基于CNKI 和Web of Science 數據庫的醫學生早期接觸臨床的可視化分析

魏淑君，孫振燦，陳紅琢

（蘭州大學第一臨床醫學院，甘肅 蘭州 730000）

傳統高等醫學教育采用基礎課、臨床專業課、臨床實習三段式模式，存在基礎知識與臨床實踐脫節、學生創新精神和實踐能力缺乏及忽視人文素質教育等弊端[1]。美國于20 世紀60年代率先進行了醫學課程改革，將三段式教育模式改為基礎與實習兩段式教育模式[2-3]，專業學習與臨床實習相融合，實現了醫學教育中的早期接觸臨床。早期接觸臨床是指在基礎醫學教育階段有計劃地在臨床環境中安排相關內容的學習[4]，其優點在于能夠促進低年級醫學生職業素養的培養、臨床能力的提高及基礎理論知識的鞏固。

目前，我國醫學教育依然采用三段式教育模式[1]。近年來，一些醫學院校對早期接觸臨床教學進行了探索和實踐，教育部在2008 版和2016 版《中國本科醫學教育標準》中均提出“提倡醫學生早期接觸臨床”[4-5]。然而我國早期接觸臨床相關研究起步較晚，目前仍處于探索實踐階段[6]；臨床實踐資源供不應求，臨床教學現狀有待改善，實現早臨床成為醫學教育教學改革的難點[7-8]；同時，早期接觸臨床并未形成統一的實施標準和方案，各醫學院校實踐過程中形式多樣，地點不固定，實施效果也參差不齊。本研究結合可視化技術，分析國內外醫學生早期接觸臨床相關研究熱點、現狀及我國在實踐過程中存在的問題，為進一步研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究選用外文數據庫Web of Science 核心合集及中文數據庫CNKI，檢索時間為2019 年5 月3 日，時間跨度為1980 年1 月1 日至2019 年5 月3 日。外文檢索策略為TS=“early clinical exposure”OR“early clinical contact”OR“early clinical practice”OR“early clinical experience”OR“early exposure to clinical practice”OR“exposure to clinical education”OR“preclinical exposure”OR“preclinical education”OR“premedical education”OR“early patient contact”。中文檢索運用高級檢索，檢索策略為“主題=早期接觸臨床OR 早期臨床實踐OR 早期接觸臨床實踐OR 預見習OR 早臨床”。由兩名研究人員共同篩選，最終得到中文文獻199 篇，外文文獻61 篇。

1.2 研究方法

本文運用較為流行的知識圖譜繪制工具CiteSpace 軟件對早期接觸臨床的研究概況及研究熱點進行分析，具體版本為CiteSpace5.4.R2。知識圖譜是以知識域為對象，顯示某一科學知識領域的發展進程與結構關系的一種圖像，可以對文獻進行定量分析并運用多元、分時、動態的可視化技術繪制知識圖譜[9]，展示某一研究領域的研究概況及研究熱點等信息。

文獻下載并保存為文本格式，命名為download.txt，之后導入CiteSpace 軟件，分別選擇作者、機構、國家、關鍵詞等節點類型，節點閾值選擇Top50，時間切片設置為1 年，繪制作者、機構、國家合作圖譜及關鍵詞共現圖譜。在各圖譜中，節點大小及字體大小均與節點出現頻次呈正比，中心度代表節點在網絡中的影響力。作者、機構、國家合作圖譜可以反映主要研究力量及合作關系，關鍵詞是文獻的核心及精髓的高度概括和凝練表達，高頻關鍵詞可以反映研究熱點。此外，運用Excel 對中外文文獻的基金和期刊分布進行分析。

2 結果

2.1 國內外早期接觸臨床研究概況

2.1.1 發文量及變化趨勢 借助CiteSpace 軟件繪制發文量及變化趨勢圖（見圖1）。早期接觸臨床的中文相關文獻最早出現于1996 年，1996—2005 年發文量較少，2006—2009 年出現較大波動，此后幾年發文量呈上升趨勢，說明我國早期接觸臨床的研究始于20 世紀90 年代，近年來相關研究的增多可能與教育部門的政策導向有關。國外相關文獻最早見于1990 年，早于國內，文獻量在1990—2019 年較少且變化平穩，年發文量均不超過5 篇。

圖1 國內外醫學生早期接觸臨床相關研究發文量

2.1.2 研究國家、地區及機構的分布 繪制國內外機構和國家地區合作圖譜，分析研究機構及國家地區分布情況，發文量較大的機構見表1。

表1 國內外發文量較大的機構

國內研究此主題的機構以醫學院校及附屬醫院居多，大部分機構發文量僅1 篇。各機構研究較為獨立，以院校或機構內部合作為主，跨機構合作較少，從整體上看，合作關系表現為地域性。說明早期接觸臨床的理念被全國各地廣泛接受但其研究和實踐并不深入，各機構對于早期接觸臨床的研究較為獨立，各院校之間的相互交流與學習有待加強。從發表時間看，發文較早的機構有中國協和醫科大學、西安醫科大學、上海醫科大學等，發文較多的機構有遵義醫學院珠海校區、中山大學附屬第二醫院、四川大學華西口腔醫院、襄樊職業技術學院醫學院、新疆醫科大學第一附屬醫院等。發文較早的幾個機構在教學理念和教學改革方面有創新意識，是早期接觸臨床的帶頭實踐者，發文頻次較多的幾個機構為早期接觸臨床研究的重要力量。

國外發文量排名前3 位的國家或地區依次為美國、荷蘭、英格蘭，美國和荷蘭對早期接觸臨床的研究更為突出；排名前2位的機構為拉德堡德大學和馬斯特里赫特大學，均來自荷蘭；美國參與研究的院校眾多，使得其發文量最多。國外機構之間合作也較少，僅發文量排名前幾位的國家之間存在部分合作關系。

2.1.3 作者及研究方向 繪制作者合作網絡圖譜，分別分析國內外作者的合作關系。

國內發文量較多的作者為潘慧、談益芬、楊萍、陳乾雄，均為4 篇。陳乾雄和談益芬合作緊密，研究內容主要為早期接觸臨床在護理教學方面的探索；潘慧和楊萍多次合作發文，研究內容主要為早期接觸臨床的教學效果評價。一些作者重點對早期接觸臨床的具體方法的實施效果進行研究，主要包括敘事醫學[10]、PBL（Problem-based Learning）[11-14]、移動PBL[15]、CBL（Case-based Learning）[16]、PACS 系統[17-18]的應用、體驗式教學[19-21]、導師制[22]、Sandwich 教學法聯合SP[23]等，以上方法均取得了較為顯著的效果，為醫學生早期接觸臨床的實施提供了借鑒。

國外發文量排前4 名的作者為Sanneke Bolhuis、Helmich Esther、Koopmans Raymond、Laan Roland，均來自荷蘭，以Helmich Esther 為首組成了一個團隊，合作度較高，多次發文，研究內容為早期接觸臨床對學生情感經歷和職業認同發展的影響以及學習目標與學習結果之間的關系。作者合作也呈現“以文章為聯系，跨機構合作較少”的特點。國外研究的主要方向包括醫學院校前急救醫技基礎課[24]、SVP（Simulated virtual patients）的應用[25]、LC-SRC（The Learner-centered Student-run Clinic）[26]、NPAL（Near-peer-assisted Learning）[27]、CHC（Comprehensive Healthcare）[28]等，體現了國外早期接觸臨床實施方式的多樣性。

2.1.4 基金分布及期刊分布 國內外文獻發表的期刊分布見表2。國內約52%的文獻受到了一定的基金支持，以各院校項目（占51.1%）及省市級項目（占44.4%）為主，國家級項目基金及其他基金均占2.1%。期刊分布主要為《中國高等醫學教育》《衛生職業教育》《教育教學論壇》《西北醫學教育》《中國繼續醫學教育》《中國衛生產業》等醫學教育類期刊。說明此主題受到了國家和部分省市教育部門的重視并且研究項目得到了一定的經濟支持。相比之下，國外僅13.1%的文獻得到了一定的基金支持，且來源基金也各不相同。國外發文量排名前3 位的期刊為Medical Education、Medical Teacher 以及Academic Medicine，均為教育類期刊。

表2 國內外文獻發表的期刊分布

2.2 國內外早期接觸臨床研究的熱點

繪制關鍵詞共現知識圖譜，利用文獻集中詞匯或名詞短語共同出現的情況，來確定該文獻集所代表學科中各主題之間的關系。通過對關鍵詞進行統計，整理出高頻關鍵詞（見表3），表中所列年份代表該關鍵詞初次出現年份。中文文獻中，中心度較高的關鍵詞有“早期接觸臨床、醫學生、預見習、教學改革、護生、臨床實踐”等。“醫學生、學生、低年級醫學生、高職高專、護生、口腔醫學生、訂單定向醫學生”等是對研究對象多樣性的表述，以“護理、麻醉學、基礎護理、病理生理學、口腔醫學、牙醫學”等為代表的關鍵詞描述了早期接觸臨床研究涉及的專業及課程的廣度，“預見習”是早期接觸臨床的實施方式之一，早期接觸臨床是“醫學教育、教學改革、課程改革”等的具體內容之一，“問卷調查”是重要的研究手段，“教學效果”是主要的研究內容。外文文獻中，除與中文文獻相同的“醫學生、醫學教育、早期接觸臨床”外，Clerkship、Curriculum、Perception、Early Patient Contact 等也是常見的關鍵詞，代表國外早期接觸臨床領域的研究熱點。Clerkship 這一關鍵詞在文獻中多以Early Clerkship 形式出現，部分教學機構讓學生提前進入實習期，實現了早期接觸臨床；Perception 這一關鍵詞體現出師生對早期接觸臨床的觀點是重要的研究內容之一；Early Patient Contact 體現了接觸患者是早期接觸臨床的重點；Curriculum 這一關鍵詞結合文獻內容可知部分研究者通過對醫學課程的改革實現了早期接觸臨床。

運用自動聚類功能（Find Clusters）對關鍵詞進行聚類分析，聚類標簽可以對研究熱點進行分類。中文聚類標簽多次出現護理、護生等，說明護理專業對早期接觸臨床的研究更為重視；此外，教學方法也是各研究探索的主要內容。外文聚類標簽出現了Basic Science、Patient-centered Education、Emotional Development、Clerkship Performance 等，說明國外研究更加重視基礎科學、提倡以患者為中心的教育理念、重視對醫學生情感的培養、關注醫學生實習期間的表現。

表3 中外文文獻中頻數排前9 位的關鍵詞

3 討論

3.1 國內外研究概況對比分析

20 世紀許多國家進行了醫學教育模式改革，早期接觸臨床、加強基礎與臨床的結合是重要趨勢和特點之一[29]。目前，早期接觸臨床在許多國家已走過了試驗期，成為國際公認的醫學教育改革的成功經驗[30]。而我國早期接觸臨床仍處于探索實踐階段，近年來在教育部門的倡導和要求下，相關研究較多，故發文量多于國外。

國外研究機構多為發達國家的頂尖教育機構，以Helmich Esther 為代表的團隊是該研究領域的核心團隊。國內形成了以潘慧和楊萍、陳乾雄和談益芬、高婭、李國芳為代表的4 個核心團隊。國內外機構合作均較少，各高等醫學院校之間的溝通和交流有待加強。

3.2 國內外研究熱點及研究內容對比分析

我國早期接觸臨床相關研究涉及的對象具有多樣性，主要包括臨床、麻醉、護理等不同專業及本科、高職高專等不同學歷層次的學生，年級以大一、大二居多；各研究涉及的具體課程十分豐富；開展形式較為多樣，除預見習外，在課內還有開設基礎臨床綜合課程和綜合技能課程、融合臨床案例、進行角色扮演體驗、開展人文預見習、實施病例導入式教學、實施PBL 教學和立體化教學、應用循證醫學、實行導師制及主題見習模式等，課外有舉辦講座、參觀附屬醫院、開展暑期見習和課外見習、走進社區進行衛生服務實踐等。

國外早期接觸臨床的研究對象以一年級醫學生為主；以患者為中心的教育是國外的重要理念，早期接觸患者是多篇文獻的研究內容；發展與社區的聯系，早期接觸社區，強調以社區為基礎的教育；早期接觸臨床實踐形式多樣，創新性較強。此外，國外的文獻強調對早期接觸臨床環境的探索，強調早期接觸護理。

3.3 國內早期接觸臨床存在的問題

國內相關文獻的研究方式以對參與的學生進行教學效果評價為主，方法主要為問卷調查，此外還有相關成績的測定、客觀結構化臨床考核（OSCE）等客觀評價以及帶教教師對學生的評價、同行反饋、教學模式的效果評價、學生的交流與反饋、書面心得體會及總結報告等主觀評價。國外文獻研究方法還包括半結構化訪談、動機量表、敘事式訪談技術、反思日志、教育環境測量工具等。目前對早期接觸臨床實踐效果的評價并未形成統一的標準[31]。大部分研究并非是嚴格的隨機對照試驗，主觀性是此類研究的局限所在。對早期接觸臨床實施效果的評價應當采用綜合評價方法，使得對研究對象成績和能力等的評價更為客觀，這是今后需要努力的方向。

早期接觸臨床的研究者反映了實踐過程中需要注意的一些問題，并提出了可行的建議，現總結如下：（1）目前國內開展早期接觸臨床的時間并不一致，國外大多從一年級開始，最佳時間為何時還需要在實踐中驗證；（2）早期接觸臨床的實施具有靈活性，針對不同層次醫學院校、不同專業以及不同課程，應結合實際情況明確目標，制訂完善的早期接觸臨床教學計劃，做好思想動員工作，幫助學生做好相關知識的準備；（3）由專人負責，有專門計劃，加強見習管理，探索完善的評估和反饋機制，及時發現不足并采取有效措施，以保證教學效果；（4）建設規范的臨床實踐基地及教師隊伍；（5）可充分利用社區醫院及臨床實習生、研究生等資源，嘗試解決臨床機構教學資源不足問題；（6）為保證教學水平，預見習模式中可在學生自主選擇醫院時做出級別的限制或對合作醫院進行指導，對于沒有條件的學生可統一安排見習醫院。

早期接觸臨床是我國當前醫學教育領域的研究熱點之一，我國各醫學院校對早期接觸臨床的實施形式及教學模式的探索十分廣泛。本研究運用可視化技術對醫學教育領域早期接觸臨床的研究概況及熱點進行了分析。由于軟件和資源的限制，數據來源局限于CNKI 及Web of Science 兩個數據庫，但分析結果仍對早期接觸臨床的進一步研究有一定的參考價值。