鏡逆行胰膽管造影聯合十二指腸乳頭球囊擴張術（ERCP+EPBD）

EPBD與EST在膽總管結石清除率方面差異不大，而且EPBD術后胰腺炎發病率較EST高。此外EPBD技術存在其他不足之處，對于部分特殊患者，需要反復多次擴乳頭，才能解除膽道梗阻問題，即便如此，術后已然存在膽道結石殘留、出血、穿孔等并發癥。因此ERCP聯合EPBD在臨床應用范圍比較局限。

2.3經內鏡乳頭括約肌小切開聯合乳頭球囊擴張術（sEST+EPBD）

乳頭括約肌小切開在確保擴大Oddi括約肌遠端、近端情況下，保留Oddi括約肌部分功能，乳頭括約肌小切開聯合EPBD技術，不僅降低了操作難度，節省操作時間，增加結石排出率，避免反復多次乳頭球囊擴張，而且不增加術中及術后并發癥發生率。研究表明[6]，乳頭括約肌小切開聯合乳頭球囊擴張技術更加適應于部分復雜、難治性結石患者。

展望

膽總管結石是臨床常見膽道系統良性疾病，本病多以腹痛、發熱、黃疸癥狀出現早而及時就診。膽總管結石的治療方式多種多樣，各有利弊，結合患者術前檢查、診斷予以評估后制定個體化治療方案，從而讓患者達到最佳治療狀態。

參考文獻

[1]PARK C H.The Management of Common Bile Duct Stones[J].Korean J Gastroenterol，2018，71（5）：260-263.

[2]黃建輝，周健.腹腔鏡膽囊切除膽道探查術與傳統開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果[J].中國實用醫藥，2020，15（35）：69-71.

[3]賈明明.腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管膽總管探查、取石術39例臨床分析[J].河南外科學雜志，2021，27（01）：127-128.

[4]顧亞奇，楊健康，余紅東，姜永，周茂旭，楊森.腹腔鏡膽總管探查自脫落支架置入治療膽總管結石的臨床研究[J].肝臟，2019，24（12）：1461-1463.

[5]陳安平，羅聰，嚴朝成，曾乾桃，周華波，索運生，劉安，王征夏，劉進衡，張勝龍.同期兩鏡或同期三鏡下膽總管探查一期縫合術2779例[J].肝膽胰外科雜志，2019，31（08）：473-477.

[6]張其偉，丁雄.兩種微創手術治療膽囊結石合并膽總管結石的療效比較[J].國際外科學雜志，2019（02）：93-97.

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