雙軌式教學法對醫學生教學影響的meta分析

梁敏余 潘藝朝

（[1]遵義醫科大學珠海校區 廣東·珠海 519090）（[2]廣州市第一人民醫院 廣東·廣州 510000）

臨床實踐教學是醫學生參與臨床實踐活動，深化所學理論，鍛煉醫學生臨床思維、培養專業素質、提高技術水平的綜合教學環節，其教學效果與醫學生的總體學習質量及其綜合水平相關。臨床實踐教學的改革更多注重醫學生的溝通能力、臨床思維能力等綜合能力方面，而對醫學生的理論知識與操作技能的效果存在爭議。以問題為基礎教學（problem based learning,PBL）或案例教學（casebasedlearning,CBL）是以學生為中心，強調學生自主學習能力，成為了教學改革的趨勢。然而各教學模式都有其弊端，PBL教學引導作用較低，臨床指向性較差，而CBL的教學是以臨床案例為主題的指引式教學，對學生的學習教有目的性和方向性。可見PBL聯合CBL教學可相互補充，或有利于提高學生的學習效果。但是PBL聯合 CBL教學法對醫學生的理論知識的掌握與操作技能的提高存在爭議，本研究對PBL聯合CBL教學法進行meta分析，為高質量臨床教學方法的探討提供依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

搜索中國學術期刊網絡出版總庫（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）等中文數據庫，以及Cochrane Library、PubMed、OVID、Springer、EBSCO、ProQuest等英文數據庫。檢索時限為自建庫至2019年3月的隨機對照試驗。搜索主題詞為PBL、CBL；PBL結合CBL；雙軌教學；薈萃分析；系統評價；meta分析；問題為基礎的案例教學模式；case-based learning；problem-based learning；case based teaching；meta。

文獻檢索的步驟包括：檢索CochraneLibrary是否有相關的meta分析；檢索相關文獻，分析文獻的文題、摘要、關鍵詞以確定檢索關鍵詞；運用關鍵詞進行檢索，根據檢索文獻的文題及摘要進行初步篩選，采用NoteExpress文獻管理軟件進行文獻的歸類、整理，篩除重復的文獻；獲取納入的文獻，并進行全文的閱讀，根據研究設計、結局指標等排除與納入標準不符及非隨機對照的文獻；追蹤納入論文的參考文獻。兩名研究者共同完成此過程。

1.2 文獻篩選標準

研究類型為所有評價PBL結合CBL教學效果的隨機對照試驗、類實驗研究。納入對象為臨床實踐中的醫學生，包括護理醫學生、臨床醫學生、口腔醫學生等。干預措施為在臨床過程中，觀察組采用PBL聯合CBL教學法，此教學模式是選擇臨床案例提出問題；分組并提前分發要點；醫學生查找資料做討論前的準備；醫學生分組討論并回答；老師總結討論內容；教學反饋。對照組采取一般教學方法，以教師為中心對學生進行授課，學生不進行自由討論。先由帶教老師總結大課內容，與病人解釋病情，討論總結。結局指標包括理論成績、案例分析成績及操作技能成績。

1.3 資料提取及資料分析

由2名研究者商討提取的相關信息，并制定標準化資料提取表。信息包括研究者、出刊時間、研究對象、樣本量、隨機方法、暴露措施、結局指標、結論等。結局指標中二分類變量的干預組和對照組發生事件人數和樣本量。連續變量的試驗組和對照組的樣本含量、均數和標準差。

采用 RevMan 5.1軟件對資料進行分析。對二分類變量計算相對危險度（Relative Risk，RR），連續變量采用加權均數差(WMD)分析統計量。所有變量均以95%的可信區間（ComfidemceInterval，CI）進行分析。若研究間不存在異質性(P>0.1，I2<50%)，使用固定效應模型進行分析；若研究間存在異質性(P≤0.1，I2≧50%)，探索異質性的來源。

1.4 文獻質量評價

根據Cochrane系統評價手冊Version5.1.0質量評價標準進行評價。評價標準：分配隱藏；偏倚情況包括選擇、測量、實施、隨訪、報告；基線。每條指標采用“高度偏倚程度”、“中度偏倚程度”、“低度偏倚程度”進行判定。

2 結果

2.1 檢索結果

初檢出相關文獻699篇，其中英文299篇，中文400篇。剔除不同數據庫中重復發表和交叉的文獻及文題不符的文獻619篇，經閱讀摘要、正文，包括實驗設計、納入標準、結局指標等排除72篇文獻，最終納入文獻8篇，研究樣本量為282例，包括臨床專業、護理、口腔專業醫學生。研究試驗組采用PBL結合CBL教學法。對照組采用傳統的教學法。

2.2 meta分析結果

成績包括基礎理論成績、技能成績、案例分析成績。納入研究8項。部分研究的成績變量采用的是計量法，其他采用的是計數法。對計量變量進行meta分析，結果顯示PBL結合CBL教學法醫學生的理論成績高于傳統的教學方法[SMD=1.07，95%CI（0.76,1.38），P<0.00001]，技能成績也高于傳統的教學方法[SMD=0.84，95%CI（0.49,1.20），P<0.00001]。其他計數變量進行meta分析，PBL結合CBL教學法醫學生案例分析成績與傳統教學法差別沒有統計學差異；理論成績及格人數差異無統計學意義。如圖1-3所示。

圖1：PBL結合CBL教學法和傳統教學法技能成績的比較

圖2：PBL結合CBL教學法和傳統教學法理論成績的比較

圖3：PBL結合CBL教學法和傳統教學法案例分析成績的比較

3 討論

PBL結合CBL教學法的環節包括病歷報告、體格檢查、案例討論等，涉及了操作能力、理論知識和案例分析能力方面。本研究meta結果顯示，PBL結合CBL教學法醫學生技能成績優于傳統教學模式，而案例分析成績相對傳統教學方法沒有統計學差異，理論成績結果存在爭議。Aljarallah等研究表明PBL結合CBL教學法有50～60%醫學生在操作能力方面有顯著的提高，與本研究結果一致。但本研究理論成績meta分析結果不一致，部分研究理論成績采用計量方法，meta分析結果顯示，PBL結合CBL教學法學生的成績高于傳統教學模式。而其他研究采用等級評分計數方法，meta分析結果顯示，PBL結合CBL教學法醫學生的理論成績與傳統的教學方法無統計學差異。P Potaliya等研究指出，強調以學生為中心的教學可能對傳統的考試幫助不大。而Murad等對59項研究進行meta分析表明，自主學習較傳統的教學方法對醫學生在理論知識掌握方面更有優勢。各理論成績研究結果不一致，可能由于傳統的理論考試內容局限和方式單一，不能完全反映新教學方式下的教學效果。

PBL結合CBL教學法是圍繞特定情景的問題和案例進行，其過程包括病歷報告、床邊的體格檢查、臨床討論等環節。學生自主學習、互相討論，過程突出“團隊學習”、“解決問題的能力”。PBL結合CBL教學法表現的自主學習能力、問題解決能力、團隊合作、溝通交流等臨床綜合素質在考試中沒有得到體現。這提示需加強考試制度改革以適應新教學改革方式。應強調過程考試，增設多元的考試指標，充實綜合的考試內容，豐富考試形式。比如注重學生平時考試，可用提問、討論、小論文等形式考核作為平時成績。考試內容除了涵蓋課程的理論知識、基本技能外，應增加體現自主學習能力的相關內容，增加醫學相關最新的知識，注重知識的實用性和前沿性。另外可增設共同合作的項目考量。在考試指標上應體現問題解決能力、團隊合作、溝通交流方面等臨床綜合素質的考試指標。在考試形式上，增加理論問答考試、實地調查、書面報告等環節。通過考試改革適應現代的教學模式。

案例分析討論是PBL結合CBL教學法的重要環節，體現學生臨床推理能力和分析解決問題的能力。而本研究meta分析結果顯示，PBL結合CBL教學法在案例分析得分方面并無優勢。其主要的原因是，本meta分析只納入2項案例分析成績，研究尚需進一步探討。另外也提示了傳統的案例分析考試較局限，不能體現醫學生臨床綜合能力，因此需要靈活的案例分析考核方式，如把醫學生臨床實際處理問題情況納入病例考試中，以體現醫學生臨床應變能力、臨床分析能力等臨床綜合能力。