NOSES在結腸直腸癌手術中的應用現狀與展望

莫利鋒 王志剛

摘要：腹腔鏡手術逐漸替代了開腹手術，是結腸直腸癌的常用術式。如今臨床為了優化腹腔鏡結直腸手術的效果，經自然腔道取標本手術（Natural Orifice SPecimen Extraction Surgery， NOSES）應運而生，具有避免腹壁切口、疼痛輕、恢復快等諸多優勢，在臨床中容易推廣。臨床上對NOSES的適應證、療效、安全性等方面開展了研究，為結腸直腸癌手術方式的發展提供了新的思路。

關鍵詞：結腸癌;直腸癌;經自然腔道取標本手術;現狀

近年來，隨著人們生活方式的改變，結腸直腸癌發生率呈現不斷增長的趨勢，且死亡率較高[1]。與開腹手術相比，腹腔鏡結直腸癌手術術中出血量及術后并發癥更少，術后恢復時間更短，優勢比較明顯。但腹腔鏡手術一般通過腹壁輔助切口取出標本，患者術后會出現疼痛感，且可能出現腹壁切口相關并發癥。而經自然孔道內鏡手術能夠經口、陰道等自然孔道取出標本，但由于技術難度大以及特殊器械的影響，臨床應用存在限制，但為經自然腔道取標本手術（NOSES）的形成提供了思路[2]。目前NOSES在國內的開展尚不均衡，臨床對于該術式的技術操作規范及手術適應證的把握等諸多問題存在爭議。本文通過總結結腸直腸癌患者NOSES的應用現狀及發展趨勢，旨在為今后該病手術方式提供發展思路與方向，達到提升臨床療效的目的。現綜述如下：

1 NOSES的概念、發展歷程

NOSES是指使用腹腔鏡器械、肛門內鏡或軟質內鏡等設備完成腹腔內手術操作，經自然腔道（陰道或直腸）取標本的腹壁無輔助切口手術[3]，具有微創的特點，對設備、技術的要求不如經自然孔道內鏡手術高，已在泌尿系統、婦科器官、胃腸道系統等疾病治療中應用。

1991年臨床就已開始對NOSES的探索和嘗試，并陸續有從盲腸至職場遠端通過自然腔道取出結腸良、惡性腫瘤標本的報道。Kalloo等于2004年正式提出NOSES概念，此后外科各專業根據專科特點及現在，發展了不同入路NOSES和取標本方式。2008年開始國內陸續出現經陰道或肛門取出標本的腹腔鏡結腸直腸切除術或根治術的報道，目前NOSES技術已得到胃腸外科的認可，并在全國多個省市、自治區推廣使用。同時中國NOSES聯盟等組織的成立、《結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識》等著作的發表促進了國內NOSES的發展及在臨床中的推廣應用。

2國內外現狀

2.1 國外現狀

全球各國家及地區開展NOSES相關研究情況不盡相同，如歐美等西方國家尚未廣泛應用NOSES，關于結腸直腸NOSES的研究較少;日本行NOSES的結腸癌患者僅有8例;韓國對行傳統腹腔鏡手術681例患者、行NOSES患者163例進行研究，顯示不同術式的生存率相差不大。筆者認為NOSES未在西方普及的原因可能在于西方人群肥胖率高，NOSES操作存在較大難度。

2.2 國內現狀

我國結腸直腸腫瘤NOSES開展較晚，尚缺乏有力的循證醫學證據支持NOSES的可行性、安全性，制約了NOSES的臨床開展和應用。近年來結腸直腸腫瘤NOSES發展迅速，而NOSES能在國內開展和推廣的原因可能為：（1）NOSES更符合微創、快速康復外科理念，腹部美容效果好。（2）腹腔鏡器械的更新有助于提升術中操作的精準性，便于完成復雜操作。（3）腹腔鏡技術日益成熟，外科醫生能夠熟練掌握并應用腹腔鏡手術技巧，為NOSES的普及應用創造了條件。（4）東亞人群的體型偏小，腹腔內脂肪及腸系膜厚度更少，降低了NOSES操作難度。（5）NOSES相關學術組織的成立、NOSES宣傳力度的擴大，有利于外科醫生更加全面、快速地掌握NOSES。

3 NOSES的適應證和禁忌證

嚴格掌握適應證是手術成功的前提條件，但國內外對NOSES的適應證存在較大爭議。國外學者認為體質量指數<30 kg/m2、ASA分級3級、標本直徑<6.5 cm的患者開展NOSES的成功可能性更大。而國內共識[4]則認為結腸直腸腫瘤的適應證包括腫瘤浸潤深度T2～T3，經直腸、經陰道NOSES的標本環周直徑分別為<5 cm、5～7 cm;相對禁忌證包括體質量指數≥30 kg/m2、局部晚期腫瘤、腸管系膜肥大、病灶較大等。同時經陰道NOSES的禁忌證還包括未婚未育、婦科急性感染或陰道畸形;經肛門直腸NOSES則不適用于存在肛周疾病、肛門狹窄的患者。臨床應充分評估患者的實際情況，在保證根治、安全的同時適當擴大結腸直腸癌NOSES的適應證。

4 NOSES的術式

4.1 根據標本取出途徑分類

根據標本取出途徑的不同，結腸直腸NOSES術分為經肛門取出標本、經陰道取出標本。肛門是結腸直腸標本取出實用、理想的自然腔道，適用于標本小、容易取出的患者。同時經肛門取出標本無性別限制[5]。陰道的延展性很好，在充分擴張后可增加容納體積，適用于標本較大、無法經肛門取出標本的女性患者。另外經陰道取出標本的切口一般在陰道后穹隆處，具有容易擴張、截石位下位于盆底最低處的特點，在腹腔鏡下容易暴露，識別度高，周圍無大的神經及血管通過，不會出現大出血，不會對患者以后的性生活產生影響。但是此方法不建議對未婚、未育或有再育計劃的女性開展。在臨床實際工作中，若結腸直腸癌患者同時滿足經肛門、經陰道取標本的條件時，應將經肛門途徑作為首選，避免額外損傷陰道。

4.2 根據標本取出方式分類

根據標本取出方式，NOSES術可分為以下3種：外翻切除式、拉出切除式、切除拖出式。外翻切除式能夠于腹腔外直視下進行腸管切除及端端吻合，可降低腹腔污染風險，適用于直腸腫瘤直徑<3 cm、腫瘤侵犯直腸周徑在1/3～1/2周以內，距離齒狀線<5 cm的低位直腸腫瘤，無腸腔狹窄，腸系膜不肥厚。拉出切除式具有外翻切除式的優點，但不適用于低位直腸腫瘤患者，一般用于中位直腸腫瘤患者中，具有較好的近期療效。切除拖出式適用于高位直腸腫瘤、結腸腫瘤（乙狀、左半、右半、全結腸）切除，但對操作者的腹腔鏡下消化道重建技術存在較高要求。臨床應結合結腸直腸癌患者的病情特點選擇合理的NOSES標本取出方式。

4.3 其他分類方法

臨床上還根據有無保護套及保護套放入途徑、直腸殘端的閉合方式、吻合器釘砧置入的方式和途徑等形成多種NOSES術式，進一步擴大了NOSES的適應人群。

5 NOSES的優勢和局限性

5.1 NOSES的優勢

（1）無腹部輔助切口，可避免切口感染、切口疝等切口相關并發癥發生。（2）可減輕患者術后疼痛，為術后早期活動創造條件，可縮短康復時間[6]。（3）NOSES能夠減少對腹壁肌肉與神經的損傷，最大程度保留腹壁功能。（4）NOSES的術后美容效果良好，能夠滿足患者對腹壁完整性、美觀度的需求，可提高患者的配合度。（5）NOSES技術有利于提高外科醫生對手術的操控性，可提升無菌、無瘤原則的執行率。（6）NOSES術野更加廣闊，能夠提升手術安全性[7]。

5.2 NOSES的局限性

（1）患者性別、體質量指數、腫瘤位置與大小等均會影響NOSES技術的開展，尤其是經陰道取出標本的局限性更大。（2）在標本取出過程中可能因暴力牽拉導致標本破碎、腫瘤播散，腸道準備不充分會增加腹腔感染風險[8]。（3）NOSES技術在術者操作技術、團隊配合、消化道重建技術掌握度等方面具有較高的要求。NOSES的高要求對于降低并發癥發生率十分關鍵。

6小結與展望

充分掌握結腸直腸癌NOSES技術的適應證與禁忌證，實現合理化與規范化治療能夠更好地符合微創外科理念。但目前臨床上缺乏NOSES技術的多中心大樣本研究、前瞻性隨機對照研究，需要進一步研究NOSES在結腸直腸癌中的近遠期效果。

參考文獻

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