優質護理和PDCA持續質量改進計劃對血液透析患者中心靜脈置管相關并發癥的控制效果

王月霞　　高麗媚

[摘要] 目的 研究優質護理和PDCA持續質量改進計劃對血液透析患者中心靜脈置管相關并發癥的控制效果。 方法 選擇2017年6月至2019年12月于我院進行血液透析的52例患者作為研究對象，隨機分為觀察組（實施優質護理和PDCA持續質量改進計劃）和對照組（實施常規護理），每組各26例。比較兩組患者依從率、依從性評分、中心靜脈導管置管時間、心理情緒評分及并發癥發生情況。 結果 觀察組依從率、依從性評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組中心靜脈導管置管時間明顯長于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組護理后SAS評分、SDS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 對血液透析患者實施優質護理和PDCA持續質量改進計劃能提高中心靜脈置管護理質量，提高自我管理能力，置管依從性更好，可延長置管時間，降低并發癥發生風險，改善不良情緒，具有一定臨床價值。

[關鍵詞] 優質護理;持續質量改進;PDCA;中心靜脈置管;并發癥

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）06-0174-04

Control effect of high-quality nursing and PDCA continuous quality improvement plan on complications related to central venous catheterization in hemodialysis patients

WANG Yuexia? ?GAO Limei

The Second Department of Internal Medicine， Yunfu Hospital of Traditional Chinese Medicine in Guangdong Province， Yunfu? ?527300， China

[Abstract] Objective To study the effect of high-quality nursing and PDCA continuous quality improvement plan on controlling complications related to central venous catheterization in hemodialysis patients. Methods A total of 52 patients who underwent hemodialysis in our hospital from June 2017 to December 2019 were selected as the research objects and randomly divided into the observation group（treated with high-quality care and PDCA continuous quality improvement plan） and the control group（treated with conventional nursing）， with 26 cases in each group. The compliance rate， compliance score， central venous catheterization time， psychological mood scores and complications were compared between the two groups. Results Tthe compliance rate and compliance score of the observation group were higher than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The observation group′s central venous catheterization time was significantly longer than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The observation group′s SAS scores and SDS scores were lower than those of the control group after nursing， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The high-quality nursing and PDCA continuous quality improvement plan for hemodialysis patients can improve the quality of central venous catheterization care， improve patient self-management ability， have better catheterization compliance， extend catheterization time， reduce the risk of complications， and improve a bad mood. It has a certain clinical value.

[Key words] High-quality nursing; Continuous quality improvement; PDCA; Central venous catheterization; Complications

血液透析是腎臟替代治療三大方式之一，是普及率最高的治療方法[1]。腎功能受損不可逆轉，血液透析通過透析機清除血液中的代謝廢物及多余水分，從而維持電解質和酸堿平衡[2]。該治療方法普及率高，多數縣級醫院均具備血液透析醫療資源。血液透析每周需要去醫院3次接受治療，患者長時間居家帶管，因此需強化中心靜脈置管護理，降低并發癥風險，延長導管壽命[3-4]。但鑒于患者長期在院外，與醫護人員聯系較弱，導致病患管理力度不足，患者因護理能力低下、對中心靜脈置管了解不足等原因，會影響導管使用壽命[5]。為此本研究觀察優質護理和PDCA持續質量改進計劃的實施效果，探討其在血液透析患者中心靜脈置管護理中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月至2019年12月于我院進行血液透析的52例患者作為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，每組各26例。對照組中男15例，女11例，年齡40～85歲，平均（57.05±2.74）歲，病程2～7年，平均（3.50±0.50）年，重癥感染急性腎衰7例，尿毒癥8例，糖尿病腎病11例。觀察組中男14例，女12例，年齡31～84歲，平均（56.52±2.70）歲，病程1～9年，平均（3.55±0.54）年，重癥感染急性腎衰8例，尿毒癥9例，糖尿病腎病9例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

納入標準：①需接受血液透析治療者;②簽署知情同意書者;③意識良好者。排除標準：①合并重要器官功能性障礙者;②中途轉入我院者;③病歷資料不完整者。

1.2 方法

對照組實施常規護理，患者入院治療時進行口頭健康教育，說明中心靜脈置管的方法、優勢及步驟，治療過程中執無菌操作，治療結束后告知中心靜脈置管護理的注意事項。觀察組實施PDCA持續質量改進計劃和優質護理，具體如下：

1.2.1 PDCA持續質量改進計劃? ①護理計劃（P）：成立護理小組，PDCA持續質量改進計劃的主體由小組共同選定，分配小組成員任務，明確方案擬定、護理現狀調查、缺陷時間分析、護理對策制定等事項的時間節點，并由相關成員進行推動。在一個周期結束后檢查PDCA持續質量改進計劃的實施效果。②實施護理計劃（D）：結合臨床工作明確中心靜脈置管相關并發癥的風險因素在于醫護人員操作及患者的自我管理。根據風險因素制定針對性的護理措施并實施，對醫護人員加強技術培訓并重視患者的健康教育。③檢查（C）：通過定期檢查和不定期抽查的方式了解PDCA持續質量改進計劃的實施效果，對血透患者中心靜脈置管并發癥情況進行分析，提出可改進措施，不斷完善護理計劃的相關措施和流程。④處理（A）：定期開展會議，對階段性護理工作進行總結，探討PDCA持續質量改進計劃中取得顯著成效的措施，并將其標準化進一步推廣。同時將此階段護理工作中的潛在問題和高發問題納入下一個循環。

1.2.2 優質護理? ①個體評估：患者個體情況差異較大，實施優質護理，需對患者實際情況進行全面評估，了解其穿刺部位皮膚狀況、血管狀況，制定科學的中心靜脈置管方案，提高穿刺的安全性與成功率。②健康教育：患者自我管理能力低下將直接影響并發癥的發生風險，對患者加強健康教育，解釋中心靜脈置管對血液透析的重要性，介紹治療方法和相關疾病知識，說明中心靜脈置管常見并發癥及護理方法，提高其認知與重視。由于患者受教育水平不同，護理人員可根據實際情況開展健康教育，通過講解、視頻、手冊等多種方式提高患者對相關知識的消化能力。在開展健康教育時，護理人員應當主動詢問患者是否了解或是否存在疑問，并及時解答。③心理護理：血液透析患者腎功能受損，而腎臟受損不可逆，又由于并發癥影響多數患者存在負面情緒，導致其依從性較低，導管維護意識薄弱。應加強心理護理，通過溝通交流了解內心想法，解釋血液透析對改善生存率及生活質量的重要性，打消擔憂。積極鼓勵患者樹立自信心，改善其對腎臟病的負面情緒。對其家屬和朋友說明社會支持的必要性，在周圍人鼓勵下建立治療自信心。④延續性護理：血液透析患者長時間在院外，護理人員需了解其導管維護情況。落實延續性護理，定期電話隨訪了解導管維護情況，并對其洗浴、飲食、作息加以干預。若導管維護狀況較差，需了解具體情況，并解釋導管維護的注意事項。

1.3 觀察指標及評價標準

①置管依從性。利用《三級甲等醫院腫瘤患者PICC置管依從性調查問卷》[6]進行評價，從自我觀察、日常防護、醫院維護、保護套使用、肢體活動、維護按時性6個方面進行評價，是計1分、否計0分，總分為6分。6分表示依從性優秀，3～5分表述依從性良好，<3分表示依從性差。依從率=（優秀+良好）例數/總例數×100%。②中心靜脈置管相關并發癥。包括感染、留針滑脫、堵管、導管破損、靜脈炎，并發癥總發生率=并發癥總例數/總例數×100%。③心理情緒。以SAD量表、SDS量表進行評價，臨界值為50分，評分>50分則表示存在負性情緒，評分越高負性情緒越嚴重。④比較兩組中心靜脈導管置管時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者置管依從率及依從性評分比較

觀察組依從率、依從性評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者中心靜脈導管置管時間比較

觀察組中心靜脈置管時間明顯長于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較

觀察組并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者心理情緒評分比較

護理前，兩組患者SAS評分、SDS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者護理后SAS評分、SDS評分均低于護理前，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組心理情緒改善情況更為顯著，SAS評分、SDS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

護理質量管理是醫院質量管理中的重要組成部分，對中心靜脈置管相關并發癥有一定影響。持續質量改進是一個不斷發現問題并改正，致力于提高護理質量的一個過程[7]。持續質量改進通過全員參與整體優化護理質量，從而取得長期性且持續性的成果，該護理模式能提高護士綜合素質，挖掘團隊潛力，提高隊伍整體護理服務水平與團隊默契度，使護理工作真正受益于患者。血液透析患者長期居家，持續質量改進雖能夠提高護理質量，但患者帶管居家時期的自我管理能力需同樣受到重視[8-9]。優質護理是一種“以病患為中心”的護理模式，“以病患為中心”這一理念不僅只體現在醫療行為上，還體現在思想觀念上[10-11]。優質護理重視患者在治療期間的個人意志能力，通過優質護理對其自我管理加以干預，強化健康教育和心理護理，打消患者負面情緒[12]。使其良好配合護理工作，自主、積極學習相關知識，提升導管維護水平。且經延續性護理密切觀察居家行為，能降低護理風險。

解曉文等[13]認為置管依從性對PICC導管的使用壽命有一定影響，PICC置管患者更多時間帶管在家，導致部分患者導管置管時間、依從性較低。解曉文等[13]認為PDCA護理模式能提高護理質量，改善依從性。而經過其團隊的共同研究，PDCA的實施取得顯著成果，患者置管依從性良好，且置管時間較對照組更高，證實了PDCA護理在中心靜脈置管護理持續質量改進中的優越性，這與本研究結果一致。本研究結果顯示，觀察組依從率、依從性評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組中心靜脈導管置管時間明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。也有研究認為，PDCA護理雖然能在一定程度上提高患者的護理意識，但由于護理人員不能對患者進行24 h監護，居家期間護理不當將增加并發癥風險[14]。孫娟等[15]表示中心靜脈置管患者的居家期間自我管理能力在一定程度上影響并發癥，其開展優質護理干預，研究對并發癥的影響，在其研究中應用優質護理患者出血、靜脈炎、感染等并發癥發生率更低，研究證實了優質護理對中心靜脈置管相關并發癥的正面影響，這與本研究結果一致。本研究結果顯示，觀察組中心靜脈置管并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組護理后心理情緒評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），由此可見優質護理和PDCA持續質量改進計劃可取得較好效果。

目前國內相關研究大多局限于單一優質護理及單一的PDCA護理對中心靜脈置管相關并發癥影響，本研究創新之處在將優質護理和PDCA持續質量改進計劃所結合，進一步提高護理質量。綜上所述，對血透患者實施優質護理和PDCA持續質量改進計劃能提高中心靜脈置管護理質量，提高患者自我管理能力，置管依從性更好，可延長導管使用壽命，降低并發癥發生風險，改善不良情緒，具有一定臨床價值。

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（收稿日期：2020-07-06）