重癥患者組織標本病原微生物分析

姜健 張芳 趙鑫宇 甄根深 王冠 翁以炳

我國不同地區和不同醫療機構的重癥醫學單元的病原微生物譜往往不一致，在同一個重癥醫學單元在不同時期獲得的同一種病原微生物的表型可能也并不一致，因而其毒力、臨床形式也不一樣。我們在此總結分析了取自我院2019年1～6月因重癥感染在我科治療的患者的陽性病原微生物耐藥表型，以期有助于我們深入認識重癥感染患者感染發生、發展和轉歸的機制，并對抗微生物的使用提供指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1至6月首都醫科大學附屬北京潞河醫院初始入院在重癥醫學科、有感染征象的患者95例，收集患者的人口學特征，包括性別、年齡、體重指數等指標。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準：①有臨床感染表現；②符合急性炎癥反應綜合征的標準；③下呼吸道感染者入院時已行人工氣道的建立；④病原微生物培養呈陽性。

1.2.2 排除標準：①心臟驟停患者；②嚴重肝功能障礙(Child-Pugh C級以上)患者；③行血液透析或床旁腎替代治療患者；④內分泌及代謝病患者；⑤惡性腫瘤或患有自身免疫異常的患者。

1.3 研究方法 本研究為單中心、前瞻性、觀察性研究。采集前述指標的所有結果、錄入Excel表格，合并表格后出現數據異常者由第三人復核病歷原始資料糾正。

1.4 統計學分析 應用SAS 9.4統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共收集符合納入標準樣本數95例，其中，男64例，女31例；年齡58～88歲，平均(64±13)歲。平均體重指數(24±6)kg/m2；感染原因：下呼吸道及肺部感染35 例、胃腸穿孔術后17 例、胸部外傷術后10 例、腹部外傷術后12 例、混合性外傷術后21 例。

2.2 組織標本送檢情況 來自95例樣本的有效組織標本共2 803份，555份有陽性結果，陽性率為19.9%。見表1。

表1 組織標本送檢情況

2.3 各種組織標本培養微生物類型及例數 各類型的組織標本培養陽性的細菌共11種，分別為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、洋蔥伯克霍爾德氏菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、奇異變形桿菌、表皮葡萄球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、屎腸球菌和大腸桿菌。在本研究的時間段內送檢標本陽性最多的依次為痰液、尿液和全血；常見的5個菌種依次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌和洋蔥伯克霍爾德氏菌。痰組織標本中陽性微生物例數最多，為373份，穿刺液標本獲取的陽性例數最少，為1例。總體而言，銅綠假單胞菌仍是本次收集組織樣本分析獲取的最多菌屬(共182份)，大腸桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌最少(分別為7份和11份)。見表2。

表2 各組織標本培養微生物類型及傷數 份

2.4 病原微生物耐藥表型總體情況

2.4.1 銅綠假單胞菌(pseudomonas aeruginosa,PA)：分別在痰、尿、全血、傷口拭子、穿刺液共檢出182例。對這些PA檢測提示-β-內酰胺類藥物的耐藥表型占比最低，其次為四環素類和氨基糖苷類藥物。甲氧芐啶/磺胺類藥物基本全部呈現出耐藥，多肽類和喹諾酮類出現耐藥表型的比率則約為50%。見表3。

表3 銅綠假單胞菌耐藥表型占比分析 %

2.4.2 鮑曼不動桿菌(acinetobacter baumannii,AB)：在痰、尿、全血、支氣管灌洗液、分泌物、胸水、腹水標本中檢出86例。這些AB對受試的氨基糖苷類、β-內酰胺、喹諾酮類、四環素類和甲氧芐啶/磺胺類抗微生物藥呈現出明顯的耐藥，僅多肽類藥對來自全血、尿的AB尚表現出一定的敏感性。見表4。

表4 鮑曼不動桿菌耐藥表型占比分析 %

2.4.3 肺炎克雷伯菌(klebsiella pneumoniae,KP):KP僅在痰、尿標本中檢出，共23例。β-內酰胺對來自于痰、尿標本的AP敏感性最好，氨基糖苷、四環素類藥則表現出耐藥表型占比最高，甲氧芐啶/磺胺和喹諾酮則介于前述兩者之間。見表5。

表5 肺炎克雷伯菌表型占比分析 %

2.4.4 肺炎克雷伯桿菌亞種(klebsiella pneumoniae subsp,KPS):KPS在痰、尿、全血、支氣管灌洗液、引流液、傷口拭子、胸水、腹水標本中共檢出60例，多肽類抗生素對其耐藥表型占比最低，波動于0～35.9%；其次為β-內酰胺類，耐藥表型占比<30%。喹諾酮類和氨基糖苷類耐藥表型占比33.3%～66.7%，四環素類則對KPS基本耐藥。見表6。

表6 肺炎克雷伯桿菌亞種耐藥表型占比分析 %

2.4.5 糞腸球菌(enterococcus faecalis,EF):EF在尿、全血標本中共檢出15例，其對β-內酰胺、糖肽類、大環內酯類/林可酰胺類、喹諾酮類、對-甲氧芐啶/磺胺類耐藥表型占比總體為50%，而EF對氨基糖苷、惡唑烷酮，四環素類則基本全部耐藥。見表7。

表7 糞腸球菌耐藥表型占比分析 %

2.4.6 洋蔥伯克霍爾德氏菌(burkholderia cepacian,BC):BC在痰、尿、全血、導管中檢出53例，對氨基糖苷類、β-內酰胺類、喹諾酮、四環素、甲氧芐啶/磺胺均表現出高占比的耐藥表型。見表8。

表8 洋蔥伯克霍爾德氏菌耐藥表型占比分析 %

2.4.7 表皮葡萄球菌staphylococcus epidermidis，SE):SE在全血、分泌物、胸水標本中共檢出12例，對糖肽類、大環內酯類/林可酰胺類、喹諾酮類、甲氧芐啶/磺胺、惡唑烷酮耐藥占比波動于38.9%～50%；而對氨基糖苷，β-內酰胺類、利福霉素、四環素類藥耐藥表型占比則>50%，最高為100%。見表9。

表9 表皮葡萄球菌表型分析 %

2.4.8 屎腸球菌(enterococcus faecium，EF):EF在尿、全血、腹水中共檢出56例，對氨基糖苷類、糖肽、大環內酯類/林可酰胺類、惡唑烷酮、喹諾酮類、甲氧芐啶/磺胺耐藥表型占比約50%。EF對β-內酰胺、四環素類則呈現完全耐藥。見表10。

表10 屎腸球菌表型占比分析 %

2.4.9 嗜麥芽窄食單胞菌(stenotrophomonas maltophilia,SM)：SM在痰、引流液中共檢出11例，對喹諾酮和甲氧芐啶/磺胺均明顯耐藥，僅引流液培養的SM(1例)對喹諾酮未見耐藥表型。見表11。

表11 嗜麥芽窄食單胞菌表型分析 %

2.4.10 大腸桿菌(escherichia coli,ES)：ES在痰、尿、腹水中共檢出7例，對氨基糖苷、β-內酰胺、四環素類藥耐藥表型波動于70%～100%；而對喹諾酮類和甲氧芐啶/磺胺的耐藥表型占比為30%～60%。見表12。

表12 大腸桿菌耐藥表型分析 %

2.4.11 金黃色葡萄球菌(staphylococcus aureus,SA)：SA在痰、尿、全血共檢出25例，對氨基糖苷、β-內酰胺、糖肽、大環內酯類/林可酰胺類、喹諾酮類、利福霉素的耐藥表型占比波動于25%～44%；而對惡唑烷酮和四環素的耐藥占比接近100%；對甲氧芐啶/磺胺的耐藥表型占比介于上述兩者之間。見表13。

表13 金黃色葡萄球菌耐藥表型分析 %

2.4.12 奇異變形桿菌(proteus mirabilis,PM)：PM在痰、尿、傷口拭子中共檢出28例。 對β-內酰胺、多肽類耐藥占比最低(<20%)；PM對喹諾酮類和甲氧芐啶/磺胺的耐藥表型占比約在50%；氨基糖苷和四環素類對PM的耐藥表型占比最高，波動于80%～100%。見表14。

表14 奇異變形桿菌表型分析 %

3 討論

全球范圍內細菌對抗生素的耐藥日趨嚴重，我國是耐藥比較嚴重的國家之一，各種多重耐藥菌流行率高[1]。特別是重癥醫學單元內的患者易被多種病原微生物侵襲而致病，且常合并兩種、甚至多種微生物的混合感染，同時這些微生物往往對多種類別的藥物耐藥、特別是對一些初始抗微生物藥物選擇錯誤或反復發生感染的患者，導致治療非常困難[2-6]。在這些病原微生物中，銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌在重癥醫學科較為多見，原因主要為它們均具備多重耐藥機制，如產生耐藥酶、藥物作用靶位的改變、藥物外排泵形成、外膜蛋白減少缺失或突變、耐藥基因的傳遞等；且分布廣泛，有較強的黏附力；重癥醫學科患者病情危重，多種疾病并存．機體免疫力低下，廣譜抗生素長期應用，氣管插管、中心靜脈置管等有創操作多，從而極易優勢生長而導致感染。因此，需要注意通過系統總結本地區和本單位內的微生物流行病學特點來指導相應藥物的使用，以提升局域經驗性抗生素使用的準確性，而不能簡單地參考其他區域內的細菌譜。

我們通過總結我院2019年上半年在我科治療的患者組織學樣本檢測結果，可以看出95例患者組織樣本培養陽性最多的銅綠假單胞菌(主要源自呼吸道和泌尿道)，其次為鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌亞種(二者來源與銅綠假單胞菌相似)，其他依次為屎腸球菌、洋蔥伯克霍爾德氏菌(源自呼吸道、全血、泌尿道)、奇異變形桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、大腸桿菌(主要源自呼吸道、泌尿道、全血)。可以看出，本研究獲得的陽性微生物以革蘭氏陰性菌比例較多，這與國內的一些研究報道相似[7-8]。本文的資料提示，在陽性病原微生物結果獲得前，β-內酰胺類藥是經驗性治療較為穩妥的一個選擇(總體耐藥表型占比較低，適宜除洋蔥伯克霍爾德菌、大腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌外其他病原菌)。當β-內酰胺類藥不適宜用于患者時，氨基糖苷類和喹諾酮類藥物在本研究的結果中提示可以作為備選來使用，特別是氨基糖苷類藥，相對而言總體耐藥表型占比更低，適應性更好。多肽類、糖肽類、四環素類和磺胺類藥則僅對特定和極少數的病原菌敏感，因此宜作為病原體明確后再應用為好。

再有，我部獲得的這些陽性微生物菌譜與國內外研究[9-23]相比，既有相近、也有不同，例如我部排名前三的細菌為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌亞種，這三者的耐藥表型也最豐富，在抗生素的選擇上也面臨很多困難。屎腸球菌是一個比較特殊的情況，在我部的微生物學檢出率較高，檢出標本類型以全血和尿為主，對部分氨基糖苷類和磺胺藥、以及全部的糖肽類敏感，而對全部的β-內酰胺類呈現耐藥，因此提示在我部考慮屎腸球菌感染時需首先選用糖肽類藥物為宜，待藥敏結果呈現后在更換為窄譜抗生素。

最后，值得注意的是痰、尿、全血的陽性檢出率仍普遍較低、而如支氣管灌洗液、導管、引流液、傷口拭子等標本的陽性檢出率則較高，提示獲取陽性結果的可靠途徑仍有賴于有創或半有創的獲取組織標本方法。