責(zé)任制護(hù)理在頭頸部放射性皮炎護(hù)理中的應(yīng)用及對(duì)患者生存質(zhì)量的影響

陳春雨 陳佩娟 劉倩

在腫瘤的放射治療中放射性皮炎為常見且多發(fā)皮膚損傷性病癥，為臨床中慢性皮炎的一種，且好發(fā)于頭頸部腫瘤患者放療后，該病的臨床表現(xiàn)為皮膚局部性刺癢、疼痛難忍、紅腫，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致皮膚潰爛壞死[1]。以上臨床表現(xiàn)加劇腫瘤患者的痛苦，且影響頭頸部的美觀，因此在一定程度降低患者的放療依從性，降低腫瘤患者的生存質(zhì)量。在腫瘤放療后采用常規(guī)性護(hù)理并不能滿足患者的實(shí)際需求，因此在頭頸部腫瘤患者放療后并發(fā)放射性皮炎的護(hù)理中采用合理有效的護(hù)理模式極其必要的。相關(guān)臨床研究中報(bào)道責(zé)任制護(hù)理模式能增強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心，提升護(hù)理質(zhì)量及患者的滿意度[2]。因此本研究采用責(zé)任制護(hù)理模式，以此觀察腫瘤患者的生存質(zhì)量等，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2019年6月來我院放療的頭頸部腫瘤患者156例，依據(jù)護(hù)理方式不同將其分為研究組與對(duì)照組，每組78例。研究組患者中男42例,女36例;年齡28～72歲，平均(49.5±2.9)歲；病程3～10年，平均(5.2±0.6)年；病情：顱腦腫瘤10例，鼻咽癌19例，口腔癌16例，甲狀腺癌15例，喉癌18例；TNM分期：T2期31例，T3期29例，T4期18例；對(duì)照組患者中男45例,女33例;年齡27～74歲，平均(50.5±2.9)歲；病程3～11年，平均(5.4±0.9)年，病情：顱腦腫瘤15例，鼻咽癌21例，口腔癌18例，甲狀腺癌12例，喉癌12例；TNM分期：T2期33例，T3期25例、T4期20例。2組患者年齡、性別比、TNM分期及病情等臨床基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核后許可。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《臨床診療指南·皮膚病與性病》中關(guān)于放射性皮炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者均有不同程度放射性皮炎；(3)均有局部皮膚疼痛、水腫、充血、皮膚潰爛壞死及繼發(fā)性皮炎等；(4)均為首次行放療且非過敏體質(zhì)；(5)護(hù)理依從性均較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)化學(xué)性灼傷患者；(2)患有精神類疾病或認(rèn)知障礙；(3)合并其他部位惡性腫瘤的患者；(4)存在心肺、肝腎等功能性障礙。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組常規(guī)性皮膚護(hù)理方案。具體方案如下：確?；颊叻暖熑∑つw干燥、清潔，避免出現(xiàn)感染，并減少對(duì)皮膚的刺激；如若皮膚瘙癢禁止手指抓撓等，告知患者切勿用肥皂擦洗、剃毛及貼創(chuàng)可貼等，頸部皮膚不可穿戴硬布料衣物或圍巾等；禁止熱敷；不可行紅外理療等；Ⅲ級(jí)及以上皮炎需遵醫(yī)囑[3]。

1.3.2 研究組責(zé)任制護(hù)理方案。

1.3.2.1 成立責(zé)任制護(hù)理小組:由護(hù)士長(zhǎng)出任組長(zhǎng)，其余為組員，后依據(jù)放射性皮炎患者的皮損等級(jí)及放療情況制訂針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃。內(nèi)容包含：健康教育、心理疏導(dǎo)、皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理、疼痛護(hù)理、用藥指導(dǎo)等。

1.3.2.2 定期召開會(huì)議:就護(hù)理過程中可能遇到的問題進(jìn)行討論，并將其融合到護(hù)理方案中，分析問題緣由及影響因素等，針對(duì)眾多工作不到位的問題加強(qiáng)管理，并提出整改措施，后進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)護(hù)理工作作為績(jī)效考核的一項(xiàng)內(nèi)容，以此提升護(hù)士等的責(zé)任感。

1.3.2.3 具體措施：①健康教育：向患者講解頭頸部放療產(chǎn)生的并發(fā)癥，重點(diǎn)講解放射性皮炎的相關(guān)知識(shí)，以此加深患者對(duì)放療治療方式的理解，促使患者能持續(xù)治療。②心理疏導(dǎo)：評(píng)估患者的心理狀態(tài)，依據(jù)評(píng)估結(jié)果給予患者針對(duì)性心理疏導(dǎo)，促使患者即便患有重癥疾病也要保持積極樂觀的態(tài)度，良好的心態(tài)可提升機(jī)體免疫力，增加激素分泌量，提升放療效果。由皮炎治愈的患者現(xiàn)身說法，講解其康復(fù)體驗(yàn)等，以此提升患者的戰(zhàn)勝腫瘤的信息。③皮膚護(hù)理：放療期間注意穿著，皮膚盡量避免擦傷、日曬；洗澡或清潔時(shí)水溫適中，禁止使用刺激性的日用品。④飲食調(diào)整：采用高纖維、高維生素及高蛋白易于消化的食物，且放療期間多飲水，多食用新鮮蔬果。⑤疼痛護(hù)理：告知患者疼痛緩解措施，并清洗其皮膚創(chuàng)面，動(dòng)作輕柔，后將干硬焦痂去除，避免活動(dòng)頸部及刺激性因素引發(fā)疼痛，采用水膠體敷料緩解患者皮膚疼痛。⑥用藥指導(dǎo)：告知患者可采用高山茶油擦拭放療區(qū)皮膚，按摩至吸收，2次/d或3次/d，于放療前30 min溫水洗凈，如若患者皮膚為Ⅲ級(jí)及以上皮損，遵醫(yī)囑采用液體敷料，于放療后30 min內(nèi)及4 h涂抹，輕輕按摩1～2 min，面積大于放射野區(qū)域，4次/d，至放療結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 2組護(hù)理前后VAS評(píng)分：評(píng)估兩組患者護(hù)理前后的疼痛程度，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估，方法為患者于畫有0～10分橫線的評(píng)分卡上，依據(jù)自覺疼痛程度加以表示，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～10分為重度疼痛。

1.4.2 2組患者護(hù)理后的皮炎等級(jí)：采用臨床常見不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE)5.0版本分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)2組患者放射性皮炎等級(jí)。0級(jí)：無任何變化；Ⅰ級(jí)：存在干性脫皮或紅斑輕微；Ⅱ級(jí)：存在濕性斑塊狀脫皮，且紅斑為中度；Ⅲ級(jí)：表現(xiàn)為細(xì)微擦傷或創(chuàng)傷即會(huì)出血，且皮膚褶皺處為濕性脫皮；Ⅳ級(jí)：真皮層皮膚出現(xiàn)潰瘍或壞死，受累及部位皮膚會(huì)自發(fā)性出血[4]。

1.4.3 2組生存質(zhì)量：采用中文版簡(jiǎn)易生存質(zhì)量評(píng)定量表評(píng)估。量表包含健康狀態(tài)、精神狀態(tài)、活動(dòng)能力、社會(huì)功能，每項(xiàng)10分，總分40分，分值高代表生存質(zhì)量高。

1.4.4 2組并發(fā)癥情況：記錄2組患者護(hù)理后并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 2組護(hù)理前后VAS評(píng)分比較 護(hù)理后研究組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組護(hù)理前后VAS評(píng)分比較 n=78,分，

2.2 2組患者護(hù)理后的皮炎等級(jí)比較 放射性皮炎分級(jí)：研究組Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)高于對(duì)照組(P<0.05)，研究組Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者護(hù)理后的皮炎等級(jí)比較 n=78,例(%)

2.3 2組生存質(zhì)量比較 研究組護(hù)理后生存質(zhì)量高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組生存質(zhì)量比較 n=78,分，

2.4 2組并發(fā)癥情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率6.4%低于對(duì)照組17.9%(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥情況比較 n=78,例(%)

3 討論

在皮膚科中放射性皮炎為頭頸部腫瘤放療常見并發(fā)癥，其是因電離輻射而誘發(fā)的DNA產(chǎn)生可逆性或不可逆性皮膚損傷，嚴(yán)重者甚至?xí)蓴_細(xì)胞代謝功能導(dǎo)致細(xì)胞大面積壞死，或誘導(dǎo)DNA序列錯(cuò)構(gòu)發(fā)生突變[5]。除此之外還導(dǎo)致分子電離產(chǎn)生繼發(fā)性皮膚損傷，比如電離生成過氧化物等，以上原因誘使放射皮膚產(chǎn)生紅斑、潰瘍及壞死等臨床表現(xiàn)[6]。放射性皮炎在臨床放療中有90%以上的發(fā)生率，且大多數(shù)患者會(huì)產(chǎn)生放射區(qū)皮膚疼痛難忍，瘙癢，甚至部分患者會(huì)產(chǎn)生局部或全身性感染，進(jìn)而形成瘢痕組織，臨床癥狀嚴(yán)重者甚至?xí)袛喾暖?，因此放射性皮炎?huì)影響放療效果，降低腫瘤的治愈率及控制率，甚至?xí)s減患者的生存期限[7]。部分臨床專家認(rèn)為針對(duì)性護(hù)理能降低患者皮膚損傷等級(jí)，提升其放療的依從性[8]。

相關(guān)臨床研究中報(bào)道腫瘤患者的精神及心理狀態(tài)會(huì)患者放療效果，報(bào)道中指出如若癌癥患者長(zhǎng)期處于負(fù)性情緒狀態(tài)，會(huì)影響機(jī)體免疫力，而當(dāng)患者出現(xiàn)放射性皮炎時(shí)，心理準(zhǔn)備相對(duì)匱乏，再加之疼痛、皮損影響形象及治療的經(jīng)濟(jì)壓力等，導(dǎo)致其產(chǎn)生焦慮煩躁等，部分患者甚至不信任醫(yī)護(hù)人員，或者放療期間存在僥幸心理，認(rèn)為部分預(yù)防措施不必要，因此加重皮膚損傷[9,10]。因此本研究采用責(zé)任制護(hù)理模式，護(hù)理頭頸部放射性皮炎患者，以此觀察對(duì)患者生存質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示：護(hù)理后研究組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，提示研究組護(hù)理措施能明顯緩解患者皮膚疼痛，提升放療效果，改善患者的心理狀態(tài)；表2結(jié)果顯示：放射性皮炎分級(jí)：研究組Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)高于對(duì)照組(P<0.05)，研究組Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)低于對(duì)照組(P<0.05)，提示研究組護(hù)理方案能改善患者皮損情況，挽救患者的形象，提升化療的依從性。以上結(jié)果提示責(zé)任制護(hù)理能在放療后給予護(hù)理，延長(zhǎng)放射性皮炎的發(fā)病時(shí)間，因大多數(shù)腫瘤患者對(duì)放療的療效寄予厚望，又因患者的文化程度、社會(huì)地位、年齡、家庭及工作性質(zhì)等的差異，對(duì)于自身疾病的認(rèn)知存在差異，因此對(duì)放療的毒副作用及防范措施知之不全[11]。在臨床中放射性皮炎以預(yù)防為主，治療為輔，責(zé)任制護(hù)理中護(hù)士依據(jù)患者的實(shí)際情況行全面評(píng)估，為其制定針對(duì)性、全面性、規(guī)范化護(hù)理計(jì)劃，以此提升護(hù)理人員的自身的責(zé)任及患者的依從性，即便放療期間產(chǎn)生并發(fā)癥如放射性皮炎或其他不良反應(yīng)，患者的心理也不會(huì)產(chǎn)生抵觸、焦慮、恐慌等反應(yīng)，以此提升其積極主動(dòng)性，使其能配合護(hù)理及后續(xù)放療[12,13]。因此在責(zé)任制護(hù)理下，研究組患者的疼痛程度及皮損等級(jí)低于對(duì)照組。表3結(jié)果顯示：研究組護(hù)理后生存質(zhì)量高于對(duì)照組(P<0.05)，提示研究組采用責(zé)任制護(hù)理方案，從患者的心理、健康知識(shí)、疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理、飲食調(diào)整及用藥指導(dǎo)等護(hù)理步驟中改善患者心理，同時(shí)挽救患者形象，提升其放療的依從性，以此延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，提升生存質(zhì)量。表4結(jié)果顯示：研究組并發(fā)癥發(fā)生率6.4%低于對(duì)照組17.9%(P<0.05)。責(zé)任制護(hù)理模式用藥指導(dǎo)中采用高山茶油及法國(guó)生產(chǎn)的賽膚潤(rùn)，作為放射性皮炎的預(yù)防性藥物，山茶油中含有大量的角鯊烯、山茶甙及茶多酚等活性成分，研究表明山茶油中茶多酚等為主抗氧化劑的一種，具有明顯的抗氧化功效，其在放射皮膚的防護(hù)中具有顯著功效，促使皮損等級(jí)不易向Ⅲ級(jí)及以上發(fā)展；如若出現(xiàn)Ⅲ級(jí)及以上皮損，使用賽膚潤(rùn)可有效緩解，其有效成分為脂肪酸酯等，可加快皮損區(qū)及風(fēng)險(xiǎn)區(qū)的修復(fù)[14,15]。

綜上所述，在頭頸部腫瘤患者的放射性皮炎護(hù)理中采用責(zé)任制護(hù)理，效果甚佳，可提升患者的生存質(zhì)量，降低其皮炎的疼痛程度，避免并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床中推廣及深層次研究。