超聲引導下神經阻滯在腹部手術中的研究進展

李玉潔 曲寧

腹部手術的手術量之大，種類之多，使得麻醉醫生在術中及術后的麻醉管理中所面對的問題也很多。其中有效緩解疼痛對任何接受手術治療的病人來說都是至關重要的，疼痛管理的主要目標是盡量減少藥物劑量，以減少藥物的副作用，同時仍能提供足夠的鎮痛作用。治療疼痛的方法有很多種，包括各種藥物(如阿片類與非阿片類)、不同給藥途徑(如口服、靜脈、肌肉、椎管內及局麻藥)等[1]。目前聯合應用不同作用機制的藥物和(或)鎮痛的多模式鎮痛技術已廣泛應用于麻醉鎮痛，隨著超聲在麻醉中的發展應用，神經阻滯也已成為多模式鎮痛的關鍵環節[2,3]。除了提高恢復質量外，有效的鎮痛還可以減少應激反應，改善失眠、焦慮、恐懼、憂郁等不良情緒，可以為腹部手術患者提供術中及術后鎮痛，加速患者康復，在術前應用神經阻滯可以明顯減少了術中及術后阿片類藥物的用量，不但避免阿片類藥物的不良反應如術后惡心嘔吐、頭暈、瘙癢和呼吸抑制，還可以促進腸蠕動，提高患者麻醉滿意度，縮短住院天數，減少患者經濟負擔，消除或至少將疼痛降低到最低程度，加速愈合過程，推進 ERAS理念[4]。超聲引導下的神經阻滯可以直接準確顯示局麻藥液注射的最佳部位，有助于避免血管意外和神經損傷，此外，通過監測局部麻醉劑的擴散可以減少所需的局部藥液的容量，減少局麻藥中毒風險。因此，在超聲引導下，持續觀察局部麻醉劑的分布情況，可提高局部麻醉或周圍神經阻滯的有效性和安全性，直視操作還可以縮短神經阻滯的實施時間，從而促進局部麻醉中超聲引導的常規應用。超聲引導的神經阻滯因操作簡單、損傷小、阻滯效果好等優點被普遍接受，尤其是對老年及麻醉承受差的患者更加適用。由于腹部手術術后產生的疼痛是多因素的，其嚴重程度取決于手術創傷程度、麻醉技術和患者的生理、心理、情緒和社會文化特征而不同，麻醉醫生應該根據患者和手術情況來選擇合適的神經阻滯方式，下面就通過解剖和操作方式介紹幾種常用的神經阻滯以及其適用的手術。

1 腹橫肌平面阻滯

1.1 解剖描述 腹橫肌平面阻滯(transverse abdominal plane block，TAPB)是最早最廣泛應用于腹部的神經阻滯，腹壁共有四對肌肉組成，前壁是腹直肌和其后方緊鄰的腹橫肌筋膜，側壁從深到淺三層分別是：腹橫肌，腹內斜肌，腹外斜肌。腹橫肌位于腹前壁最內層，自上而下起自第7～12肋軟骨內面(與膈肌肌齒相互交錯)、胸腰筋膜前層、髂嵴前部、腹股溝韌帶外側1/3，為腹部闊肌中最深和最薄者。腹壁的神經支配來源于胸腰椎神經前支(T6～L1),其中T6～T11為胸腹神經，T12為肋下神經，L1為髂腹神經和髂腹股溝神經。胸腹神經是T6～T11脊髓神經的前支，分為外側皮支和前側皮支。外側皮支走形在靠近肋骨角的腹內斜肌和腹橫肌之間的神經血管平面上，穿過腹外斜肌和腹內斜肌后支配皮膚。前側皮支同樣出現在直肌鞘的外側緣，它穿過腹直肌后支配皮膚。它們支配臍到肋緣之間前外側腹壁的肌肉和皮膚。肋下神經是T12脊神經的前支，其走行與胸腹神經相似，終止和外側皮支相似，它支配臍和腹股溝韌帶之間的前下側腹壁的肌肉和皮膚。髂腹神經和髂腹股溝神經是L1脊神經前支的終支[5]。支配前腹壁的神經走行于側腹壁腹內斜肌與腹橫肌之間的神經筋膜層，于腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜層注射局麻藥，可以阻滯前腹壁神經，能產生良好的腹壁區域鎮痛,就是我們所說的TAPB。目前有更多的研究表明，該阻滯方法可為假定的內臟或混合性軀體和內臟來源的疼痛提供有效的鎮痛[6]。在尸體研究中已證明肋緣下注射后神經受累最大，平均5.5條神經(T7～T12)，T10和T11在所有入路的阻滯中都有參與。腋中線注射次之，平均有3.75條神經受累，T10～L1與T11和T12密切相關，部分髂下神經受累。腰三角注射平均累及3條神經(T10～L1)，包含全部T12為和部分T11[7,8]。TAPB目前已經被研究的非常成熟，不僅能為腹部手術患者提供術中及術后鎮痛，還可以治療慢性疼痛和癌痛[9]。

1.2 臨床操作

1.2.1 肋緣下入路TAPB:傳統的肋緣下TAPB就是將局麻藥物平行于肋緣注射到腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜層。改良后的肋緣下TAPB是采用一點進針多點注射的方法將局麻藥物注入人體。在我們的實踐中，所有操作在消毒鋪巾后進行，使用平面內進針，選用高頻線性探頭，使用20G靜脈注射套管針，推藥前先注射2 ml 0.9%氯化鈉溶液確認位置。患者取仰臥位，從劍突下開始掃描，首先識別高回聲的腹白線(圖1)，沿肋緣向兩邊掃描可以識別腹直肌，它通常比其他肌肉暗(回聲較低)，由一圈高亮的鞘膜包繞，沿著肋緣繼續向下掃描時，可以看到明顯的三層肌肉(圖2)。解剖位置確定后，持針沿肋緣方向向外側進針到達腹橫肌平面(由外向內低二層到第三層肌肉之間)，然后在注入局麻藥物，局部筋膜被藥液撐開后，針頭繼續向兩邊移動并注入藥液，是腹橫肌平面形成水分離平面，在一定超聲范圍內，針頭不用抽出皮膚，直到針頭所能達到的腹橫肌平面范圍被藥液充滿，再找下一個進針點[10]。最后從劍突下到髂嵴形成水分離面。可適用中上腹部的手術，包括腹腔鏡膽囊切除術手術、胃癌手術等[11-13]。

圖1 RA：腹直肌，兩側腹直肌之間的白色高回聲就是腹白線，超聲探頭如左上圖置于劍突下方

圖2 EO：腹外斜肌，IO：腹內斜肌，TA：腹橫肌，探頭如圖放置可明顯看到三層肌肉

1.2.2 腋中線入路腹TAPB:患者取仰臥位，為了方便操作可讓患者手舉過頭頂，將超聲探頭放置在髂嵴和肋緣之間的前外側腹壁上，能從超聲圖像上清晰的分辨出三層肌肉，固定探頭，針從垂直腋中線平面進針后先向前內側位置向前推進，到達腹橫肌平面后，再注入所需的局麻藥，同樣的方法在向后外側位置向前推進進針，此過程中針頭不會重新進入皮膚，最后使注射局麻藥形成水分離平面。與肋緣下入路TAPB相比就好像平臥位的TAPB被分為前側和后側兩個部分，不同的是，此次入路更靠近后方，阻滯的神經分布于中下腹部，所以多可適用于中下腹部的手術,包括剖宮產等婦產科手術[14]。

1.2.3 petit 三角入路TAPB:早在2001年Rafi[15]提出就是這種petit三角入路的腹橫肌平明阻滯，三角形的底部為腹內斜肌，前部為腹外斜肌后緣，后部由背闊肌的下緣組成。患者取平臥位，雙手舉過頭頂，可在患者腰部放置一個楔形墊子方便操作，將超聲探頭放在petit 三角區可明顯分辨三層肌肉組織，固定探頭后將局麻藥物注入腹橫肌平面內，最后使局麻藥液沉積在腰三角區，在此處走形的肋間下神經、髂腹神經和髂腹股溝神經會得到阻滯。這種最早入路方式仍在沿用。并且在下腹部橫切口手術后，行petit三角入路可能是一種更好的延長鎮痛的方法。經過薈萃分析證明，此種方式入路的TAPB作用時間明顯長于前兩種入路的TAPB。適用手術包括疝修補術、腹腔鏡結直腸癌根治術等[16,17]。

表1 TAPB不同入路方式的比較

2 腰方肌阻滯

2.1 解剖描述 腰方肌阻滯(Quadratus Lumborum Block，QLB)是2007年由Blanco[18]提出的一種可以為腹壁提供鎮痛和麻醉的腹干阻滯。腰方肌位于后腹壁脊柱兩側，其內側有腰大肌，其后方有豎脊肌，二者之間隔有胸腰筋膜，將局麻藥物注入這層筋膜內就是我們常說的QLB。腰方肌起于髂嵴內側，外側部肌纖維向上附著于12肋下緣的內側半，內側部的肌纖維向內上分別通過4個小肌腱連 于1～4腰椎的橫突。可見肋下神經從內側上端入肌，1～3腰神經前支發出分支從腰方肌內側入肌支配該肌。該肌血液供應由腰動脈、髂腰動脈和肋下動脈提供，血供多與支配該肌的神經一起入肌。盡管該方法與petit 三角入路TAPB有相似之處，但由于靶點更背側，且局部麻醉藥的潛在頭端擴散可到達椎旁間隙，因此其作用范圍被認為比TAPB更大，包括肋下神經、髂腹神經和髂腹股溝神經[19]。神經經過的胸腰椎筋膜(Thoracolumbar Fascia,TLF)是一個由融合的腱膜和筋膜層組成的復雜的管狀組織，分前中后三層，包裹著從胸椎延伸到腰椎的背部肌肉，所以注入腰方肌的局麻藥物可能進入椎旁間隙，從而達到對腹腔臟器的鎮痛作用。對該阻滯的第一個描述與TAPB相似，就是在Petit 三角的后方進針，然后在腰方肌的前外側邊緣注射局麻藥物，Blanco和McDonnel隨后根據不同的入路途徑將這種方法稱為“QLB-Ⅰ”，以區別于在腰方肌后注射的另一種“QLB-Ⅱ”方法。B?rglum等描述了另一種方法，即“QLB-Ⅲ”，其中針頭穿過后外側肌和腰方肌在后前部軌跡中前進，并在腰方肌的前部進行注射，并與腰大肌鄰接[20,21]。

2.2 臨床操作

2.2.1 QLB-Ⅰ:也稱前入路QLB，是指將局麻藥物注入腰方肌的前外側。患者取仰臥位，可在腰部放置楔形墊，將探頭橫向放置在髂嵴和肋后緣的肋緣之間。在此位置，最先確定腰椎棘突和橫突的位置，圖像表現為骨性間斷高亮的強回聲影和后方低回聲，神經根從橫突根部的位置發出，然后再確定位于椎旁的豎脊肌，再將探頭橫向移動以識別位于豎脊肌和背闊肌下方的腰方肌。然后，可將探頭稍向后移動，以觀察腰方肌的前外側邊緣和兩個腹壁肌肉的腱膜(圖3)。確定位置正確后再注入局麻藥物，能觀察到局部筋膜層被局麻藥液撐開[22]。

圖3 ES：豎脊肌，QL：腰方肌，TP：橫突，PM：腰大肌，探頭放置如左上小圖所示

2.2.2 QLB-Ⅱ:此入路方式是將局麻藥注入腰方肌的后側，患者取側臥位或坐位。以橫突尖端的高回聲影作為主要的注射替代終點標記，在皮膚上觸診和標記髂骨頭緣和腰椎棘突。超聲探頭置于橫向椎體正中方向，約3厘米側向橫突。首先將探頭向頭側或尾側移位，以識別橫突和毗鄰的腰方肌。然后將針從超聲探頭的內側端插入平面內，并在平面內橫向推進，進入腰方肌和腰大肌之間的腹水間平面，然后注射局麻藥液[22]。

2.2.3 QLB-Ⅲ:是指將局麻藥注入之腰方肌和腰大肌之間的筋膜層，也就是前TLF。患者取側臥位或坐位，將超聲探頭橫向放置在后腰部的橫突位置。如上所述識別出腰方后，在平面內和探頭內側刺入20G靜脈注射套管針，并通過腰方肌從后向前推進。當針頭位于橫突上方時進行水分離，直到針頭穿過腰方肌。這將有助于識別肌肉平面并到達前TLF。腎臟離腰方肌很近，腰方肌與腎周脂肪組織和腎筋膜后層分離。局麻藥物注射在腰方肌和前TLF之間的肌筋膜平面，靠近腰大肌，在那里也可以感受到層穿透的觸覺。用穿刺針行水分離術可避免進入腹腔或腎周。見表2。

表2 QLB不同入路方式比較

3 腹直肌后鞘阻滯

3.1 解剖描述 腹直肌后鞘阻滯(quadratus lumborum block，RSB)多適用于腹部正中切口的手術。腹直肌位于腹前壁正中線兩側，被包埋于腹直肌鞘內，為上寬下窄的帶狀多腹肌，左右腹直肌內側以腹白線相隔，自上而下被3～4個橫行的腱劃(致密結締組織索)分隔，腱劃與腹直肌鞘前壁緊密愈合，起防止該肌收縮時移位的作用。腹直肌上端起自第5～7肋軟骨前面和胸骨劍突，下端止于恥骨上緣(恥骨結節與恥骨聯合之間)。支配腹直肌的神經為T6～LI脊神經的前支，這些神經在腹前外側壁行于腹內斜肌與腹橫肌之間，在進入腹直肌后鞘之前形成神經叢，然后經過腹直肌后鞘，常在腹直肌的中外1/3連接處入肌。將局麻藥注入腹直肌后鞘的神經走形部位可以得到很好的阻滯效果。

3.2 臨床操作 患者取仰臥位，將超聲探頭置于劍突下，由上向下進行掃描，首先識別出位于腹部正中位置的高回聲腹白線，緊挨著其兩側的腹直肌呈現低回聲的肌肉組織，占據從正中到鎖骨中線的位置，周圍有一圈強回聲的腹直肌鞘的筋膜向后延伸直到腹橫肌平面(圖4)，穿刺針需要穿過腹直肌到達腹直肌后鞘注射局麻藥物，前文提到神經走形在腹直肌的中外1/3處，所以我們建議將局麻藥物從腹直肌中間(1/2處)將局麻藥物注入。也可采用一點進針多點注射的方式，是藥液充滿腹直肌后鞘。根據手術切口的位置，選擇雙側麻醉區域，適用于全部正中切口的腹部手術，包括臍疝修補術、子宮切除術、胃癌根治術等[23-25]。

圖4 RA：腹直肌 高亮回聲的腹直肌鞘，其后鞘一直延伸到腹橫肌平面，探頭可如圖放置

4 豎脊肌阻滯

4.1 解剖描述 豎脊肌阻滯(erector spinae plane block，ESPB)是一種針對脊神經腹支、背支和叢支神經阻滯的新手段。因為豎脊肌貫穿于整個背部，所以可以根據手術切口的位置選擇不同的阻滯平面。豎脊肌下起骶骨背面，上達枕骨后方，充填于棘突與肋角之間的深溝內，肌束向上，由內向外逐漸分為并列的3個縱行肌柱。外側為髂肋肌(分為腰髂肋肌、背髂肋肌、項髂肋肌)；中部為最長肌(分為腰背最長肌、頸最長肌頭最長肌)：內側為棘肌(分為胸棘肌、頸棘肌、頭棘肌)。分別止于肋骨肋角下緣，頸椎和胸椎橫突、顳骨乳突及頸椎和胸椎棘突。其中以最長肌最強大，棘肌最為薄弱。豎脊肌受全部脊神經后支支配。很多時候豎脊肌的受傷往往會造成神經劇烈疼痛。有尸體研究，局麻藥注射后，麻醉藥液顯示在幾個皮膚階段水平上向頭部和尾部延伸，在胸椎神經腹側和背側分支的起始處，而沒有擴散到椎旁間隙[26]，這就說明ESPB僅可用于皮膚鎮痛，對腹腔內臟器的鎮痛效果較差，對于開腹手術不能單純用ESPB還需聯合其他鎮痛方式。之前的一些病例研究和臨床隨機對照研究報告稱， ESPB在不同的腹部手術、胸部手術、乳房手術和脊柱手術后提供鎮痛。ESPB導致內臟和軀體神經纖維的阻滯，這使得ESPB成為腹部手術的一項極好的手段。當ESP阻滯在較低的胸椎水平時，局麻藥溶液顯示向前延伸并進入胸椎旁間隙[27]。最早此方式首先報道用于胸神經病理性疼痛和急性術后疼痛，后來發現其術后鎮痛也有較好的效果[28]。

4.2 臨床操作 患者取坐位或側臥位，移動超聲探頭找到相應的腰椎棘突(腹部手術應很據切口位置選擇)，圖像上依然呈高亮的骨性強回聲，向外移動2.5～3 cm找到橫突處,可觀察到又外向內依次為皮膚、皮下組織、背闊肌、豎脊肌(圖5)，一手固定超聲探頭，一手拿穿刺針穿過豎脊肌，針頭觸及到橫突時，注入局麻藥物豎脊肌深部。在腹水間平面的豎脊肌之間注射局麻藥物可用于腹部手術的術后切口鎮痛。操作一般是雙側進行的[29]。 適用于膽囊切除術、胃癌根治術、肝葉切除術、胸腔鏡下肺葉切手術等[30]。

圖5 ES：豎脊肌 TA:橫突 探頭位置如左上角小圖所示，將局麻藥注入豎脊肌下方，橫突上方

自從超聲被引用到麻醉中來，其引導的神經阻滯技術就開始飛速的發展，本文介紹的這幾種腹部神經阻滯都可以很好的減少術中及術后阿片類要的用量，從而減輕了阿片類藥物的不良反應，靜息和動態疼痛評分，術后48小時內鎮靜發生率較低。增加患者術后滿意度，縮短下床時間和出院時間。這種方法可以在術前、術中和術后進行，我們更傾向于手術前使用，注重在手術結束時拔管前的阻滯表現，以提高術后鎮痛效果。根據手術切口類型的不同，可以單側或雙側進行。文章中介紹的用2 ml 0.9%氯化鈉溶液確認位置可能會造成局麻藥物濃度稀釋，但可以避免局麻藥物注入肌肉造成的血藥濃度升高，具體利弊還需更多的臨床實驗研究。我們發現由于手術切口的位置可能會涉及到水分離平面，造成藥液流失稀釋，是否會減輕阻滯效果仍需要更多的臨床實驗研究。超聲引導的神經阻滯需要熟練剖和技術才能成功，這篇文章的目的就是介紹解剖關系和臨床技術的細節。只有熟悉解剖，熟悉神經走形，將局麻藥物注入到神經走形的地方而不是單純的注入筋膜層才能達到更好的阻滯效果。超聲引導的神經阻滯阻操作簡單、損傷小、阻滯效果好等優點被普遍接受，尤其是其在超聲引導下的神經阻滯操作，增加了阻滯的成功率，術中術后的多模式鎮痛，明顯減少了阿片類藥物的用量，提高患者麻醉滿意度，縮短住院天數，推進 ERAS理念，超聲引導的神經阻滯將會成為每一位麻醉醫生的必備技能，還有更多新型的阻滯方式如闊筋膜平面阻滯、腰椎三角橫筋膜平面阻滯[31]等待著我們共同學習。