人文關懷在高強度聚焦超聲治療外陰上皮非瘤樣病變中的應用

管金令 李艷芳 楚肖云

外陰上皮內非瘤樣病變，又稱外陰營養不良性疾病、外陰白斑，是指女性外陰皮膚和黏膜組織發生變性及色素改變的一組慢性疾病，臨床以外陰奇癢、皮膚黏膜萎縮變薄或粗糙増厚、色素減退為主要表現[1,2]。其中外陰奇癢為主要癥狀，搔癢時間從發病到治療有2～3月，也有達20年之久，搔癢劇烈程度不分季節與晝夜。其中情緒改變，精神壓力大會使癥狀進一步加重。傳統方法治療效果欠佳，復發率較高[3]，嚴重影響患者的生活質量，甚至使許多患者出現焦慮情緒等身心癥狀。隨著高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound,HIFU)治療在臨床的應用，本病在治療上取得了較好的臨床效果[4,5]，但由于治療后外陰局部或出現類似燒傷等反應，如充血、水腫、甚至出現水泡、破潰繼發感染等一些并發癥，后期的護理工作決定了手術成功與否的關鍵。壓力過大情緒波動生活方式不正確都可誘發次病，所以此病屬于身心疾病，住院期間護士除了提供專業的護理之外，還要求護士有同理心，關注患者內心活動，主動溝通，主動提供健康教育咨詢，并且將患者出院后的延續護理工作等人文關懷融入到臨床護理工作中去，其目的是提高患者的就醫體驗，促進患者外陰上皮非瘤樣病變的康復。本文的的人文關懷護理模式就是給住院患者提供這種延續性的臨床服務護理模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018至2019年在采用CZF型海極星聚焦超聲治療儀治療外陰白斑患者105例患者。入選條件：(1)經我院門診外陰局部活檢病理確診本病診斷，除外外陰上皮內瘤變、甚至外陰癌等相似臨床表現的疾病；(2)無外生殖器急性和亞急性炎癥；(3)近期無異常子宮出血史；(4)無糖尿病史；(5)無泌尿系急性感染；(6)外陰皮膚抓痕、破潰者預先給予藥物治療，促進傷口愈合，保持外陰皮膚完整性。所有患者在治療前簽署知情同意書。患者被分為2組，2018年1～12月收治患者為一般護理組，2019年1～12月收治患者給予優質護理及人文關懷為主的個體化護理組。2組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2 瘙癢程度評價標準 采用直觀模擬尺(visual analogue scale，VAS)法，0表示無瘙癢，100表示劇烈瘙癢、無法入睡，同時結合患者主訴分級。輕度：VAS 0～30；偶有瘙癢，基本不影響睡眠和生活；中度：VAS 31～70，明顯瘙癢，輕度影響睡眠和生活；重度：VAS 71～100,極度瘙癢，影響睡眠和生活。

1.3 治療方法 患者取膀胱截石位,常規外陰備皮,用 2%碘伏原液消毒外陰后,用2%利多卡因+羅哌卡因+0.9%氯化鈉溶液進行局部麻醉,對病變區進行治療。選用“海極星”治療儀，治療參數:頻率 9.3 MHz,脈沖1 000 Hz，功率3檔。以連續直線方式掃描,治療范圍包括可見病損區及邊緣5 mm。治療時間15～30 min,治療局部皮溫升高 ,皮膚出現輕微紅腫及皮下硬結時即可停止掃描。治療醫師選擇均由兩名多年治療經驗操作熟練者隨機進行。

1.4 護理方法

1.4.1 一般護理組:常規的入院宣教，治療后外陰局部常規間斷冰敷8～12 h，出現水泡、破潰者對癥處理，應用抗生素避免感染。

1.4.2 人文關懷護理組:在專科疾病護理上，融入人文關懷的護理內涵。

1.4.2.1 同理心運用:入院后責任護士第一時間與患者進行溝通交流，消除患者陌生環境的緊張感，在保護患者隱私的基礎上了解患者對待此病的認識程度以及該病對其日常生活帶來的困擾，運用同理心認真傾聽患者主訴，關注患者心理上的焦慮和困惑。尤其對于病程較長，嘗試過各種不同的治療辦法且療效仍不滿意的患者，更應該心平氣和地傾聽其內心最真實的想法，適時講解本病治療方法的最新進展、高強度聚焦超聲治療本病的優勢及其相應的并發癥及其處理，以及治療過程中的其他患者的真實感受和體驗，減輕患者心理上的負擔，增加患者的依從性。參照焦慮、抑郁自評量表(SAS、SDS)，明顯焦慮、抑郁者積極邀請精神心理科會診，必要時同時口服抗焦慮、抑郁藥物治療。護士從入院開始就時刻將同理心應用于服務患者的整個過程中。

1.4.2.2 患者參與治療說出就醫體驗:患者參與選擇麻醉方式的討論，具體講解麻醉的方式。麻醉分丙泊酚靜脈麻醉誘導下配合局部麻醉，或者單純使用局部麻醉，告知患者兩種麻醉的特點，在無禁忌的情況下根據患者意愿選擇麻醉方式。治療過程中責任護士全程陪護，既是保護患者麻醉狀態下的安全，又方便患者清醒狀態下時刻與患者溝通，詢問患者的治療過程中的主觀感受，及時介紹治療進展情況，消除患者緊張焦慮的不良情緒。關注患者的內心體驗，感受患者的治療狀態還可以通過肢體的接觸(握住患者的手或幫患者擦汗)來安撫患者，給予患者身心兩方面的安全依賴。

1.4.2.3 治療結束后:指導患者局部冰塊冷敷時對最佳體位及冷敷時間的掌握，避免出現局部凍傷或冷敷效果不理想現象發生。對于可能出現水泡、局部瘀紫、水腫等一過性癥狀，予以講解安全有效的護理措施。每日會陰護理2次，每次都評估局部瘙癢緩解情況；冷敷期間指導患者穿著寬松衣褲，避免穿著化纖及彈力內褲；飲食清淡避免辛辣刺激飲食；培養良好的生活方式。對于焦慮患者要耐心傾聽主訴，答疑解惑;與社會支持系統中最重要的家屬做好溝通，給患者更多的關心和照顧。將人文關懷滲透到對患者的每一個護理細節中。

1.4.2.4 出院時:做好本疾病和康復健康教育；注意個人衛生，避免用肥皂等堿性洗液清洗外陰；注意性生活衛生，積極治療婦科炎癥；改變不良生活方式；緩解壓力，調整心態；加入本病微信群與病友共同交流；做好出院滿意度調查和就醫體驗調查。對于病變范圍廣泛者，首次治療效果較差者建議短期內二次治療。

1.4.2.5 患者出院后:主管患者的責任護士負責做好出院隨訪登記，對于患者出院后身心方面的問題給予幫助和提供心理疏導，并協助患者預約下次隨訪時間。

2 結果

2.1 HIFU治療外陰上皮內非瘤樣病變的有效率及并發癥 一般護理組放棄治療2例，自動出院。在有效率方面，人文關懷護理組有效率高達94.8%，一般護理組有效率84.0%，但差異無統計學意義(P=0.153)。在并發癥方面，人文關懷護理組明顯優于一般護理組，差異有統計學意義(P=0.006)。見表2。

表2 2組不同護理方式對患者有效率及并發癥的影響 例

2.2 HIFU治療外陰上皮內非瘤樣病變的患者滿意度及依從性 無論在患者滿意度、還是在患者依從性方面，人文優護護理組均明顯優于一般護理組，差異均有統計學意義(P<0.05)。其中一般護理組中，2名患者因治療前了解到HIFU治療不能根治本病，仍存在一定的復發及重復治療的可能，拒絕進一步治療，離院。見表3。

2.3 兩種不同的護理模式在HIFU治療外陰上皮內非瘤樣病變中發揮的作用 在人文關懷護理組，患者的主動隨訪率該高達98.3%，僅有1名患者沒有遵囑主動隨訪，而在一般護理組，患者主動隨訪率僅為66.7%，2組之間差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組不同護理方式對患者主動隨訪率的影響 例(%)

3 討論

外陰上皮內非瘤樣病變作為一種慢性婦科疾病，因其病變部分的特殊及其劇烈的瘙癢，嚴重影響著患者的生活質量，甚至產生一些心理上的影響，出現明顯的焦慮狀態及社交恐懼狀態，患此病者往往身心疲憊。另外由于本病影響外陰的美觀，病變使的外陰部皮膚彈性變差，甚至部分患者出現陰道外口攣縮，進而影響夫妻性生活的和諧甚至造成家庭的破裂。該病病程長，治療后復發率高，導致該病也成了一些利益驅使的醫療機構專治項目，有病亂投醫現象增加，使得部分患者缺少正規治療，導致病情加重，患者的痛苦、焦慮、緊張負面情緒加重。國內外均有研究表明本病嚴重影響患者生活質量[6,7]，患者焦慮、抑郁的自覺發生率較正常人群組高[8]。

HIFU是我國率先開展的一種新型無創性局部治療手段，在本病的治療上尤其在緩解瘙癢癥狀方面取得了較好的臨床效果[9-11]，另外還有學者研究結果HIFU聯合胎盤注射液治療[12]、康復新液[13]等對該病效果更佳。本法通過其熱效應、機械效應、化學效應和空化效應而使生物組織、細胞、分子產生一系列變化，治療后病變區域會出現過性充血、水腫、青紫等急性反應，如護理不當，會導致破潰，甚至發生局部感染等并發癥，以上均影響治療效果和患者的康復進度。另外此病為身心疾病，緊張焦慮的情緒，不良生活方式，及因病導致的自尊自信的缺失，都影響生活質量及社交能力。在外因上皮內非瘤樣病變的治療方面，尚無特定的方式[14]，因此治愈后是否復發，復發頻率，也給患者帶來長期困擾。在本病治療中人文關懷護理就是從患者入院開始，將患者的安全、自尊、舒適及就醫體驗放在首位，運用同理心關注患者內心活動，認真傾聽，主動溝通，陪伴手術等人性化服務，并借助社會支持系統共同促進康復減少復發。通過這些人性化的護理，對提升患者就醫體驗，提高患者滿意度，維護患者自尊，科普疾病知識方面有了很好的提升空間。

目前對于外陰上皮內非瘤樣病變的治療多側重于對疾病本身的治療，以人文關懷護理模式為宗旨護理形式的開展，對患者治療過程中的心理轉歸有深遠影響。我國學者馮同富等[15]對影響高強度聚焦超聲治療外陰上皮內非瘤樣病變臨床療效的因素進行分析，結果表明患者的焦慮抑郁狀態明顯影響患者的治療療效，從而間接的提高療效。本研究中融入了人文關懷的護理模式，可以讓患者更好的了解該病，大大改善患者對于該病的焦慮狀態，更好的配合治療，研究中從患者治療有效率、并發癥、患者滿意度、依從性、主動隨訪率5個方面對兩種護理模式進行評價，結果表明，融入人文關懷的優質護理明顯優于一般護理模式。這也是現代醫學模式-生物-心理-社會醫學模式在臨床護理中的完美體現。我們從而也更加相信了醫學是科學的，醫學是藝術的，醫學更是人文的。