經肛弧形切割閉合器治療直腸前突的臨床效果

趙 亮 王志剛 袁和學

1.沈陽市肛腸醫院結直腸肛門病區五療區，遼寧沈陽 110000；2.沈陽市肛腸醫院結直腸肛門病區三療區，遼寧沈陽 110000

直腸前突是指患者直腸前壁、直腸陰道隔以及陰道后壁向前突入至陰道中，為排便梗阻綜合征（ODS）之一。據不完全統計，在所有女性功能性排便疾病中，直腸前突占所有疾病的50%以上[1]；在保守治療無效的情況下可以考慮手術治療[2]。Renzi 等[3]闡述了經肛弧形切割閉合器（CCS）切除多余的直腸前壁黏膜、黏膜下層及部分直腸肌層，同時鈦釘閉合組織并修補缺損形成瘢痕，從而能夠加固直腸前壁[4-5]，取得較好治療效果。本研究旨在探討經肛CCS 治療直腸前突的臨床效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取沈陽市肛腸醫院（以下簡稱“我院”）2018 年1 月—2020 年1 月收治的40 例成年女性直腸前突患者作為研究對象，體重46～67 kg，平均（51±11）kg；年齡45～68 歲，平均（56±7）歲；病程3～20 年，平均（10±6）年。所有患者行排糞造影檢查，直腸前壁突出深度20～48 mm，其中合并直腸黏膜松弛患者8 例，會陰下降患者5 例，混合痔患者20 例，盆底松弛下降、直腸內套疊患者7 例。所有患者均簽署知情同意書并經我院醫學倫理委員會批準。診斷標準：參照2016 年的羅馬Ⅳ診斷標準[6]。ODS 癥狀明顯，經常服用瀉劑、灌腸等輔助排便。納入標準：①所有患者臨床癥狀均符合羅馬Ⅳ診斷標準，且ODS 癥狀明顯，ODS 評分＞12 分；②排糞造影：直腸前突深度≥20 mm；③經過至少6 個月的保守治療無效。排除標準：①腫瘤患者；②患有嚴重心血管系統、肝臟、腎臟等器官疾病；③患有慢傳輸型便秘、直腸肛門周圍炎癥病變等；④精神衛生科評估重度抑郁。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備及手術方法 術前1 d 半流食，術晨清潔灌腸；骶管麻醉，折刀位或截石位，兩把CCS。手術方法：擴肛至4 指，置入肛門鏡，取出內芯，在縫合器視野下，于直腸前壁距齒線約5 cm 層面處，自截石位9:00～15:00（順時針）在黏膜下層做半荷包，分別輕輕拉緊，收緊荷包，使組織呈降落傘樣，至直腸黏膜組織能置入閉合器內，經肛門鏡置入切割閉合器，牽拉荷包縫合線，使直腸黏膜組織置入切割閉合器內，關閉閉合器，打開保險，啟動閉合器切斷黏膜并同時吻合，取出閉合器，檢查吻合口，有活動性出血點用可吸收薇喬線“8”字縫扎止血。置入油紗布或排氣管，術畢。術后處理：常規應用抗炎、止血、補液等治療，防止感染，3 d 后開始進全流食。

1.2.2 療效標準判定 ①觀察手術時間、術中出血量、術后并發癥等情況。②術前及術后6 個月ODS 評分進行評定[7]，比較治療前后差異情況。③影像學指標：觀察術后直腸前突深度變化。④療效評估采用尼莫地平法評分及直腸前突深度修復[8]。療效評分=（術前ODS 評分-術后ODS 評分）/術前ODS 評分×100%。痊愈：療效評分≥95%，排糞造影前突深度＜5 mm；顯效：療效評分70%～＜95%，排糞造影前突深度減少12～15 mm；有效：療效評分30%～＜70%，排糞造影前突，深度減少8～11 mm；無效：療效評分＜30%，排糞造影前突深度基本無改變。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數×100%。⑤患者滿意度調查：通過門診復查、電話及上門隨訪，填寫滿意度調查表。滿意（療效明顯，無任何排便問題）；基本滿意（癥狀較術前明顯好轉，偶發排便問題）；不滿意（術后效果不明顯，影響生活質量的排便問題）[9]。

1.3 統計學方法

應用SPSS 17.0 對數據進行處理，計量資料用均數±標準差（）表示，采用t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中及術后情況

40 例患者均成功施行經肛CCS 直腸前壁部分切除術。手術時間25～40 min，平均（32±4）min；術中出血量10～30 mL，平均（20±5）mL。術后直腸前突體征下降，無大出血、直腸及肛門狹窄、直腸陰道瘺、肛周膿腫等并發癥，無圍術期死亡病例。3 例患者出現肛門下墜感，持續1～3 個月后，癥狀自行緩解。療效評估：術后隨訪6 個月，痊愈5 例，顯效15 例，有效20例，無效0 例；總有效率為100%。

2.2 手術前后ODS 評分及直腸前突深度比較

術后6 個月ODS 評分低于術前，直腸前突深度短于術前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 手術前后ODS 評分及直腸前突深度比較（）

表1 手術前后ODS 評分及直腸前突深度比較（）

注：ODS：排便梗阻綜合征

2.3 手術后滿意度調查

40 例患者術后6 個月進行滿意度評估：滿意24 例，基本滿意16 例，不滿意0 例。其中16 例基本滿意的患者中有5 例合陰下降，4 例直腸黏膜松弛，4 例盆底松弛下降，3 例直腸內套疊。

3 討論

本研究40 例患者治愈率為100%，ODS 評分下降明顯，術后3 例患者出現肛門墜脹感，均在術后1～3 個月內緩解。沒有發生術后大出血、大便失禁及直腸陰道瘺等并發癥。術后隨訪6 個月，沒有出現直腸及肛門狹窄等遠期并發癥。經肛CCS 直腸前壁部分切除術是治療以直腸前突為主的出口梗阻性便秘的有效術式，具有安全、簡便、術后并發癥少等特點。

直腸前突的主要發病群體是先天性盆底肌發育不良、會陰松弛、有慢性便秘史女性和陰道分娩史等中老年婦女[10]，常伴盆底解剖學改變及功能障礙[11]。患者主要表現為出口梗阻性排便障礙，需采用灌腸等輔助措施才能進行排便，給患者的生活質量及身體健康造成嚴重威脅[12]。手術治療直腸前突的目的主要是切除直腸中下段前壁及后壁的黏膜及黏膜下層腸壁組織并鈦釘閉合，從而減小直腸前突的寬度與深度、使吻合口處黏膜層、黏膜下層與肌層瘢痕黏連，加強了直腸前壁的韌度及力量，從而消除或減輕了直腸下端因排便而形成的囊袋狀結構，使直腸恢復正常解剖結構動態功能、直腸的順應性降低，從而改善癥狀，為廣大患者提供一種更簡潔、靈活的微創治療方式，使患者能夠恢復正常的排便功能[13-14]。

經肛CCS 具有手術視野佳、吻合器可多次激發、直腸壁可環周全層切除、無側方殘留黏膜瓣、組織切除體積大等優點，且Naldini 等[15]認為，切除直腸黏膜范圍越大，術后復發率越低。本研究對40 例直腸前突患者行經肛CCS 切除，術后患者恢復良好，術后隨訪6 個月，患者排便狀態良好，ODS 評分下降明顯，手術成功率為100%。Renzi 等[3]通過對28 例患者使用CCS-30 治療ODS，其成功率達86.2%，認為其方法是安全、有效的，且Renzi 等[16]進一步對傳統STARR 術及經肛CCS 術式進行對照研究，發現兩者均能有效緩解臨床癥狀，但使用CCS 遠期療效較好。Boccasanta等[17]使用凱途（Transtar）CCS 和傳統STARR 術治療各50 例直腸前突患者，結果顯示，兩組在手術相關指標、并發癥及療效等方面差異無統計學意義，但隨訪3 年后，發現傳統STARR 組復發率為12%，而Transtar 組無復發，提示使用Transtar 在減少直腸前突患者術后復發方面可能有優勢。近年來，國內外學者也曾有報道[18-19]使用線形切割閉合器治療直腸前突，其簡單、安全、有效，遠期效果尚有待研究。

目前為止，沒有一種方法被認為是標準手術方式[20]。Shao 等[21]報道經肛手術為治療直腸前突廣泛使用有效方式之一。Guttadauro 等[22]認為STARR 術是安全及有效的。然而德國學者Picciariello 等[23]對90 例STARR術的患者長期隨訪，發現術后患者經肛CCS 便秘評分及大便失禁評分有明顯下降，而長期隨訪以上患者的上述兩項評分均有不同程度的升高，其便后不完全排空感及大便失禁的癥狀可達到40%，表明STARR 術后患者的遠期療效尚有待進一步研究。國外學者[24-25]使用CCS 治療直腸前突患者，結果顯示，遠期療效優于傳統STARR 術，而本研究中使用CCS 治療40 例直腸前突患者，取得較好療效。

本研究使用該器械可多次切割吻合直腸壁，充分切除冗余直腸黏膜。其優點是直視下操作、切除組織更充分、切除范圍可控制。經肛CCS 適用于重度直腸前突及內套疊患者。但因為盆底松弛、會陰下降等仍然存在，直腸前突的解剖學復位不一定能夠完全緩解患者的排便障礙。因此，筆者認為其手術適應證應是以直腸前突為主的排便障礙型便秘患者[26]。但目前本研究樣本量少，且為回顧性、單中心設計，只能證實小樣本量術后近期的臨床效果，沒有遠期的療效研究，還需前瞻性、雙盲、多中心、更大樣本量的研究。綜上所述，使用CCS 治療直腸前突是一種有效的治療方法，值得臨床推廣應用。