基于思維導(dǎo)圖構(gòu)建案例分析解題思路
——以腹部外科臨床案例為例

趙春陽，周淑萍，鮑 姣，韓慧慧

（1.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江 寧波 315100；2.寧波市第一醫(yī)院，浙江 寧波 315100）

護(hù)理專業(yè)是一門多技術(shù)、多學(xué)科交叉的綜合性很強(qiáng)的學(xué)科，不僅要求學(xué)生具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，還要有很強(qiáng)的臨床工作能力，能及時(shí)有效地處理患者的實(shí)際問題，這就需要其綜合應(yīng)用所學(xué)知識(shí)和技能[1]。我國護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試隨著臨床需求的變化不斷改革，題型越來越與臨床接軌，臨床案例分析題型比例逐年增加。我們在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，很多學(xué)生進(jìn)行案例分析時(shí)，解題思路混亂，不知如何下手，不會(huì)分析相關(guān)信息進(jìn)而得到相應(yīng)的結(jié)論。

思維導(dǎo)圖[2]是一種可視化的圖像，幫助學(xué)習(xí)者發(fā)散思維，理清思路，促進(jìn)知識(shí)和能力融合，提升解決問題能力，是進(jìn)行思路整理的工具，能極大提高思維品質(zhì)[3]。本研究將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于外科護(hù)理教學(xué)，幫助學(xué)生在臨床案例分析時(shí)，找到知識(shí)間的內(nèi)在聯(lián)系，明確解題思路，提高臨床思維能力和案例分析能力。

1 運(yùn)用思維導(dǎo)圖，提高學(xué)生案例分析能力和臨床思維能力

筆者發(fā)現(xiàn)，目前高職護(hù)生在案例分析時(shí)主要存在以下問題：提取的有效信息不準(zhǔn)確，理論知識(shí)運(yùn)用不靈活，不能整合和綜合分析有效信息等。

根據(jù)學(xué)生存在的主要問題，以臨床典型案例為例，通過繪制思維導(dǎo)圖，細(xì)化案例信息，建立知識(shí)點(diǎn)之間的聯(lián)系，幫助學(xué)生學(xué)會(huì)分析知識(shí)點(diǎn)之間的聯(lián)系，使學(xué)生面對病情變化時(shí)，能迅速做出正確判斷，找到有效解決方案，提高學(xué)生臨床思維能力。

1.1 構(gòu)建案例分析思維導(dǎo)圖

人體是一個(gè)系統(tǒng)、一個(gè)整體，疾病是一個(gè)不斷變化發(fā)展的過程。因此，案例分析時(shí)，進(jìn)行綜合分析和思考，關(guān)注疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，才能做出合理判斷，進(jìn)而對患者病情變化做出正確處理。

案例1：男性，42 歲，胃潰瘍11 年。晚餐進(jìn)食后突感上腹部中部刀割樣疼痛，伴惡心、嘔吐。體檢：T：37.1℃，P：106 次/分鐘，R：26 次/分鐘，BP：110/80 mmHg；腹式呼吸消失，板狀腹；全腹壓痛和反跳痛，腸鳴音明顯減弱，肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音陽性；X 線腹部透視見膈下游離氣體。分析患者最可能的診斷。

從主訴來看，患者就醫(yī)的主要原因是腹痛，引起腹痛的原因很多，因此，如何做出正確判斷，對還沒有臨床經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生來說是一個(gè)挑戰(zhàn)。筆者以臨床工作過程為基礎(chǔ)，繪制案例分析一般思維導(dǎo)圖（見圖1），幫助學(xué)生理順解題思路。然后，在具體的案例分析中，根據(jù)思維導(dǎo)圖，學(xué)會(huì)如何運(yùn)用已知信息（如腹痛臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀、體格檢查等），進(jìn)行思考、綜合分析和解答問題。

圖1 案例分析的一般思維導(dǎo)圖

1.2 運(yùn)用思維導(dǎo)圖，形成疾病診斷案例分析解題思路

案例來自臨床，所以首先要建立臨床情景，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和案例分析能力。患者就診或診療護(hù)理過程中，醫(yī)護(hù)人員首先要解決的就是其現(xiàn)存的問題或潛在的可能危及患者生命的問題。所以，對患者現(xiàn)存疾病進(jìn)行預(yù)判，是臨床護(hù)士必須具備的能力，也是重點(diǎn)考核內(nèi)容。

筆者將案例分析一般思維導(dǎo)圖與具體案例相結(jié)合，繪制思維導(dǎo)圖（見圖2）。

根據(jù)思維導(dǎo)圖，通過患者的主訴（癥狀）“晚餐進(jìn)食后突感上腹部刀割樣疼痛”可以得到相關(guān)信息：患者最主要的癥狀是疼痛，且屬于急性疼痛，性質(zhì)是刀割樣，部位在上腹部。上腹部疼痛的主要原因包括上腹部腹腔內(nèi)臟器病變，如炎癥、穿孔、扭轉(zhuǎn)、破裂、血管堵塞等，胸腔疾病和全身性疾病等也可以引起急性腹痛。

體檢（體征）發(fā)現(xiàn)患者生命體征略有變化，腹部體征明顯，腹式呼吸消失、板狀腹、全腹壓痛和反跳痛，是典型的彌漫性腹膜刺激征的表現(xiàn)，而其他部位和系統(tǒng)未見明顯異常。由此可見，引起疼痛的主要原因可能是上腹部腹腔內(nèi)臟器病變。腹腔內(nèi)臟器病變包括炎癥、穿孔、扭轉(zhuǎn)、破裂、血管堵塞等，而早期就有急性腹膜炎表現(xiàn)的是炎癥、穿孔，再結(jié)合肝濁音界消失體征，首先考慮的是空腔臟器穿孔。上腹部腹腔內(nèi)臟器主要有右上腹部的肝膽、十二指腸，左上腹部的脾，正中上腹部的胃、胰腺等。再結(jié)合胃潰瘍病史，可以得出初步診斷，即胃潰瘍穿孔。根據(jù)初步診斷，選擇相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，為確診和治療提供依據(jù)。該患者考慮為胃腸穿孔，首選腹部X 線片（立位）。檢查結(jié)果顯示膈下游離氣體，支持初步判斷，確定診斷。

圖2 疾病診斷案例分析解題思維導(dǎo)圖

圖3 護(hù)理過程案例分析解題思維導(dǎo)圖

思維導(dǎo)圖可以幫助學(xué)生理順解題思路，發(fā)現(xiàn)自己的不足之處，促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。

1.3 利用思維導(dǎo)圖，形成護(hù)理過程案例分析解題思路

外科手術(shù)是重要的治療手段，但麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷也會(huì)對患者造成影響。做好手術(shù)前后護(hù)理是預(yù)防、減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)的關(guān)鍵。高職生理論基礎(chǔ)薄弱，臨床經(jīng)驗(yàn)少，為了更好地培養(yǎng)學(xué)生綜合能力，筆者選擇術(shù)后護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行案例分析，以提高學(xué)生分析和解決問題能力。

案例2：男，21 歲，因急性壞疽性闌尾炎入院，在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。術(shù)后6 h 患者訴切口痛，T：38℃，P：72 次/分鐘，BP：16/12 kPa，檢查切口敷料干燥無滲血。作為該患者的責(zé)任護(hù)士，應(yīng)如何處理目前存在的問題。

外科疾病護(hù)理過程中，術(shù)后患者易出現(xiàn)病情變化，造成嚴(yán)重后果，護(hù)士正確判斷病情變化并給予處理、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是非常重要的一環(huán)，也是重點(diǎn)考核內(nèi)容。筆者根據(jù)案例信息，繪制思維導(dǎo)圖，理清解題思路（見圖3）。

利用思維導(dǎo)圖理順答題思路，即術(shù)后患者病情是否發(fā)生變化，主要是通過護(hù)士的全面觀察。案例2 中，護(hù)士通過溝通發(fā)現(xiàn)患者存在切口痛問題，結(jié)合主訴，通過生命體征監(jiān)測和切口檢查結(jié)果，分析問題發(fā)生的原因（參考圖2），得出該患者此時(shí)疼痛的主要原因是麻醉作用消失，給予對癥支持治療和護(hù)理，繼續(xù)觀察，同時(shí)進(jìn)行健康知識(shí)宣教，減輕患者及其家屬心理負(fù)擔(dān)，取得他們的理解和配合，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié)語

外科護(hù)理案例分析教學(xué)過程中，利用思維導(dǎo)圖細(xì)化案例信息和知識(shí)點(diǎn)，建立各信息和知識(shí)點(diǎn)之間的聯(lián)系，幫助學(xué)生理解知識(shí)點(diǎn)之間的關(guān)系，理順解題思路。在反復(fù)練習(xí)過程中，學(xué)生學(xué)會(huì)思考、反思、總結(jié)，形成綜合運(yùn)用知識(shí)能力、病情觀察和判斷能力，分析、解決問題能力和決策能力。