TATME對直腸癌患者Th1/Th2及腸道菌群的影響

鄧超 冷蔚 方仕旭 馬勇

直腸癌為消化系統常見惡性腫瘤類型，近年來受膳食結構轉變及不良生活習慣形成等諸多因素影響，導致疾病發生率持續增高，對患者身心狀態及生命健康威脅極大[1-3]。外科手術為臨床治療直腸癌的重要措施，傳統腹腔鏡根治術可取得一定效果，但需于下腹作5～8 cm小切口，其可能會成為術后腫瘤醫源性擴散及切口感染的潛存誘因，且在骨盆狹窄、肥胖患者中操作難度較大，易造成環周切緣陽性[4-6]。隨著腔鏡技術不斷進步，經自然腔道內鏡手術應用價值逐漸得到臨床廣泛關注，經肛全直腸系膜切除術(TATME)不僅能解決骨盆狹窄、肥胖等增加手術難度的問題，且創傷更小，安全性較高[7-9]。但TATME仍屬侵襲性治療方式，可對機體免疫功能及腸道菌群狀態造成損傷，影響術后機體功能康復。基于此，本研究選取我院直腸癌患者102例，分組探討TATME應用價值，以期為臨床提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年4月我院直腸癌患者102例，隨機分為研究組與對照組，每組51例。2組性別比、年齡、體重指數(BMI)、腫瘤距肛緣距離、腫瘤直徑等臨床資料均衡可比(P>0.05)，且本研究經我院倫理委員會審批通過。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=51

1.2 選取標準

1.2.1 納入標準:①符合《中國結直腸癌診療規范(2017年版)》[10]中直腸癌診斷標準；②臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期；③無全身轉移或遠處轉移；④知曉本研究，簽署同意書；⑤腫瘤直徑≤4 cm。

1.2.2 排除標準:①合并其他良惡性腫瘤；②術前存在慢性腹瀉病史；③術前1周存在急性腹瀉病史；④術前1周發生感染征象(WBC>10×109/L、體溫>37.5℃)；⑤一般狀況較差，存在重度營養不良；⑥存在腎肝等臟器器質性病變；⑦研究期間失訪者。

1.3 方法

1.3.1 對照組:采取傳統腹腔鏡手術，氣管插管全身麻醉，取頭低足高截石位，經五孔法建立操作平臺，置入腹腔鏡，探查腫瘤大小、位置、解剖關系，腹主動脈前剖開后腹膜，逐次對乙狀結腸系膜及腸系膜下血管、直腸系膜實施游離，腫瘤下緣約2～5 cm切斷直腸，于腫瘤上緣約5～8 cm切斷乙狀結腸，參照腫瘤大小于下腹作小切口，經塑料膜對切口實施有效保護，經切口取出腫瘤；實施結腸與直腸端端吻合，清洗盆腔，常規擱置引流管。

1.3.2 研究組:采取TATME，氣管插管全身麻醉，取頭低足高截石位，充分擴肛，經拉鉤懸吊、拉開肛門，肛門窺鏡直視下于距腫瘤下緣1 cm、距閉合處下緣約1 cm 經可吸收線實施全層荷包縫合，封閉直腸；直腸右側后壁離斷部位置入單孔穿刺套管，構建人工氣腹，氣腹壓維持于12～14 mm Hg，經套管放入腔鏡；直腸后壁經超聲刀切開，顯露骶前及直腸系膜間無血管間隙，左右分離、離斷直腸側副韌帶，逐次分離直腸陰道隔、直腸膀胱隔，沿Denonvilliers筋膜潛面自下向上分離，進入腹腔，貼附直腸固有筋膜，沿直腸后方繼續游離向近端，至腸系膜下動脈，清理根部淋巴結與脂肪組織，腸系膜下動脈結扎處理，繼續游離乙狀結腸系膜(游離過程中注意保護輸尿管及下腹神經)，經肛門拖出已游離腸段，單孔穿刺器取出；距腫瘤約5 cm鉗夾離斷腸管，取出標本，于近端中置入圓形吻合器釘座，明確無腸管扭曲荷包縫合固定，擱置引流管，實施直腸、結腸端端吻合。

1.4 觀察指標 (1)統計2組圍術期狀況，手術時間、淋巴結清掃數目、肛門排氣時間、術中失血量、引流管拔除時間、首次下床活動時間、住院時間。(2)術后1個月統計2組肛門功能優良率，評估排便時間、排便次數、感覺功能、控制能力、便意，各項依據0～2分進行3級評分，分值范圍0～10分，≥9分為優，6分≤評分<9分為良，4分≤評分<6分為可，評分<4分為差，治療優良率=(優+良)/總例數×100%[11]。(3)統計2組手術前后腸道菌群，經無菌便盒采集患者新鮮糞便2～3 g，取0.5 g加入4.5 ml無菌0.9%氯化鈉溶液進行稀釋，取50 μl混合液接種于選擇性培養基上，培養需氧菌及厭氧菌，經VITEK-AMS全自動微生物鑒定系統實施細菌鑒定。(4)統計2組手術前后Th1/Th2，抽取血液樣本，經IMK2-Lymphocyte試劑盒分離外周血內淋巴細胞，采取貝克曼庫爾特公司MoFlo Astrios EQ超高速流式分選系統測定Th1、Th2，計算Th1/Th2比值。(5)統計2組并發癥。(6)隨訪12個月統計2組生存率。

2 結果

2.1 圍術期狀況 研究組手術時間、淋巴結清掃數目、肛門排氣時間與對照組間無顯著差異(P>0.05)，研究組術中失血量少于對照組，引流管拔除時間、首次下床活動時間、住院時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術期狀況比較

2.2 肛門功能優良率 研究組肛門功能優良率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組肛門功能優良率比較 n=51,例(%)

2.3 腸道菌群情況 術前2組乳桿菌、擬桿菌、雙歧桿菌、腸桿菌、腸球菌水平間無顯著差異(P>0.05)，術后第1天研究組乳桿菌、擬桿菌、雙歧桿菌水平高于對照組，腸桿菌、腸球菌水平低于對照組(P<0.05)，術后1周研究組乳桿菌、擬桿菌、雙歧桿菌、腸桿菌、腸球菌水平與對照組間無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 2組腸道菌群情況比較

2.4 Th1/Th2 術前2組Th1、Th2、Th1/Th2間無顯著差異(P>0.05)，術后第1 d研究組Th1、Th1/Th2水平高于對照組，Th2水平低于對照組(P<0.05)，術后1周研究組Th1、Th2、Th1/Th2與對照組間無顯著差異(P>0.05)。見表5。

表5 2組Th1/Th2比較

2.5 并發癥 研究組并發癥發生率(3.92%)低于對照組(15.69%)(P<0.05)。見表6。

表6 2組并發癥比較 n=51,例(%)

2.6 生存率 研究組失訪2例，對照組失訪3例，且研究組術后6個月、9個月生存率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，研究組術后12個月生存率高于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 2組生存率比較 例(%)

3 討論

外科手術為直腸癌重要治療措施，傳統腹腔鏡術式雖能實現低位保肛，但針對肥胖、骨盆狹小患者，術中相關操作難度較大，直腸系膜不完整切除率及環周切緣陽性率較高[12-14]。而TATME為近年來得到廣泛應用的手術類型，其自肛門入路實施直腸前切除，可于直視下準確離斷直腸腫瘤下緣，且自下至上對直腸系膜實施游離，可解決腹腔鏡下操作困難這一不足，不僅能保證環周切緣陰性，且能保證肛門功能[15-17]。相關研究指出，TATME手術可徹底顯露、保護盆神經叢，對術后肛門功能產生保護作用，故術后尿潴留、性功能障礙等發生率較低[18,19]。

本研究采取TATME治療直腸癌發現，研究組手術情況優于對照組，肛門功能優良率高于對照組，而并發癥發生率低于對照組，表明相較于傳統腹腔鏡手術，TATME可減少直腸癌手術創傷，術后肛門功能優良率較高，而并發癥較少，安全性具備保證。分析其原因主要在于：TATME僅改變手術入路，通過在盆筋膜臟層壁層間游離、完整切除直腸系膜，可減少手術創傷、取得良好效果；TATME術式自腫瘤遠端實施游離，可避免傳統腹腔鏡術式難以顯露遠端直腸系膜的不足，準確界定腫瘤下緣，提升切緣陰性率，保證手術根治性。同時，TATME手術中，經自然腔道將術中標本取出，避免傳統腹腔鏡術式經小切口取出時引起切口感染的風險，且能降低切口種植所致醫源性腫瘤擴散風險[20,21]。相關學者指出，TATME于直視下切斷腫瘤遠端腸管，可保留肛門中括約肌，且術中精準定位Toldt間隙、沿腹主動脈游離，可避免損傷下腹下神經叢及盆腔神經叢，利于術后肛門功能恢復，加之該術式無需作腹部切口、狹窄盆腔內操作難度較小，可進一步避免損傷盆叢神經影響術后功能恢復[22,23]。此外，相較于傳統腹腔鏡術式，TATME打破傳統自上至下的系膜處理方式，沿骶前自然曲度自下至上切除直腸全系膜，對Denonvilliers筋膜實施逆行分離，不僅能減少手術創傷，且能避開Denonvilliers遠端富血管，從而減少術中失血量，并為手術提供清晰術野，保證手術治療安全性及有效性[24,25]。

此外，TATME雖具有創傷小等優勢，但仍屬侵襲性治療方式，手術創傷、術中失血和麻醉等致使機體處于應激狀態，神經-內分泌所介導適應性反應致使內臟血管痙攣、血流動力學及腸道血流灌注等異常，此類因素可對腸道微生態平衡產生損壞作用，以致菌群移位、菌群失調、腸道功能紊亂、腸黏膜屏障受損[26]。正常狀態下，腸道菌群分布于消化道內，但腸道黏膜發生組織損傷后，黏膜上皮通透性增大，可造成細菌移位，最終引起腸道菌群失調[27]。同時，手術創傷所致應激反應還可影響機體免疫功能，而CD4+輔助性T細胞為參與機體免疫反應的重要細胞，包括兩種類型(Th1、Th2)，Th1/Th2間平衡狀態為維持機體免疫功能正常的關鍵。正常機體中，Th1細胞功能占據優勢，可大量分泌免疫相關細胞因子，發揮細胞免疫功能，若機體遭受創傷，則嚴重應激反應可打破Th1/Th2間平衡，致使Th2細胞功能亢進，大量合成免疫抑制性細胞因子，出現Th1/Th2漂移，而Th1/Th2漂移狀態下腫瘤細胞呈逃逸狀態，極易發生局部復發及遠處轉移[28]。而本研究結果表明，術后第1天研究組免疫功能指標及腸道菌群指標水平優于對照組，表明TATME治療直腸癌，在減少手術侵襲性操作對免疫功能及腸道菌群造成的影響方面更具顯著優勢，利于術后機體功能及早康復。本研究還對直腸癌患者術后生存狀況進行探究分析，結果表明，術后9個月、12個月研究組生存率均高于對照組，提示TATME還能降低疾病病死率，利于改善疾病預后效果，促使疾病良好轉歸。

綜上所述，采取TATME治療直腸癌創傷小，且對患者機體免疫及腸道菌群損害小、恢復快，肛門功能優良率較高，還可提升患者生存率，且并發癥發生率較低，具有安全性。