左側及右側中央區淋巴結清掃在甲狀腺乳頭狀癌術中的應用

范雪峰，王倫鋒，余招焱，歐陽建

（1.首鋼水鋼總醫院普外科，貴州 六盤水 553000；2.貴州省人民醫院血管甲狀腺外科，貴州 貴陽 550002）

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌中最常見的病理類型之一，頸部淋巴結轉移是PTC 發生腫瘤區域擴散的主要方式。中央區淋巴結（CLN）通常被認為是PTC 轉移的第一站淋巴結[1，2]。CLN 轉移與PTC 病灶的腫瘤長徑（≥2 cm）、包膜浸潤、微鈣化、血流分級（Ⅲ級）等明顯相關[3]。2012 年《中國甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[4]建議分化型甲狀腺癌術中在有效保留甲狀旁腺（PT）和喉返神經（RLN）情況下應行病灶同側中央區淋巴結清掃（CLND）術。因此，CLND 已成為PTC 手術中常規的標準步驟之一。然而，左側及右側CLN 解剖結構上存在一定的差異，左側及右側CLND 的手術過程上也應有不同的側重點?；诖耍狙芯拷Y合2017 年6 月～2020 年5 月我院138 例PTC 患者的臨床資料，探討PTC 術中施行左側與右側CLND 術的差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月～2020 年5 月在首鋼水鋼總醫院初次診治并進行手術治療的138 例單側PTC 患者作為研究對象。納入標準：①術后病理學檢查證實為PTC，臨床病理資料完整；②均行甲狀腺腺葉切除（LT）或甲狀腺全切除（TT），同時附加腫瘤病灶側CLND 術；③所有患者手術均由同一治療組完成。排除標準：①術前即有聲音嘶啞、呼吸及吞咽困難等腫瘤侵犯或壓迫所致局部并發癥；②因病情需要需同時行雙側CLND 者；③術前檢查提示合并頸側區淋巴結轉移或遠處轉移征象。根據施行中央區淋巴結清掃術（CLND）位置不同分為L-CLND組73 例與R-CLND 組65 例。兩組性別、年齡、癌灶直徑、手術范圍、術后TNM 分期比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 術中于患側甲狀腺組織內注射納米碳0.1～0.3 ml，冰凍切片檢查提示為PTC 后，予以行同側CLND 手術。先切除環甲膜前組織及錐狀葉以清掃喉前淋巴結，再行氣管前及氣管旁淋巴結清掃術。

表1 兩組一般資料比較（n，）

表1 兩組一般資料比較（n，）

1.2.1 L-CLND 組 施行左側CLND 術：內側界沿氣管中線使用超聲刀切開氣管前筋膜及淋巴脂肪組織，向下達胸腺舌葉，外側界沿帶狀肌切開并顯露頸動脈鞘，在頸動脈前方分離淋巴脂肪組織并與內側下緣匯合。仔細辨別下位甲狀旁腺位置，用分離鉗沿RLN 向下分離出隧道，盡可能在保護甲狀旁腺及其供血血管不受影響的前提下使用超聲刀或雙極電凝分離切斷RLN 周圍的淋巴脂肪組織，背側達食管表面。充分止血后放置負壓引流管經切口側方引出，依次縫合皮膚各層關閉切口。

1.2.2 R-CLND 組 施行右側CLND 術：內側界沿氣管中線使用超聲刀切開氣管前筋膜及淋巴脂肪組織，向下達胸腺及無名動脈上緣，外側界沿帶狀肌切開并顯露頸動脈鞘，沿頸動脈表面繼續向下方分離切開直至顯露上縱膈無名動脈。在動脈內側分離淋巴脂肪組織并與內側界下緣匯合。仔細辨別下位甲狀旁腺并予以原位保留，用分離鉗沿RLN 向下分離出隧道，分離切斷RLN 周圍的淋巴脂肪組織。使用神經拉鉤牽引RLN 并清除RLN 后方的淋巴脂肪組織，下方直至胸膜頂上緣，背側達椎前筋膜。充分止血后放置負壓引流管經切口側方引出，依次縫合皮膚各層關閉切口。

1.2.3 術后處理 術后注意患者生命體征變化，對于TT 術后患者，常規給予葡萄糖酸鈣4～6 g 靜滴，術后第1 天復查血清甲狀旁腺激素及血鈣變化，若出現甲狀旁腺功能減退時則給予口服碳酸鈣D3及阿法骨化醇治療。密切觀察患者頸部引流情況，當24 h引流量＜40 ml 且引流液清亮時予以拔管出院[5]。

1.3 觀察指標 比較兩組術后恢復過程情況（清掃獲得的淋巴結數量、陽性淋巴結轉移率、術后24 h 引流量、術后住院時間）及術后手術并發癥發生情況。

1.4 統計學分析 所有數據均采用SPSS 23.0 統計學軟件進行分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復過程情況 兩組淋巴結轉移陽性率、TT 術后24 h 引流量比較，差異無統計學差異（P＞0.05）。R-CLND 組清掃獲得平均淋巴結數量多于L-CLND 組、LT 術后24 h 引流量少于L-CLND組、術后住院天數短于L-CLND 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后恢復過程情況[n（%），]

表2 兩組術后恢復過程情況[n（%），]

2.2 兩組術后并發癥發生率比較 兩組術后未發生創面出血或血腫形成等嚴重并發癥，共有6 例出現了暫時性RLN 損傷，9 例患者出現了暫時性甲狀旁腺功能減退，均通過對癥治療1～6 個月后恢復正常。兩組暫時性RLN 損傷及暫時性甲狀旁腺功能減退發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著甲狀腺結節及甲狀腺癌發病率明顯上升，甲狀腺外科手術已成為基層醫院普外科常規手術之一。甲狀腺癌根治術中CLND 涉及較為復雜的解剖結構，如果對此區域解剖掌握不全面將在一定程度上限制手術根治的徹底性，并容易導致手術相關并發癥。左側及右側CLN 在解剖范圍及毗鄰關系上存在一定的差異，闡明兩側CLND 手術的臨床差異對于手術的規范化及標準化實施具有重要臨床意義。

既往研究認為CLN 屬于頸部Ⅵ區淋巴結，但目前第8 版AJCC 甲狀腺癌TNM 分期系統[7]中將N1a期定義為腫瘤轉移至Ⅵ及Ⅶ區（上縱膈淋巴結）的淋巴結，因此，CLN 也應包含部分Ⅶ區淋巴結。CLND術中內側界向下方分離過深時，可能會損傷頭臂靜脈而造成術中大出血，因此應注意避免切開過深而損傷胸骨后方大血管，尤其是對于術前患者頸部增強CT 提示合并有Ⅶ區淋巴結腫大者。CLN 的下界可達胸腺組織，研究表明[8]，27.1%的成人胸腺上極可突出胸骨柄上方，甚至可達甲狀腺下緣，成為高位胸腺，因此在部分患者行CLND 時可以將胸腺向上提出顯露。由于胸腺舌葉內可能存留異位甲狀旁腺組織[9]，CLND 中應注意探查胸腺舌葉周圍是否存在胸腺相關的甲狀旁腺并避免切除胸腺組織，以免損傷甲狀旁腺導致術后甲狀旁腺功能減退發生。

右側RLN 走行位置較左側淺，且食管通常走行于氣管后方的左側面，因此右側RLN 后方的淋巴脂肪組織較多。本研究結果提示，R-CLND 組清掃獲得平均淋巴結數量多于L-CLND 組（P＜0.05），可能是由于本組絕大多數R-CLND 患者術中同時清掃右側RLN 后方淋巴結的緣故。研究表明[10]，右側RLN后方淋巴結轉移的高危因素包括年齡≤35 歲、甲狀腺包膜外侵犯、喉前淋巴結或側區淋巴結轉移、氣管前和右側氣管旁淋巴結轉移等。對于合并上述高危因素的患者應常規清掃右側RLN 后方淋巴脂肪組織，以減少腫瘤殘留或局部復發的風險；部分患者右側RLN 后方存在許多直徑較大的腫大淋巴結，清掃時可深達右側胸膜頂，應注意此處避免損傷胸膜引起氣胸等。此外，清掃時注意防止損傷食管壁，尤其是淋巴結與食管存在粘連侵犯時，切除部分食管壁后應注意縫合修補肌層，避免造成繼發性食管憩室或食管瘺的發生。

術后頸前引流液包括創面出血、滲出液及淋巴液等成份，本研究中R-CLND 組LT 術后24 h 引流量少于L-CLND 組（P＜0.05），可能與術后發生輕微的淋巴管漏液有關。L-CLND 時外側界毗鄰胸導管及附屬淋巴管分支走行區域，術中清掃時應仔細結扎，并在手術結束時請麻醉醫師鼓肺以觀察有無隱性的創面出血及淋巴漏等切口，避免術后發生淋巴漏及出血。甲狀腺癌手術涉及RLN 及甲狀旁腺的保護，手術中應注意避免超聲刀或雙極電凝對這些重要組織結構的熱損傷作用[11]。兩組暫時性RLN 損傷及暫時性甲狀旁腺功能減退發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但仍有某些患者發生術后一過性聲嘶，可能與術中充分裸化RLN 造成神經血供障礙或神經水腫有關。有研究表明[12]，甲狀腺癌行CLND 后暫時性甲狀旁腺功能減退的發生率可高達50%，且低鈣血癥的發生率達到11.1%，因此應注意在實施CLND 之前即應辨認清楚甲狀旁腺的位置及供血血管的走向，盡量原位血管化保留甲狀旁腺。一旦保留的甲狀旁腺出現血供障礙或在淋巴脂肪組織標本中尋找到誤切的甲狀旁腺腺體，則考慮予以自體移植。

綜上所述，左側及右側中央區淋巴結的解剖范圍及毗鄰結構存在一定的臨床差異，實施CLND 術時應有針對性地避免發生術后相關并發癥。