2016至2018年我院住院患者質子泵抑制劑應用分析

成華 張曉蘭 陳世財 李亞利

質子泵抑制劑(proton pump inhibiton,PPIs)通過特異性地作用于胃黏膜壁細胞，降低細胞中H+/K+-ATP 酶的活性，從而抑制胃酸分泌[1],是目前最有效的抑制胃酸的藥物，被廣泛用于消化道酸相關疾病的預防與治療[2]，隨著PPIs的廣泛使用，其潛在的用藥風險和不合理應用的現象日益突出。PPIs的過度使用可導致胃腸道系統、血液系統、皮膚系統、神經系統、泌尿系統、心血管系統一系列不良反應[3-6]，本研究對首都醫科大學附屬北京潞河醫院2016至2018年住院患者的PPIs 的應用情況進行回顧性分析，以期為PPIs的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 數據來源于首都醫科大學附屬北京潞河醫院計算機管理(HIS)系統，調取2016至2018年住院患者PPIs 的相關信息,包括藥品名稱、產地、規格、數量、單價、科室、銷售金額等。

1.2 方法 依據藥品說明書、《中華人民共和國藥典》(2015 年版)、《新編藥物學》(第17 版)[7]及相關的文獻資料，確定藥品的限定日劑量(defined daily dose，DDD)。計算用藥頻度 (defined daily dose system，DDDs)、限定日費用(defined daily cost，DDC)及排序比(B/A)，DDDs越大，表示臨床對該藥的選擇傾向越大；DDC 代表藥物的日均費用，反映該藥的經濟優劣性;排序比(B/A)值接近1,表示藥品同步性良好，B/A<1 表示該藥價格較高，B/A>1 表示該藥品價格較低。DDDs=該藥的年銷售總量/該藥的DDD；DDC=該藥年銷售總金額/該藥的DDDs；B/A=藥品銷售金額排序/DDDs 排序。

2 結果

2.1 PPIs 基本情況 我院住院患者使用的PPIs 種類共有5 種，包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑鈉(艾司奧美拉唑)。這5種類型PPIs給藥途徑包含口服與注射，口服制劑包括片、腸溶片和腸溶膠囊。見表1、2。

表1 2016至2018年我院住院患者PPI 的使用數量、銷售金額及增長率

表2 2016至2018年我院住院患者口服、注射PPIs的DDDs及構成比

2.2 PPIs 各品種的使用情況

2.2.1 2016年PPIs有12個品規，2017年14個品規，2018年13個品規，其中注射劑型5個品規，口服劑型10個品規。各種PPIs的使用數量、DDDs 排序如下表。見表3。

表3 2016至2018年我院住院患者PPI各品種的使用數量、DDDs及排序

2.2.2 3年各種PPIs的銷售金額、BBC及B/A如下表。見表4。

表4 2016至2018 年我院住院患者PPI 各品種的銷售金額及排序、DDC 和B/A

2.3 2016至2018年臨床科室PPIs 的用藥金額 2016至2018年消化科、普外科、ICU 的PPIs 的用藥金額一直按順序居于前3名。見表5。

表5 2016至2018 年臨床科室PPIs的用藥金額

3 討論

3.1 住院患者 PPIs 的整體使用情況 我院PPIs的品規數比較豐富，個別年限存在品規超標的現象，對此醫院積極采取措施，逐漸淘汰不合理使用的PPIs品規，至2019年，我院PPIs的品規數減至11個。2016至2018年銷售金額呈逐年下降趨勢，一方面與2017 年醫藥改革施行的藥品零差價有關[8]，另一方面可能與醫院對PPIs采取相關措施有關。

3.2 不同給藥途徑PPIs 的使用情況 口服PPIs的銷售金額僅占5%～6%，連續3年所占比例比較平穩，DDDs的構成比在86%～90%，根據藥品說明書和相關指南推薦[9,10],對于嚴重的、不能口服的可以考慮靜脈給藥。而2016至2018 年我院住院患者注射用PPIs的使用數量及銷售金額均高于口服PPI，靜脈給藥率較高，有一部分用藥不符合上述原則。

3.3 不同 PPIs 的DDDs DDDs排序連續排名前3位的是注射用奧美拉唑鈉(國產)、注射用奧美拉唑鈉(進口)、注射用泮托拉唑鈉 (進口),奧美拉唑作為首個上市使用的PPIs，價格便宜，屬于國家基本藥物，其DDDs和銷售金額較高，符合成本-經濟效益評估，納入了基本醫療保障藥品報銷目錄[11]，泮托拉唑是第3 個上市的PPIs 藥物，是FDA批準的第1個注射用PPI[12]，其DDDs連續排在第3位。

3.3 不同 PPIs 的DDC和B/A DDC>100的有注射用泮托拉唑鈉 (進口)、注射用艾司奧美拉唑鈉、雷貝拉唑鈉腸溶片(進口)、蘭索拉唑腸溶膠囊 (國產)，說明這種藥物日均費用較高，給患者帶來的經濟負擔比較重。B/A<1的有注射用泮托拉唑鈉 (進口)、注射用艾司奧美拉唑鈉、雷貝拉唑鈉腸溶片(進口)、蘭索拉唑腸溶膠囊 (國產)，說明這4種規格的藥品價格較高。尤其是注射用泮托拉唑鈉用量相對較大，可能存在一定程度的過度用藥和不合理用藥。其他品規PPIs的B/A均≥1，藥品價格相對合理。

3.4 不同科室的PPIs 的用藥金額 PPIs 的用藥金額排在前3位的科室是消化科、普外科和ICU，骨科、急診、神經外科的PPIs 的用藥金額較大，表明PPIs的使用已逐漸從消化內科用藥擴展到外科圍手術期高危人群SU 的預防用藥[11]，并且各科室PPIs 注射劑型的銷售金額顯著高于口服劑型，可能存在著一部分過渡使用PPIs的現象。

3.5 用藥合理性和相關措施 根據中國2018年《注射用質子泵抑制劑合理利用評價標準》[10]中規定，符合下列條件可以預防使用PPI作為應激性黏膜病變：嚴重危險因素(符合1項可預防用藥)：(1)呼吸衰竭，機械通氣超過48 h;(2)凝血機制障礙( 國際標準化比值>1.5,血小板< 50×109/L或部分凝血酶原時間>正常值2倍);(3)嚴重顱腦、頸脊髓損傷(Glassgow昏迷指數≤10)；(4)嚴重燒傷(燒傷面積>30%)；(5)嚴重創傷、多發傷( 創傷程度評分>16)；(6)急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；(7)多器官功能不全或衰竭；(8)休克或持續低血壓；(9)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS);(10)全身感染、膿毒癥、敗血癥。心腦血管意外(Glassgow昏迷指數≤10);顱內感染(Glassgow昏迷指數≤10)；嚴重心理應激，如精神創傷、過度緊張等。擇期外科手術危險因素(符合1項可預防用藥)：(1)重大手術(手術時間>3 h)；(2)各種困難、復雜的手術(肝臟手術、移植手術)。潛在危險因素(符合2項者可預防用藥) ：(1)ICU住院時間>1周；(2)糞便隱血持續時間>3 d;(3)大劑量使用糖皮質激素(劑量>氫化可的松250 mg/d)；(4)合并使用非甾體類抗炎藥；(5)長期大劑量使用免疫抑制劑；(6)長期禁食或行胃腸外營養；(7)男性；(8)年齡>65歲；(9)有消化道出血病史(1年內)；(10)有消化道潰瘍史(1年內)；使用抗凝劑。

我院預防使用PPI 存在以下問題：(1)無指證用藥，蛛網膜下腔出血、冠脈造影檢查、盲腸炎、髖關節置換術后感染等都使用注射用PPI，屬無指征用藥；(2)用藥劑量和療程不適宜，給藥劑量不適宜。療程過短，療程過長。(3)重復給藥。(4)遴選藥品不適宜。(5)有個別科室存在頻繁更換PPI制劑品種廠家問題。

我院PPIs 的品種豐富，臨床應用廣泛，不合理用藥的問題也較為突出，醫院針對不合理應用PPIs的現象，采取了一系列相關措施。針對PPIs 的品種較多的現象，醫院藥事管理委員會對各種PPIs進行篩選評估，去除價格高、療效不佳的品種，已由以前最高15個品規降至11個品規；由我院藥學部門聯合醫療部制定醫院制訂質子泵抑制劑臨床使用管理規定、質子泵抑制劑專項治理活動方案；藥師應定期進行PPIs 的專項點評，發現問題及時與醫生溝通協調，同時開展用藥宣教，為醫生患者提供全面的用藥信息。同時由醫療部組織，臨床藥師結合各科室的具體情況對全院醫務人員進行PPIs 專項培訓，對培訓考試不合格的，由醫療組組織專人談話，同時對PPIs使用不合格的處方和醫囑進行經濟處罰并與醫師晉職評優直接掛鉤。通過各司其職、相互協作，以期改善和提高臨床合理用藥水平，避免PPIs 過度使用，確保患者用藥安全、經濟、有效[11]。