HFEMA在COPD患者長期家庭無創通氣中的應用

喬秋閣 游道鋒 閆麗 趙新 李亞偉 趙學剛

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的、可以預防和治療的異質性疾病，以持續呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由于暴露于有毒顆粒或氣體引起的氣道和/或肺泡異常所導致，并受到宿主因素如肺發育異常的影響，合并癥可增加慢阻肺的致殘率和死亡率[1]，由于COPD 患者肺功能受損為不可逆性改變，即使是穩定期患者，也存在不同程度呼吸困難，長期家庭無創通氣(non-invasive ven-tilation，NIV)正是對COPD 穩定期患者簡單易行、效果肯定、效價比高的治療方法，已在COPD肺康復患者中得到推廣和應用[2，3]。對于長期家庭應用NIV的COPD患者，醫院外的服務與管理是重要的問題[4]，其院外的延續護理也顯得尤為重要。醫療失效模式與效應分析(HFMEA)模式通過預測風險、量化和評估患者的安全相關，從而有效的避免或杜絕醫療風險事件的發生[5]。本研究就HFMEA干預模式對使用NIV的COPD居家患者心理狀態、病情控制和治療依從性等方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年12月至2020年5月長期家庭NIV COPD患者63例為研究對象。按照隨機數字表法分為觀察組32例和對照組31例，觀察組中男25例，女7例；年齡 60～79 歲，平均年齡(70.1±8.9)歲；受教育水平:小學14例，初中、中專、高中6例，大專6例，本科及以上6例；對照組中男22例，女9例；年齡 61～78 歲，平均年齡(69.5±10.1)歲；受教育水平:小學11例，初中、中專、高中8例，大專7例，本科及以上5例。2組患者年齡、性別比、受教育程度等方面差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)穩定期患者(急性加重出院2～4周后)。(2)患者長期使用家庭無創通氣，或家庭無創通氣和低流量家庭氧療交替使用。(3)無長期家庭無創通氣的禁忌證。(4)意識清晰者。排除標準：(1)嚴重低氧血癥(PaO2<45 mm Hg)/嚴重酸中毒(pH值<7.2)者[6]。(2)患者未使用家庭無創通氣。(3)有明確有創通氣指征者。(4)氣道分泌物多/排痰困難、嚴重感染者。(5) 合并其他器官功能衰竭者。(6) 昏迷或意識不清者。(7)不合作者。

1.3 方法

1.3.1 評價指標：①肺功能情況[7]：檢查肺容積功能和肺通氣功能，比較指標為測量第1秒用力呼氣容積(FEV1)和FEV1占用力肺活量的比值(FEV1/FVC)。②生活質量評價采用慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)[8]評分及圣喬治呼吸問卷(SGRQ)[9]評分。CAT分值得分為0～10分的患者被評為COPD“輕微影響”，11～20分者為“中等影響”，21～30分者為“嚴重影響”，31～40分者為“非常嚴重影響”。SGRQ問卷主要用于評價慢性氣流受限疾病對生活質量的影響程度，問卷設計包括癥狀、活動能力以及疾病對日常生活的影響三大部分，共50個項目，對比干預前后的總體健康評分。③焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評價得分：2個量表各有20個項目，分別評定患者的抑郁和焦慮的主觀感受。SAS評分表以50分為界，分值越高，表示焦慮癥狀越明顯；SDS 評分以53分為界，分值越高表示抑郁癥狀越突出。

1.3.2 對照組：按照常規流程對長期NIV COPD患者進行延續護理，患者出院時測評肺功能、CAT及SAS和SDS評價得分，然后依照出院指導及家庭康復計劃進行跟蹤，定期電話隨訪，每名患者自離院時間計算，3個月后復查肺功能。

1.3.3 觀察組:采用基于HFMEA模式的護理，具體為:①成立居家隔離期間長期家庭NIV COPD患者HFMEA 護理小組。小組10名成員組成，包括1名主任醫師， 2名副主任醫師，1名副主任護師， 4名主管護師，2名護師。小組成員接受HFMEA 模式及應用認知行為療法的同質化培訓。②團體在流程圖中尋找并統計失效模式：患者出院初始評估長期家庭NIV COPD患者初始管理回顧調整回院復查。小組成員應用頭腦風暴法，分析并統計流程中可能發生的失效模式，進行編號和評分，反復討論確定各失效模式發生的頻度、嚴重度、偵測度，計算 RPN值，在醫療行業中，失效模式的RPN值>125，或者S>9，則認為該模式有必要采取措施進行改進[10]，選擇RPN值高于125分的項目，合并為5項失效模式：a.醫護人員對家庭的專業干預面授不足，家庭氧療、康復訓練不能有效指導和監督；b.患者心理顧慮增加、負性情緒增加，不能有效排解；c.患者使用無創呼吸機不良反應難以耐受，依從性差，在出現并發癥及氧療設備出現故障時專業人員無法上門服務；d.患者居家行為受限，調整治療、回院復查難以進行；e.家屬缺乏氧療知識，對氧療操作不規。針對失效模式分析產生的原因，并制訂出有針對性的改進措施。③在 HFMEA 原因分析的基礎上優化長期行家庭無創通氣的COPD患者的院外指導、隨診及協助的流程，設置合理的團隊隨訪模式，在流程的關鍵節點根據居家患者的需要給予適時的模式，保證患者安全。

1.3.3.1 隨訪方式的選擇：HFMEA活動小組首先評估患者及家屬使用的手機模式、家庭網絡的順暢度情況，建立“多對一”隨訪模型，由醫生、護士、呼吸機工程師、家屬組成的多方為主體患者服務，如果患者居家網絡順暢、應用智能手機熟練，則組成“多對一”的VIP微信群；其次，預測長期行NIV的COPD患者居家可能遇到的困擾、需要解決的問題，拍攝成視頻，內容包括家用無創呼吸機常見故障及自我排除方法、患者肺康復瑜伽操、扣背咳痰方法、患者居家營養指導、防控上呼吸道感染居家常識、心理疏導講座等，將視頻轉換成二維碼、刻成光盤；然后根據患者需求網絡發送給患者或快遞給患者，同步展開隨訪。

1.3.3.2 初始評估階段：記錄患者的肺功能情況、CAT評分，對患者的治療情況、用藥及家庭氧療的方案、心理狀態、軀體活動能力、居家興趣愛好等進行評估，同時也對患者的家庭成員的組成、家屬給予的支持程度、家屬對患者的照顧能力、家居環境的布置情況、家庭經濟情況、配備的氧療設備及無創呼吸機的規格型號等進行詳細的評估及記錄。

1.3.3.3 初始管理階段：針對患者需求醫生給予網絡咨詢、線上問診；專職隨訪護士每周1次進行視頻、微信[11]、電話指導和監督家庭氧療等措施的落實和堅持，建立聯系保證雙方高度信任感的同時，傾聽患者主訴、詢問患者的心理狀況、視情況給予聯系專業心理干預或給予建議等；當氧療設備及呼吸機需要調整或出現故障時，工程師予以視頻指導或快遞返修及時解決問題。

1.3.3.4 回顧及調整階段：每月1次進行CAT評分、心理狀態評估，并詳細記錄家庭氧療的持續情況、使用呼吸機的舒適度[12]、匹配度，對肺康復鍛煉[13]的堅持情況、家屬的認知及家庭成員的互動情況等，根據回顧效果，循環不斷的進行措施調整，每周專人隨訪。

1.3.3.5 回院復查階段：如果在疫情期間，醫院的入院接待、復查程序復雜，一旦患者有體溫升高要到發熱門診進行篩查，因此當COPD患者需要回院復查時，主管醫生需要先進行線上問診，提前溝通好復查的方式及時間，再回院復查肺功能、血氣、肺部CT等情況。

2 結果

2.1 2組患者肺功能情況比較 對比3月后2組患者肺功能情況，觀察組與對照組均有所好轉，但觀察組的好轉程度大于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 2組患者肺功能情況比較

2.2 2組患者生活質量評分比較 觀察組和對照組患者CAT評分及SGRQ評分在出院時均差異(P>0.05)，3月后觀察組CAT評分降低程度優于對照組、生活質量評分優于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者生活質量評分比較 分,

2.3 2組患者心理狀態評分比較 2組患者在出院時SAS評分和SDS評分比較均無差異(P>0.05)。觀察組患者在1個月后、2個月后、3個月后 SAS和SDS評分均低于對照組(P<0.01)。觀察組組內各時間點兩兩比較顯示，患者1個月后和3個月后SAS和SDS評分均低于出院時的評分(均P<0.01)，2個月后和3個月后 SAS和SDS評分與1個月后的評分存在統計學差異(均P<0.01)，3個月后 SAS和SDS評分均低于2個月后的評分。對照組組內各時間點兩兩比較顯示，1個月后SAS和SDS評分與出院時接近(均有P>0.05)，2個月后和3個月后SAS和SDS評分與出院時和1個月后的評分均有差異(均P<0.01)，3個月后 SAS和SDS評分均低于2個月后的評分(P<0.05)。見表4、5。

表4 2組患者SAS比較 分，

表5 2組患者SDS比較 分，

3 討論

COPD發病率和死亡率較高，有研究者預計到 2020年其發病率將增加到第三位[14]。而長期家庭NIV治療已在COPD肺康復患者中得到推廣和應用[15]，相應的對于長期家庭應用NIV的COPD患者的居家延續護理，作為醫院外的服務與管理的一部分已經成為重要的問題，已有的研究表明以家庭為中心的連續護理可提高COPD家用無創呼吸機的使用效果，降低呼吸機相關并發癥，改善患者肺功能[16]。目前針對COPD患者居家護理的干預方法有多種，多數針對COPD患者的延續護理均需要醫護人員與患者的多次面對面的監督和指導，當然也有學者嘗試使用微信與家庭訪視相結合的方法進行延續護理，在預防患者并發癥，延緩病程進展的同時，希望能夠減輕患者經濟負擔，并節約服務資源[17,18]，起到了良好的效果。

HFMEA是由美國國家患者安全中心和退伍軍人事務局在FMEA的基礎上共同研發的，主要用于量化和評估與患者安全相關的流程[19]。在本研究的過程中，項目管理團隊成員通過頭腦風暴法展開討論分析，查找在長期家庭無創通氣COPD隨訪居家患者流程管理中的失效環節，討論各失效模式嚴重度(Severity，S)、發生率(Occurence，O)及失效檢測度(Detectability，D)，采用 1～10 分等級賦值法，計算風險優先指數(risk priority number，RPN)[7]，RPn=S×O×D，科學篩選出需改善的失效模式，這些失效模式中均涉及了居家期間面對面溝通的限制性，醫務人員無法上門指導、呼吸機工程師無法上門調試維修、患者不易來醫院診治等，因此團隊在對流程進行優化的過程中，針對這些環節進行了重點干預，借助線上服務，從而保證長期家庭無創通氣的COPD居家患者的生命安全、緩解其負性情緒、氧療設備正常及正確使用，該種干預療法具有不受空間約束、操作性強和科學性的特點，可提高患者及的自我效能和對治療、護理的依從性。尤其在緩解心理壓力方面，HFMEA模式在延續護理流程的各階段明確了管理目標及各人員的責任分工，使各環節工作井井有條，從而增加了患者及家屬居家治療及康復的信心，促使患者積極改善負面情緒。本研究結果也證實了2個月后觀察組和對照組的焦慮程度均較出院時有所回升，但是2組患者1個月后和3個月后SAS和SDS評分均低于出院時的評分，干預后觀察組患者相對于對照組來說降低的幅度更大(均P<0.01)。

針對COPD患者居家期間長期家庭無創通氣中應用HFMEA干預模式，在延續護理中應用線上服務、視頻指導已經成為時代發展的必要服務，在應用HFMEA模式干預的過程中，不僅優化了延續護理的流程，也使患者切實受益。